五痹湯確實治風寒濕痹的良方，生白術(shù)可以大量用，治療類風關的晨僵是有效的，配附子用，如《金匱》風濕三方的用法，羌活對風濕痹痛有效，防己是鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用強于桂枝，姜黃是抗炎藥，炙甘草含皮質(zhì)激素。這個方子和風濕三方、附子湯可以放在一起看。

        吳茱萸木瓜蠶沙

一類風關患者下肢沉重、腫，踝部腫痛牽引腰伸不利，指指環(huán)節(jié)晨僵疼痛變形，與真武湯、附子湯、甘草附子湯各方加吳茱萸木瓜蠶沙、防風知母治療，生白術(shù)逐漸增至90g，腫，疼痛皆減輕，牽扯不能直腰癥狀緩解。要用甘草附子湯中桂枝鎮(zhèn)痛，疼痛明顯可以將桂枝升級為非甾體類抗炎藥，用附子湯中黨參促進潛在炎癥反應發(fā)生，用真武湯緩解下肢腫脹，治類風關及風濕免疫性疾病，白術(shù)量宜大，蠶沙取自雞屎白散

        治一老人膝關節(jié)退行性病變，關節(jié)腔積液，四神煎合獨活寄生湯、吳茱萸木瓜蠶沙，桂枝白術(shù)附子茯苓等，疼痛緩解

        治一白塞氏病晨僵，關節(jié)疼痛，甘草附子湯加茯苓川烏細辛，他藥不用，除川烏外，余藥用量皆大，關節(jié)疼痛緩解，口腔潰瘍未有發(fā)作，中藥治療白塞氏病，常年間斷口腔潰瘍發(fā)作，隔周發(fā)作一次，目前3月余未作

        治一心絞痛患者，烏頭赤石脂丸加減，川烏6g，效果明顯，后期加入補藥善后，兩例用川烏的都是親戚，其余人不要輕易嘗試，用的江陰天江顆粒劑川烏。

        治風濕免疫性疾病環(huán)形紅斑，下肢腫，雙腳踝紅腫尤重，平素幾乎每天都是感冒狀態(tài)，惡寒，經(jīng)常吃感冒藥緩解癥狀，舌質(zhì)色可，薄黃苔，麻黃附子細辛湯加茯苓白術(shù)生山藥，麻黃連翹赤小豆湯，當歸赤小豆湯，加炙甘草生姜大棗。麻黃附子細辛湯加炙甘草30g，就是免疫抑制劑加激素，炙甘草容易導致水鈉潴留，與茯苓白術(shù)，脾主肌肉，下肢肌肉紅腫，茯苓白術(shù)炙甘草生姜大棗，每天都像感冒狀態(tài)，風氣百疾，與薯蕷丸法，取山藥配附子法，當歸赤小豆清劑下肢濕熱。風濕科的病人，如果是住在我科，即劑量還可再大，再加防己黃芪湯，黃芪固表也，防己因其性寒，不易控制，病人胃氣弱，故未試之。

         血流緩慢，加之免疫反應使血液中和關節(jié)滑液中一些蛋白質(zhì)類物質(zhì)增加，致使滑液黏度增高，從而使關節(jié)活動受阻，產(chǎn)生疼痛感或痛感加重，風濕的濕表現(xiàn)為炎癥滲出的增加，在局部形成“熱”。

         風濕相博，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之，桂枝解熱鎮(zhèn)痛擴血管，白術(shù)抗炎鎮(zhèn)痛，“祛濕”，附子免疫抑制，擴血管，甘草皮質(zhì)激素，將甘草放在附子的前面，說明甘草更重要一些，病人的主癥是關節(jié)疼痛拘急，屈伸不利，不能觸碰，緩解急迫顯得更重要，故用甘草緩急止痛，與附子的散寒除濕鎮(zhèn)痛協(xié)同而增強止痛效果。

        傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。

         濕性重濁，所以在疼痛的同時還有沉重的感覺，因為身體疼痛而且沉重，所以不能自轉(zhuǎn)側(cè)，就是身體轉(zhuǎn)側(cè)很困難。

         關于是否去桂，也不一定，如果服了桂枝附子去桂加白術(shù)湯后，病人好了，當然去桂就對了。但是若如方后注云，“初一服，其人身如痹，半日許復服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、術(shù)并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳，法當加桂四兩?！?/p>

        那就是只加術(shù)不去桂，因為桂枝本身可以增強逐肌肉中寒濕的功效，即使小便通利也不必去桂，小便通利本身就可以增強去濕的功效，濕痹的治法本來也就是“但當利其小便”。小便雖利，但是濕邪未盡，同時小便利不是大便硬的原因，故可不去桂。

由此可見，用白術(shù)治療的大便硬才是“脾不能為胃行其津液”。

        不嘔不渴者，無少陽陽明證，浮虛而澀者，澀是濕阻，虛用姜草棗，桂枝用四兩（比桂枝湯用的多），解熱鎮(zhèn)痛，附子用三枚（比四逆湯/通脈四逆湯用量大），附子大量用有免疫抑制作用。這個脈象是和麻黃加術(shù)湯鑒別，濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之”，其脈應該是浮而緊的，沒有虛象。

        三方證的鑒別

        桂枝附子湯證、白術(shù)附子湯（桂枝附子湯去桂加白術(shù)湯），以身體疼煩為主癥。

甘草附子湯證，為風濕阻滯骨節(jié)，以骨節(jié)疼煩為主癥，疼比較重。

        風濕的基本表現(xiàn)就是一身盡疼煩或關節(jié)疼痛而煩。

        太陽病，關節(jié)疼痛而煩，脈沉而細（一作緩）者，此名濕痹（《玉函》云中濕）。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。

濕家之為病，一身盡疼（一云疼煩），發(fā)熱，身色如熏黃也。

        病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之你。

        風濕相搏的關節(jié)疼和歷節(jié)病的關節(jié)疼，有重合也有不同，風濕全身重著，比如類風關，歷節(jié)可包含單純的骨關節(jié)炎

中風歷節(jié)病脈證并治第五：諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之

        歷節(jié)的濕的因素不如風濕明顯，風濕相搏，趙老師臨床用生白術(shù)用量可以很大，效果好，抗炎鎮(zhèn)痛，“除濕”，減少血液和關節(jié)腔內(nèi)的炎癥因子。

        風濕可以表現(xiàn)為太陽病，如果是病毒感染導致高溫持續(xù)期，濕的因素重的時候，也可以用生白術(shù)/蒼術(shù)，白虎加術(shù)湯，高溫持續(xù)期，血管舒張，發(fā)熱惡熱，脈大，身體酸困或疼，這里的肌肉酸困疼就不是太陽病，吳又可說的溫病不能發(fā)汗說的是這種情況，因為他傳變快，很快就變成陽明病，太陽病發(fā)熱不解，蒸蒸發(fā)熱，調(diào)味承氣湯主之，成陽明證了。辨證不細這個病就給搞壞了。

         最近有三位老人結(jié)伴來看腿疼，處方各不相同，有的是綜合各種癥狀推測其背后的病機，結(jié)合脈象，分析其關系而定方，有的不是，有單刀直入的，其中有一位三高，腿腫，可凹性水腫，腿疼，起手牡蠣澤瀉散，然后合換腿丸，這個方子是從《太平惠民和劑局方》里抄出來的：

處方薏苡仁（炒）石南葉 石斛（去苗，酒浸）萆薢（微炙）川牛膝（去苗，酒浸）天南星（炮）防風（去蘆、叉）黃耆（去蘆頭，蜜炙）當歸（去苗，酒浸）天麻（去苗）續(xù)斷各45克 檳榔75克 木瓜120克

        制法上為細末，酒煮面糊丸，如梧桐子大。

        功能主治補肝腎，益氣血，祛風濕。治足三陰經(jīng)虛，為風寒暑濕進襲，攣痹緩弱，上攻胸脅肩背，下注腳膝疼痛，漸成風濕腳氣，行步艱辛，足心如火，上氣喘急，全不思食。

         甘草干姜湯，炙甘草湯，芍藥甘草湯，桂枝人參湯，甘草瀉心湯都用甘草四兩，用途一樣，都是保水的，認為促進水鈉潴留，造成“自身輸血”、“自身補液”

         那么要理解太陰病篇，要理解理中丸，還有一個中藥的知識點，就是對白術(shù)的理解

對白術(shù)的理解有兩條比較難：

1.理中丸加減法：若臍上筑者，腎氣動也，去術(shù)加桂四兩

2.寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。

         白術(shù)所主治濕證、水證、飲證，說明濕、水、飲為一源三岐。故《本經(jīng)》、《別錄》言白術(shù)治“風寒濕痹死肌痙疸止汗除熱”是治濕證；“逐皮間風水結(jié)腫”是治水證；“消痰水，除心下結(jié)滿”是治飲證。仲景所創(chuàng)諸方，其實都是宗法《本經(jīng)》而來的，這是他用藥之所本

         這兩條比較難理解，從頭講起

        首先要明白脾的運化機制，脾主運化是指脾運輸與轉(zhuǎn)化水谷精微的作用，但是脾的運化機理，有吸收與轉(zhuǎn)化的兩個作用，吸收就是把精微物質(zhì)或代謝產(chǎn)物吸收進入脈內(nèi)，再轉(zhuǎn)輸膀胱排出體外。其次轉(zhuǎn)化，就是吸收進入的水谷精微，脾能將其轉(zhuǎn)化為對人體有用的氣血津液，這個過程稱為轉(zhuǎn)化，所以有“中焦受氣取汁，變化而赤謂之血”之說。在這兩個作用中，白術(shù)的作用是在于運之吸收。白術(shù)的健脾的作用在于吸收，這個吸收的過程是物質(zhì)由外進入脈內(nèi)的過程。這個過程表現(xiàn)在兩個方面，一是胃腸道的水谷精微的吸收，所以用白術(shù)的主要作用在于健脾止利，其次，由于苦燥之性能燥胃腸道表面之濕邪，因而用于黃疸以及濕證，這是白術(shù)的健脾的外在表現(xiàn)。白術(shù)的內(nèi)在表現(xiàn)是體內(nèi)的水濕之邪的吸收上，正常的津液在脈內(nèi)，正常情況下，津液的外出濡養(yǎng)是少量的，如果大量滲出則為濕邪，水飲，而這個濕邪的吸收也是脾的表現(xiàn)之一，臨床常見的水腫，胸腔積液，腹腔積液均是濕邪的表現(xiàn)，對于這個濕邪水飲，也是用用白術(shù)健脾的指征。其次，痹癥的腫脹，組織的水腫，均可以用白術(shù)來吸收以治療。所以脾虛引起的內(nèi)外的濕邪均可用白術(shù)來治療。

        另外有一點還需明白的，就是白術(shù)還有1.生津止渴，2.潤腸通便，3.止汗，4.除熱，5.安胎止血，6.利腰臍間血的功效，均是取決于健脾以吸收的作用機理。生津止渴者，《別錄》有益津液的說法，就是吸收水谷精微進入脈內(nèi)，能營養(yǎng)全身，因而起到益津液的作用。潤腸通便者，脾的吸收能減少津液的外出，包括汗出。小便太過，能使津液進入脈內(nèi)，以利于布散全身，所以張仲景去桂加術(shù)，就是減少桂枝辛散發(fā)汗，增加脾的吸收，使津液偏于內(nèi)行于里，因而能起到通便的作用。其次用生白術(shù)之味辛之性，能通行胃氣以下達，有助于通便，還有味苦能苦降胃氣也有助于通便。止汗者，通過健脾吸收津液的向脈內(nèi)進入，有利于脈外津液的吸收，所以有止汗的作用。除熱者，一是脾虛津液不能進入，不能制約陽氣而致，《內(nèi)經(jīng)》的氣虛發(fā)熱就是這個道理。二是脈外的濕邪阻滯陽氣的外透也可以引起發(fā)熱，用白術(shù)也可以。安胎止血者，取其健脾以利于吸收，能減少津血的外出。有利于養(yǎng)胎固胎。利血者，也是取與此功效，脾虛失運，津液吸收減少，容易出現(xiàn)血燥，脾虛水腫的病人血液就是津液不足的，其次，血燥生風引起的“痙”（《本經(jīng)》）以及《別錄》的“大風在身面，風眩頭痛目淚出”，用白術(shù)也是這個道理。在配合應用上，張仲景常與白芍合用，白術(shù)吸收津液入于脈，有利于脾所吸收的津液的上行。這樣不僅能健脾，還能止痛。

        對于張仲景在理中湯的方后注中提到“若臍上筑者，腎氣動也，去術(shù)加桂四兩；吐多者，去術(shù)加生姜三兩”，在這方劑中，白術(shù)為主藥，但是這里為什么卻要去掉白術(shù)？臍上筑者，腎氣動，為什么是腎氣動？我們都知道，白術(shù)的作用是吸收津液進入脈內(nèi)，以此來輸運，如果脈內(nèi)的津液過剩了，超過了元氣的輸運能力，元氣的推動作用減弱，但是為了輸運脈內(nèi)的津液，故而加速運行，出現(xiàn)臍上筑，所以張仲景說是“腎氣動”（張仲景在此指的腎氣指的是元氣），去白術(shù)就是減少脾的吸收，減少津液的進入，以此來減緩元氣的推動作用。加入桂枝，就是促進心陽的外行，有利于津液的外出（桂枝去桂加白術(shù)治療便秘就是這個道理的反面），以此來減少脈內(nèi)的津液。其次，吐多者胃腸道痙攣，用生姜更合適，下利者，還用術(shù)。

         麻黃附子甘草湯用于微發(fā)汗，麻黃附子湯治水，治腎病，治風濕免疫性疾病的，用生甘草，仲景治療風濕免疫性疾病有熱證表現(xiàn)的時候必定用生甘草，又如

         中風歷節(jié)病脈證并治第五：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。

        桂枝芍藥知母湯： 桂枝四兩，芍藥三兩，甘草二兩，生姜五兩，麻黃二兩，白術(shù)五兩，知母四兩，防風四兩，附子二枚（炮）上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。

        風濕免疫性疾病皮疹表現(xiàn)為太陽，另外麻黃附子本身有免疫抑制的作用，肌肉疼痛表現(xiàn)為太陰，所以用桂枝湯加術(shù)，桂枝加術(shù)湯，骨痛表現(xiàn)為少陰，用附子，防風調(diào)節(jié)免疫的，既能抗過敏，又可以增強免疫，知母治腳腫如脫。

        桂枝芍藥知母湯不單能治類風關，比如風濕免疫性疾病環(huán)形紅斑急性發(fā)作的時候，腿腫，皮疹，一樣能用，就在于這個方子的組方太精妙了，防風知母選的好，長久療效取腎氣丸合用之。

        很多說桂枝芍藥知母湯是寒熱錯雜證，臨證來說就是本質(zhì)上還是寒證，為什么說桂枝芍藥知母湯是治療風濕免疫性疾病很好的方子，首先麻附加防風就是療效明確的免疫抑制劑加免疫調(diào)節(jié)劑，很多風濕免疫性疾病發(fā)展都是多系統(tǒng)損傷，比如環(huán)形紅斑，白塞氏病，蕁麻疹性血管炎等等，發(fā)展都會出現(xiàn)關節(jié)炎的癥狀，骨痛，肌肉疼，就是附子，桂枝加術(shù)湯，不管炎癥以何種形式發(fā)作出來，是皮疹，還是水腫，還是其他的什么形式，就有了知母的位置，本方都可以當做底方，再過渡到陽和湯法慢慢常用，或者去麻黃，保留防風等等，以取長效。