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隨著對室顫機制研究的深入、新導管推陳出新、標測技術(shù)不斷的發(fā)展和更多操作經(jīng)驗的積累，導管消融治療室顫將有更加廣泛的應(yīng)用前景。

室顫是導致心源性猝死的嚴重心律失常，也是臨終前循環(huán)衰竭的心律改變。如果不立即行電復(fù)律，室顫一般難以逆轉(zhuǎn)。

因此，持續(xù)性室顫在臨床實踐中并不存在，除非有心室輔助裝置提供循環(huán)支持，患者才有可能耐受持續(xù)性室顫。

近期，EHJ刊登了一則導管消融終止持續(xù)性室顫發(fā)作的案例。更早些時候，2019年Circulation雜志發(fā)表了一項多中心的研究，探討了導管消融對心梗后室顫患者存活率的影響。讓我們一起來看看。

1 病例：導管消融有效終止室顫

這是一例60歲的男性患者，近期發(fā)生過下壁心肌梗死，目前在等待心臟移植。在他發(fā)作自發(fā)性持續(xù)性室顫145分鐘之后，對患者左室下壁和側(cè)壁的大片瘢痕進行24分鐘的導管射頻消融治療。

在導管消融過程中，室顫暫時轉(zhuǎn)變?yōu)楦薪M織性的形式，之后再次蛻化為室顫，在最后一次射頻消融后1分鐘，室顫終止。隨著右冠狀動脈暢通，下壁導聯(lián)上抬高的ST段逐漸恢復(fù)。

圖1. 導管消融心內(nèi)電圖

之后在竇性心律下繼續(xù)行導管消融，消除殘留的晚電位并使瘢痕區(qū)域組織均勻化。隨后行程序性心室刺激，沒有誘發(fā)任何心律失常?；颊叩氖翌潧]有再次發(fā)作，3周后他接受了心臟移植手術(shù)。

目前針對室顫的消融靶點，鎖定在竇性心律下特異性的室性早搏。但在室顫持續(xù)發(fā)作下能否行導管消融，之前還沒有過這方面的探討。

有些患者盡管采用最佳藥物治療加上體外膜肺氧合（ECMO）支持，但仍然反復(fù)發(fā)作難治性室顫，這時導管消融可以作為最后的選擇。病例報告作者認為，導管消融對室顫觸發(fā)或維持有治療作用。

多中心研究：導管消融治療心梗后室顫

心肌梗死后的室顫是一種危及生命的情況，需要多次除顫。導管消融是治療難治性室顫的一種有效策略。2019年Circulation雜志發(fā)表了一項研究，在大量人群中探討了導管消融對這類患者存活率的影響。

這項多中心的回顧性觀察研究納入接受導管消融治療的心梗后難治性室顫患者，要求患者既往無單形性室速。消融的靶點是觸發(fā)室顫的浦肯野相關(guān)的心室起搏點。

研究共納入110例患者，平均年齡65歲，其中男性92例，左室射血分數(shù)平均31%。

43例（39%）患者在心梗急性期（心梗后平均4.5天）發(fā)作室顫，48例（44%）患者在心梗亞急性期（>1周）、19例（17%）在心梗后遠期（>6個月）發(fā)作室顫。88例（80%）患者的病灶觸發(fā)點源于心肌疤痕邊緣。

在導管消融術(shù)后的住院期間，92位（84%）患者的室顫好轉(zhuǎn)，共計30例（27%）院內(nèi)死亡。室顫發(fā)作到導管消融的時長與院內(nèi)死亡相關(guān)，實施導管消融每延長1天，死亡風險增高11%（OR 1.11，95%CI 1.03~1.20，P=0.008）。

圖2. 源于瘢痕邊界區(qū)和瘢痕密集區(qū)的觸發(fā)灶

圖3. 導管消融明顯降低室顫/室速負荷

在出院后的隨訪過程中，僅1例患者再次發(fā)作室顫。中位隨訪2.2年時，29例（36%）患者死亡，長期死亡風險與左室射血分數(shù)<30%、心功能分級≥III級、房顫病史和慢性腎病相關(guān)。

該研究得出結(jié)論，對于心梗后出現(xiàn)局部觸發(fā)室顫的患者，導管消融觸發(fā)點可改善患者預(yù)后，還可降低室顫再發(fā)風險。

長期隨訪的死亡風險與患者心血管病的嚴重程度及患者人群的合并癥密切相關(guān)。

3 小結(jié)

室顫是導致心源性猝死的惡性心律失常?？剐穆墒СＫ幬镫m然對室顫有一定療效，但因自身安全性問題，臨床應(yīng)用受限。

目前指南推薦室顫患者植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），但ICD并不能預(yù)防室顫發(fā)作，工作壽命有限且治療費用相對昂貴，部分患者難以承受。近年來，隨著對室顫機制認識的深入和電生理標測技術(shù)的進步，導管消融預(yù)防、治療室顫發(fā)作也迎來了曙光。

盡管導管消融治療室顫已取得了一定的療效，但當前導管消融治療室顫仍缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學證據(jù)支持，隨訪時間較短，遠期療效并不十分肯定。

因此，現(xiàn)階段在室顫的治療中，導管消融并不能取代ICD植入。隨著對室顫機制研究的深入、新導管推陳出新、標測技術(shù)不斷的發(fā)展和更多操作經(jīng)驗的積累，導管消融治療室顫將有更加廣泛的應(yīng)用前景。

參考文獻：

[1] Philippe Maury, Anne Rollin, Quentin Voglimacci-Stephanopoli, and Clement Delmas. Termination of sustained ventricular fibrillation by catheter ablation. European Heart Journal 2020.

[2] Yuki Komatsu , Meleze Hocini, Akihiko Nogami, et al. Catheter Ablation of Refractory Ventricular Fibrillation Storm After Myocardial Infarction: A Multicenter Study. Circulation 2019;139:2315-2325.