來源：《脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)精要》

作者：

劉建偉 四川省自貢市第三人民醫(yī)院

張忠財 黑龍江省雙鴨山市人民醫(yī)院

鄒海波 中日友好醫(yī)院

開展腰椎顯微外科手術(shù)的醫(yī)生一定深知掌握解剖細節(jié)是何等的重要。腰椎顯微手術(shù)不是“探查式”手術(shù)。在做手術(shù)切口之前，術(shù)者不僅先要清楚椎管內(nèi)病變的性質(zhì)，還應(yīng)該知道病變在椎管內(nèi)的確切位置。

對于當今的脊柱顯微外科醫(yī)生來說，MRI和CT等高質(zhì)量的影像學(xué)資料就是他們的眼睛。通過這些工具并結(jié)合以下概念，術(shù)者術(shù)前就可以在腦海中構(gòu)建出脊柱病理改變的詳細特征和具體位置。

概念1：腰椎的骨性解剖

一個椎體及其下方的椎間盤構(gòu)成一個腰椎解剖單位（圖18.1）。正如腦需要顱骨進行保護，脊髓和馬尾同樣也需要有骨骼覆蓋。為了保護這些結(jié)構(gòu)，每個椎體的后部都有相應(yīng)的附件。首先，暫時將椎間隙放在一邊，沿雙側(cè)椎弓根下緣劃一條虛線（圖18.2）。脊柱后方共有6個解剖結(jié)構(gòu)，3個位于線上（均成對），3個位于線下（其中兩個成對）（圖18.3），這一分界線所處的位置正好是椎弓峽部。

圖18.1 A

圖18.1 A：一個椎體與其下方的椎間盤構(gòu)成一個腰椎解剖單位，圖示為一側(cè)的椎弓根和神經(jīng)根；B：脊柱功能單位，由一個椎間盤和相鄰的上下兩個椎體構(gòu)成，是生物力學(xué)研究常用的模型

圖18.2

圖18.2 雙側(cè)椎弓根下緣相連的假想線（虛線）將椎體平分為上下兩半

圖18.3

圖18.3 后方6個有名稱的結(jié)構(gòu)：SF，上關(guān)節(jié)突；IF，下關(guān)節(jié)突；L，椎板；SP，棘突；P，椎弓根；TP，橫突

概念2：神經(jīng)根解剖

腰椎管內(nèi)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)主要包括硬膜囊包裹的馬尾神經(jīng)和在每個解剖節(jié)段向兩側(cè)發(fā)出的神經(jīng)根。

穿出神經(jīng)根（exiting nerve root）是根據(jù)其穿出時上方的椎弓根來編號（圖18.4）（與此不同，頸椎的神經(jīng)根以其穿出時下方的椎弓根命名）。

圖18.4

圖18.4 椎弓根是理解神經(jīng)根解剖的關(guān)鍵。腰神經(jīng)根的編號與其穿出時上方的椎弓根一致。假使上圖為第四解剖節(jié)段，那么圖示的椎弓根便是L4椎弓根，而神經(jīng)根便是L4神經(jīng)根

腰神經(jīng)根緊鄰相應(yīng)的椎弓根下緣走行，當在椎管內(nèi)尋找某一神經(jīng)根時，確定其毗鄰的椎弓根的位置是一個很好的方法。

每個解剖節(jié)段不僅有成對的神經(jīng)根，其內(nèi)側(cè)同時還有一對下行神經(jīng)根（traversing nerve root）（圖18.5）。

圖18.5

圖18.5 在一個無編號的脊柱節(jié)段中圖示穿出神經(jīng)根和下行神經(jīng)根。如圖中開放的箭頭所示，下行神經(jīng)根向下走行，在下位解剖節(jié)段變成了穿出神經(jīng)根

概念3：病變的影像學(xué)定位

為了便于確定椎管內(nèi)病變的具體位置，我們建議對每一脊柱節(jié)段進行3層解剖分區(qū)（3個樓層）（圖18.6）。這一概念有助于脊柱外科醫(yī)生在腦海中勾勒出病變在椎間盤-椎體柱與神經(jīng)柱間的確切定位（圖18.7）。

圖18.6

圖18.6 解剖節(jié)段的3層分區(qū)法。第1層為椎間盤水平，第2層為椎間孔水平，第3層為椎弓根水平

圖18.7

圖18.7 應(yīng)用3層分區(qū)法確定病變在前方椎間盤/椎體柱與后方硬膜囊之間的位置。A：橫截面圖像，兩條黑線之間為前方椎間盤/椎體柱與后方硬膜囊的界面；B：矢狀位

以椎弓根下緣作為虛擬的分割線，每個解剖節(jié)段如同一幢樓房一樣可分為3層（這個概念非常清楚易懂）。接下來對各層進行判讀，這樣外科醫(yī)生可以很準確地定位病變在椎間盤/椎體柱與神經(jīng)柱間的具體位置。圖18.8-18.10所示為各層病變的舉例。

圖18.8

圖18.8 對各層病變判讀的圖解。A：圖示為第1層的椎間盤突出；B：T1加權(quán)軸位MRI顯示第一層的椎間盤突出（箭頭）

圖18.9 A

圖18.9 A：椎間盤突出最常見的移位方式為突破自身解剖節(jié)段的第1層，進入相鄰下位節(jié)段的第3層；B：T1加權(quán)矢狀位MRI顯示L5-S1大塊的椎間盤突出向下進入S1節(jié)段的第3層（箭頭）

圖18.10 A

圖18.10 A：圖示為第2層的椎間盤突出，以椎間孔內(nèi)的突出最為常見。箭頭所示為椎間盤突出的移位路徑；B：T1加權(quán)軸位MRI顯示L3右側(cè)椎間孔內(nèi)的椎間盤突出（箭頭）；C：罕見的第2層椎間盤突出，位于椎管內(nèi)。箭頭所示為椎間盤突出的移位路徑；D：T1加權(quán)軸位（上圖）和矢狀位（左下圖）以及梯度回波矢狀位（右下圖）MRI顯示第2層椎間盤突出

概念4：后方結(jié)構(gòu)與“3個樓層”的遮擋

現(xiàn)在讓我們重新探討一下后方的結(jié)構(gòu)（圖18.11）（同時再回頭看看圖18.3）。在后方的6個解剖結(jié)構(gòu)中，僅有2個只位于一個層面，即椎弓根及橫突，他們僅位于第三層。

上關(guān)節(jié)突不僅位于第三層，同時還有一部分遮擋上一節(jié)段的椎間隙（第一層）。類似地，下關(guān)節(jié)突跨越第一和第二層；椎板的頭側(cè)緣可遮擋同一解剖節(jié)段的第三層，同樣其尾側(cè)緣可遮擋該解剖節(jié)段的第一層（圖18.12）。

圖18.11

圖18.11 后方的解剖結(jié)構(gòu)就像加蓋在房子上的屋頂（左圖）?，F(xiàn)在不要將房子側(cè)臥，我們將其直立起來，這樣看起來，就同我們在手術(shù)臺上看到的后方解剖結(jié)構(gòu)一樣了

圖18.12

圖18.12 正位X線片顯示3層分區(qū)與后方解剖結(jié)構(gòu)的重疊關(guān)系。注意L5椎板下緣（與椎間隙無重疊）與L3椎板下緣（其椎板的下緣重疊到L4的第3層）與前方3層分區(qū)重疊關(guān)系的變化

通過本期介紹，相信大家對腰椎顯微外科手術(shù)入路相關(guān)的解剖有了進一步認識，小編提醒您結(jié)合脊柱標本和X線片來學(xué)習(xí)本文有助于對精準解剖細節(jié)的掌握。您還有哪些問題和疑問，歡迎在文末評論區(qū)提問交流哦。