善終不是好死,而是好好活到終點。 引子:長壽的另一面在10萬年歷史中,除了過去幾百年,人類大多數(shù)時候的壽命都不到30歲。以羅馬帝國為例,研究揭示,帝國臣民的平均壽命僅28歲。 現(xiàn)在,世界上多數(shù)地方人們的平均壽命已經(jīng)超過了80歲。人類成為自然界中,為數(shù)不多的兒女已經(jīng)成年卻仍然健在的高級物種。如今,三代同居,十分常見。哪怕四世同堂,似乎也不鮮見。全然不是孔子所說的那樣,人生七十古來稀。 現(xiàn)代科技深刻地影響了人類的生命進程。一方面,農(nóng)業(yè)科技讓食物日益豐沛,信息與工業(yè)科技則大幅度減輕了勞動強度。另一方面,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把衰老和垂死變成可干預(yù)的科目,融入醫(yī)療專業(yè)人士“永不言棄”的技術(shù)追求。 于是,長壽成為衡量現(xiàn)代文明發(fā)展水準(zhǔn)的重要尺度之一。 然而,生命卻依然還是一條單行線。一旦出生,無可避免的,它的最后一課必定是衰老與死亡。 在傳統(tǒng)社會,家有一老,如有一寶。一方面,老人的智慧與經(jīng)驗,使其成為文化與知識傳承的天然載體。另一方面,子女聚居也為撫養(yǎng)老人提供了天然的便利。 那個時候,老人大多得以按照自己的意愿生活。直至臨終,家人都在身邊陪伴。 隨著時代的演進,新的問題涌現(xiàn)了。首先,老齡化與少子化改變了人口結(jié)構(gòu),讓單位年輕人的老齡人口負(fù)擔(dān)變得前所未有之重。以中國為例,從絕對數(shù)量來看,現(xiàn)在已經(jīng)成為地球上第一個老年人超過1億的國家。 其次,信息與傳播技術(shù)的發(fā)達,老年人不再獨有對知識和智慧的掌握。隨著高齡稀缺價值的弱化,老人的傳統(tǒng)地位動搖了。 再次,便利的交通與開放的世界,為年輕人提供了前所未有的遷徙機會。在異鄉(xiāng)乃至異國,求學(xué)、工作、成家,變得司空見慣。而他們的父母,卻很可能選擇與子女分居兩地。結(jié)果就是,父母和子女,都把彼此的適度分離,視為一種應(yīng)得的自由。 老齡化、人口遷徙和互聯(lián)網(wǎng),已經(jīng)深刻地改變了年輕人和老年人之間的關(guān)系。 而歷史發(fā)展軌跡清晰地表明:一旦擁有告別傳統(tǒng)生活方式的足夠資源與機會,人們就會義無反顧地?fù)肀律睢?/p> 這一切,看起來都那么理所應(yīng)當(dāng),運轉(zhuǎn)完美。直到某一刻,父母的步履不再那么平穩(wěn),記憶開始衰退,甚至失能、失智…… 當(dāng)獨立自助的生活,變得不再能夠維持,我們該怎么辦? 在此之前,讓我們先來看看,什么是衰老。 衰老是一系列功能的缺失生命老化的故事就是身體器官陸續(xù)走向衰竭的故事。 伴隨年齡的增長,身體的外觀開始出現(xiàn)變化。由于色素細胞的枯竭,我們的頭發(fā)開始發(fā)白。到50歲的時候,一般人會有約一半的頭發(fā)變白。 我們的皮膚開始出現(xiàn)壽斑。原因是肌膚細胞內(nèi)部,清潔廢物的機制慢慢失效,殘渣聚集為膠黏的、棕黃的色素凝塊(脂褐質(zhì))。隨著脂褐質(zhì)在汗腺中累積,汗腺逐漸失靈,因此,老年人容易發(fā)生中風(fēng)和熱衰竭(中暑)。 眼睛中的晶狀體,雖然構(gòu)成它的晶體蛋白極其耐久,但是它的化學(xué)成分會發(fā)生改變。隨著時間的推移,彈性也會降低。40歲之后,老花眼(遠視)開始出現(xiàn)。這個過程還使得晶體逐漸發(fā)黃,即便沒有白內(nèi)障,一個60歲健康人的視網(wǎng)膜接收到的光線也只是一個20歲年輕人的1/3。 身體中最堅硬的部分,就是白色的牙釉質(zhì)。隨著年齡漸長,它們也會磨損,隱約顯露出下面柔軟的、黑色的層次(蛀牙)。 關(guān)節(jié)炎、震顫或輕微中風(fēng)都會使得刷牙和用牙線潔牙變得困難,而且,由于神經(jīng)的敏感性隨著年齡增長而下降,人們可能很晚才意識到牙齒孔洞和牙齦問題。 在美國,人們在60歲的時候,一般已失去了1/3的牙齒。85歲以后,大約有40%的人已經(jīng)一顆牙齒都沒有了。因而,通過檢測牙齒就可以大致測定出人的年齡,誤差不超過5歲。 同樣的事情,也發(fā)生在骨頭身上。隨著生命的老化,鈣好像從骨骼中滲漏出來,進入了組織。從50歲開始,骨頭以每年約1%的速度丟失骨密度。在X光的照射下,骨頭開始呈現(xiàn)半透明的狀態(tài)。 在骨頭和牙齒軟化的同時,身體的其他部分卻變硬了。血管、關(guān)節(jié)、心臟瓣膜甚至肺,由于吸取了大量的鈣沉積物,從而變得堅硬。在顯微鏡下,血管和軟組織中的鈣與骨頭中的鈣是一模一樣的。手術(shù)的時候,醫(yī)生的手指都能感覺到老年人主動脈和其他主血管已變硬并缺乏彈性。 為了使同樣數(shù)量的血液流經(jīng)變窄、變硬的血管,心臟只得產(chǎn)生更大的壓力。結(jié)果,一多半的人到了65歲時形成了高血壓。由于必須頂著壓力輸送血液,心臟壁增厚,對運行需要的反應(yīng)能力減弱。因此,從30歲開始,心臟的泵血峰值穩(wěn)步下降。 心臟壁在增厚,而別的部位的肌肉卻變薄了。40歲左右,肌肉的質(zhì)量和力量開始走下坡路。到80歲時,我們丟失了25%~50%的肌肉。 以手部為例,仔細觀察老年人的手掌以及拇指根部,會發(fā)現(xiàn)肌肉組織不是凸出的,而是平坦的。手有29個關(guān)節(jié),每一個關(guān)節(jié)都容易因骨性關(guān)節(jié)炎而受到破壞,病人會感覺關(guān)節(jié)周圍腫脹,手腕的活動范圍減少,抓握能力減弱,并容易疼痛。 手部還有48條有名稱的神經(jīng)分支。手指皮膚感覺器官的退化會導(dǎo)致觸覺失靈;運動神經(jīng)元的喪失會導(dǎo)致靈活性下降,書寫能力也會退化;加之手的速度和振動感會衰退,這都使得老年人使用標(biāo)準(zhǔn)手機越來越困難(所以,需要老人手機)。 雖然通過調(diào)整飲食和運動等方法可以延緩,但還是無法終止衰老。不可避免的,我們的功能性肺活量會降低,腸道運行速度會減緩,腺體會逐漸停止發(fā)揮作用,連大腦也會萎縮。 30歲的時候,大腦是一個1400克的器官,顱骨剛好容納得下;到70歲的時候,由于大腦灰質(zhì)的丟失,頭顱差不多空出了2.5厘米的空間。這就使得老年人在頭部受到撞擊后,會很容易發(fā)生顱內(nèi)出血——實際上,大腦在他們的顱內(nèi)晃動。 大腦最先萎縮的部分一般是額葉(掌管判斷和計劃)和海馬體(組織記憶的場所)。于是,記憶力和收集、衡量各種想法(即多任務(wù)處理)的能力在中年時期達到頂峰,然后就逐漸下降。 大腦的處理速度早在40歲之前就開始降低,因而數(shù)學(xué)家和物理學(xué)家通常在年輕時取得最大的成就。到了85歲,工作記憶力和判斷力受到嚴(yán)重?fù)p傷,40%的人都患有教科書所定義的老年失智(癡呆癥)。 就這樣,我們的身體在經(jīng)年累月的代謝廢物累積、氧自由基損傷、隨機的基因突變以及其他各種問題的影響下,逐漸地、不停息的老化。 死亡是無常與醫(yī)療的博弈16世紀(jì)晚期,法國思想家與作家蒙田曾經(jīng)寫道:
與我們的先祖不同,現(xiàn)代人的壽命,似乎遠遠超出自然的設(shè)定。這使得,當(dāng)我們研究衰老時,試圖理解的并不完全是自然的過程。 長壽意味著老年期的延長。 而衰老之所以呈現(xiàn)為一個長期的過程,與生命體的高度復(fù)雜性密切相關(guān)。簡單的設(shè)備一般不老化。它們可靠地運行,直到某個關(guān)鍵部件出了問題之后,整個設(shè)備瞬間報廢。而復(fù)雜系統(tǒng)在多重冗余與備份的支持下,盡管有數(shù)千個潛在易壞的部件存在,卻不會一下子就停擺,通常以代償的方式繼續(xù)運行。 這個過程,直至代償系統(tǒng)耗盡,才會走向崩潰。 現(xiàn)代醫(yī)療的介入,相當(dāng)于進一步完善了可供人體選用的備份系統(tǒng),從而有效推遲了死亡的到來。 現(xiàn)代醫(yī)療改變了生命的軌跡 在我們體內(nèi)的最后一個備用系統(tǒng)失靈之前,醫(yī)學(xué)護理可以決定這條道路是猛然下降,還是舒展平緩地下降,使得我們可以更長久地保持至關(guān)重要的生活能力。 臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的發(fā)展帶給人類難以置信的恩惠,生命衰亡的過程從斷崖式下跌轉(zhuǎn)變成一條長長的、緩緩的曲線。與此同時,也讓我們生命中需要幫助的時段大大延長。 盡管如此,經(jīng)年累月的醫(yī)療補丁,還是敵不過身體系統(tǒng)累積的摧毀力量。 最終,我們停止了運轉(zhuǎn)。 在老去的過程中,我們會經(jīng)歷什么老年生活的三個階段 隨著壽命的延長,老年生活在一生中的占比,越來越高。 這也就意味著,提前做好準(zhǔn)備,讓老年生活盡可能過得體面,變得越來越有意義。 在美國,健康專業(yè)人員有一個系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)來評估一個人的身體功能。
按照這個標(biāo)準(zhǔn),老年生活大致可以分為三個階段:
實際上,在獨立生活階段,甚至適度照顧階段,普通的家庭完全應(yīng)對的來。真正的考驗在于全面照顧階段。 階段轉(zhuǎn)換的蛛絲馬跡 俗話說,人老腳先老。作者的同事,首席老年醫(yī)學(xué)專家于爾根·布魯?shù)?,在每次出診的時候,都會花上大量時間檢查病人的腳。 曾有一位打著蝴蝶領(lǐng)結(jié)的老先生來看病,看上去衣冠楚楚,直到他的腳暴露了問題:由于他無法彎腰夠到腳,他的腳已經(jīng)幾個月沒洗過了,這代表著疏忽和真正的危險。 在美國,每年有35萬人因為跌倒導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨折。其中40%的人最終進了療養(yǎng)院,20%的人再也不能行走。導(dǎo)致跌倒的三大主要危險因素是平衡能力差、服用超過4種處方藥和肌肉乏力。沒有這些風(fēng)險因素的老年人一年有12%的機會跌倒,三個風(fēng)險因素都占齊的老年人幾乎100%會跌倒。 在書中,作者強調(diào):跌跤,是無法阻止的麻煩的前奏。 老年生活的可能去處 進入全面照顧階段,首先要考慮的選擇是:居家養(yǎng)老,還是去養(yǎng)老機構(gòu)。 這其中,時間、精力和金錢的權(quán)衡,真實地擺在每一個家庭面前。在書中,作者詳細地描述了88歲的桑德斯搬到女兒謝莉家中之后,三年的共同生活大家所面臨的種種困境,讓人動容。最終,謝莉淚眼婆娑地告訴桑德斯,她提供不了他需要的照顧——情感上和經(jīng)濟上她都提供不了。 除了完全依賴子女,在美國還有多種替代方式可供選擇:
美國養(yǎng)老機構(gòu)的多元化,也可能為中國正在到來的老齡化,提供了一些參考。 老人需要的不僅是安全 從理念來講,養(yǎng)老機構(gòu)存在的意義在于,幫助老人在醫(yī)學(xué)知識和身體局限允許的范圍內(nèi),過盡可能體面的生活。 然而,現(xiàn)實的復(fù)雜性是:絕大多數(shù)的養(yǎng)老機構(gòu),設(shè)立的出發(fā)點不是為了老人,而是他們的子女。這常常成為老人反對機構(gòu)養(yǎng)老的核心原因。 讓我們換位思考一下: 當(dāng)我們年老、體弱、不能照顧自己的時候,是什么使生活值得過下去? 換句話說,除了基本的生存和安全需求之外,我們還想要什么? 大概就是人老心不老所帶來的,在善意的保護和自立的尊嚴(yán)之間,找到適當(dāng)?shù)钠胶獍伞?/p> 在書中,作者給出了另外一個感人至深的例子:
托馬斯總結(jié)道:針對厭倦感,生物會體現(xiàn)出自發(fā)性;針對孤獨感,生物能提供陪伴;針對無助感,生物會提供照顧其他生命的機會。 這個故事讓我們看到,幫助老人更好的活著,是完全可能的。 所需要做的就是,用生命的活力,來滋養(yǎng)衰老的心靈。 大限來臨需要臨終關(guān)懷 無論怎樣努力的活著,最終死亡還是不期而至。這個時候,最艱難的選擇擺在了大家面前: 什么時候要努力醫(yī)治,什么時候該放棄治療? 在美國,25%的醫(yī)療保險費用花在5%生命處于最后一年的病人身上,其中的大部分用在了最后幾個月沒有任何明顯作用的治療上。 不僅如此,2008年,美國全國抗癌協(xié)會發(fā)表的研究表明,接受過度治療的末期患者,其生命最后一周的質(zhì)量比不接受這些干預(yù)措施的病人差很多。而且,在去世之后6周,他們的照料者患嚴(yán)重抑郁的可能性大了三倍。 對大多數(shù)人來說,因為不治之癥而在監(jiān)護室度過生命的最后日子,完全是一種錯誤。 除了單純地延長生命之外,重病患者還有其他的優(yōu)先考慮事項。主要關(guān)切包括避免痛苦、加強與家人和朋友的聯(lián)系、意識清醒、不成為他人的負(fù)擔(dān),以及實現(xiàn)其生命具有完整性的感覺。 生命分水嶺的存在,使得善終護理登場了。 標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療和善終護理的區(qū)別并不是治療和無所作為的區(qū)別,而是優(yōu)先順序的不同。
從某種意義上說,善終護理提供的舒緩治療和心理慰藉,成為幫助老人平緩走向死亡的新范式。 與之相對的是,傳統(tǒng)文化中拒絕接受生命周期的限定性,以及衰老與死亡的不可避免性,使得末期病人和老人更多的成為無效治療和精神照顧缺失的犧牲品。 如何為老去做好準(zhǔn)備生活中,可能很多人由于年紀(jì)尚小,又或者正值盛年,而不愿意花費精力思考這種可能性。結(jié)果,事到臨頭之時,大多數(shù)人都沒有為之做好準(zhǔn)備。 心理的轉(zhuǎn)變 記得有人曾經(jīng)總結(jié)過,幸福的晚年,需要四老:老窩、老本、老伴、老友。 在馬斯洛看來,人生的動力并不是恒定的,而是隨著時間而變化。 在人生的上半場,人們追求成長和自我實現(xiàn)的人生。成長要求向外開放。我們尋求新的經(jīng)驗、更廣泛的社會聯(lián)系,以及在世界留下足跡的方式。 在人生的下半場,人們的優(yōu)先需求顯著改變。大多數(shù)人削減了追求成就和社會關(guān)系的時間及努力,他們縮小了活動范圍。 年齡大了以后,人們交往的人減少,交往對象主要是家人和老朋友。他們把注意力放在存在上,而不是放在做事上;關(guān)注當(dāng)下,而不是未來。 理解這個變化是理解老年的基礎(chǔ)。 與此同時,老人比年輕時更少焦慮、壓抑和憤怒,快樂程度提高。在情緒方面,生活體驗變得更令人滿意、更加穩(wěn)定了,即便年老縮小了他們的生活范圍。 年級的增長,讓我們從在意實現(xiàn)、擁有和得到轉(zhuǎn)而懂得欣賞日常生活的愉快和親密關(guān)系。 在時間的歷程中,年紀(jì)讓我們實現(xiàn)了平靜和智慧的增長。 坦然的面對 書中提到了一個有趣的案例:
實際上,老年病學(xué)醫(yī)療組只是會簡化藥物,保證關(guān)節(jié)炎得到控制,確保腳指甲得到修剪,三餐都能吃好。他們會注意令人煩惱的孤獨跡象,讓社工檢查病人的家是否安全。但是,他們并不做任何復(fù)雜的檢查和治療。 我覺得這其中,可能起作用的是:承認(rèn)“年紀(jì)大了”,會減少內(nèi)心與衰老的對抗。對生命順從,才能活得更加自然。 艱難抉擇,共同面對 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步帶來兩場革命:我們在經(jīng)歷生命軌跡轉(zhuǎn)換的同時,也正在經(jīng)歷如何認(rèn)識這一過程的文化轉(zhuǎn)換。 現(xiàn)代的醫(yī)患關(guān)系,有三種類型:
當(dāng)病人及家屬面對陌生的重大疾病時,他們尋求的首先是信息背后的意義,而不是信息本身。 作者通過自己父親的治療之路,詳細說明了如何與醫(yī)生一起共同決策。
通過詢問(你想知道什么)、告訴(你答案)、詢問(你對回答的理解)的方式,作者的父親在醫(yī)生的幫助下做出了自己的判斷和選擇。 我覺得在這個過程中,理性地分析固然重要,核心還是在于病人能否對個人生命的有限性,有著充分的理解和接納。 另一點,需要注意的是:在生命的末期,病人常常心灰意冷,甚至在死亡的陰影下,惶惶而不可終日。實際上,很多腫瘤患者,是被自己嚇?biāo)赖摹?/p> 這個時候,家人的愛心與溫暖,幫助病人重建信心,成為生存期長短的關(guān)鍵。 正所謂:放下,而不放棄。信心建立之后,下一步關(guān)注的重點,就是活好當(dāng)下的每一天。 這樣,就完全有可能,大家共同創(chuàng)造出生命的奇跡。 后記:最好的禮物這本書的主題,我曾在幾年之前,完整地經(jīng)歷過。 2014年,在工作滿七年之后,我迎來了新一輪的事業(yè)上升期。 這一年中,女兒出生了,全家人沉浸在迎接新生命到來的喜悅之中。 我的母親,感到她大展拳腳的時候到了。作為前期工作的一部分,她打算做個體檢,看看身子骨算不算硬朗,好為接下來的忙碌做準(zhǔn)備。 不曾想,這次體檢竟然為母親的生命,拉響了警報。 復(fù)查之后,該領(lǐng)域我國最有經(jīng)驗的醫(yī)生之一,做出了判斷:
一瞬間,事業(yè)與家庭,仿佛來到了十字路口。這其中的價值判斷與艱難取舍,時時淬煉著全家人的內(nèi)心。 母親是位居士,離開中山醫(yī)院,我們陪她來到不遠處的玉佛寺。 雖然聲名遠播,這卻是我第一次踏入寺門。瞻仰過玉佛,我們來到后院?;乩壬希瑴\浮雕的石刻,記述著佛陀的故事。 時值正午,陽光透過羅漢松的枝葉,灑落在斑駁的地面上。環(huán)顧四周,一面供奉著代表智慧的文殊菩薩,另一面供奉著代表勇氣的地藏菩薩。剎那間,一個念頭浮了上來:
仿佛受到了鼓舞。那時,便暗下決心: 不論長短,無論順利還是艱難,都將陪伴母親走完這最后一程,還生命以圓滿。 …… 2018年清明,母親安詳?shù)刈吡耍胰讼ば呐惆榱巳暧制咴?。直到去世前一個多月,母親的生活質(zhì)量都很不錯。在外人面前,完全看不出生命即將終結(jié)的跡象。 這期間,母親堅持早鍛煉,日常還能幫我照顧女兒。2017年夏天,我們還一起去了五臺山,了卻了母親的一樁心愿。后來,一位親眼見過的老中醫(yī)說道:
轉(zhuǎn)眼,與母親一別已是三年,思念的淚水仍在眼眶中打轉(zhuǎn)。 *** 2014年底,一位朋友在看望母親的時候,曾對我們說:困難即禮物。 初聽之下,未盡其義。 當(dāng)一路走來,才漸漸領(lǐng)會。時至今日,愈發(fā)顯得清晰:
這份禮物的珍貴之處在于,母親以親身的示范,補足了我們所欠缺的生命教育: 生命的圓滿,不僅是出生的愉悅,還有死亡的坦然。 謹(jǐn)以此文,憶念家母。 并借此機會感謝,所有在母親病重與臨終期間,給與我們大力支持與各種幫助的親人、朋友和各界愛心人士。 是您們,共同還生命以莊嚴(yán),謝謝大家!感恩! |
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來自: 王兆善 > 《臨終關(guān)懷》