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*僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考 慢性腎臟?。–KD）是糖尿病的重要合并癥。美國(guó)腎臟病基金會(huì)的腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（KDOQI）將CKD定義為存在腎損害或腎功能下降≥3個(gè)月。由糖尿病引起的CKD稱(chēng)為糖尿病腎?。―KD），是糖尿病3種主要微血管并發(fā)癥之一。DKD可進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD），需要接受腎臟替代治療，DKD已逐漸成為CKD和ESRD的首要病因。研究表明，CKD顯著增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在糖尿病患者中，心血管事件通常早于ESRD發(fā)生。
圖1 慢性腎病與糖尿病的其他并發(fā)癥密切相關(guān) 多達(dá)30%的1型糖尿?。═1D）患者在確診15年后出現(xiàn)白蛋白尿，近半數(shù)發(fā)生DKD。約40%的2型糖尿病（T2D）患者確診10年后存在蛋白尿。本文提供了評(píng)估和管理DKD的最新建議，以幫助患者阻止或減緩DKD進(jìn)展。CKD定義為尿白蛋白排泄持續(xù)升高（白蛋白尿）和估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）降低，或存在進(jìn)行性腎損害體征?；颊叩膃GFR是CKD分期（1、2、3a、3b、4或5）的依據(jù)（表1），聯(lián)合白蛋白尿的程度（A1、A2或A3）可提示預(yù)后。表1 如何根據(jù)估計(jì)的GFR和白蛋白尿確定CKD的預(yù)后
綠色，低風(fēng)險(xiǎn)（若無(wú)其他腎病標(biāo)志物）；黃色，中度增加風(fēng)險(xiǎn)；橙色，高風(fēng)險(xiǎn)；紅色，極高風(fēng)險(xiǎn)
值得注意的是，白蛋白尿的程度可能與DKD的進(jìn)展相獨(dú)立。目前尚不清楚在無(wú)白蛋白尿的DKD患者中eGFR進(jìn)行性下降的因素。在所有T2D病例、病程≥5年的T1D病例以及糖尿病合并高血壓的患者中，每年篩查白蛋白尿，監(jiān)控是否有肌酐水平升高和eGFR下降。為了確診DKD，須滿(mǎn)足3~6個(gè)月內(nèi)的留取的3份尿液標(biāo)本中≥2份存在尿白蛋白/肌酐比值（UACR）升高。除腎損害外，標(biāo)本采集前24小時(shí)內(nèi)運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、高血糖、月經(jīng)和高血壓可升高UACR。UACR分級(jí)如下：- 尿蛋白排泄正常：UACR <30 mg白蛋白/1g肌酐；
- 尿蛋白中度增加：UACR 30-300 mg/g，預(yù)示潛在腎?。?/section>
- 尿蛋白嚴(yán)重增加：> 300 mg/g，通常隨后eGFR逐漸下降。在未進(jìn)行干預(yù)的情況下，患者進(jìn)展為ESRD的平均時(shí)間為6~7年（在T1D和T2D患者中相當(dāng)）。
DKD通常是一種臨床診斷，見(jiàn)于長(zhǎng)期糖尿病、白蛋白尿、視網(wǎng)膜病變或eGFR降低且無(wú)其他主要腎損害原因的患者。在T1D患者診斷為DKD時(shí)往往存在視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)病變的體征。因此，視網(wǎng)膜病變的存在提示糖尿病是CKD的可能病因。T2D/DKD患者中微血管疾病的存在不太容易預(yù)測(cè)。在無(wú)視網(wǎng)膜病變的T2D患者中，考慮DKD以外的CKD原因，提示CKD病因是糖尿病以外的基礎(chǔ)疾病。特征是白蛋白尿迅速增加或eGFR降低；尿沉渣包括紅細(xì)胞或白細(xì)胞；以及腎病綜合征。隨著糖尿病患病率的上升，eGFR下降的患者即使不伴白蛋白尿，也常診斷為DKD，強(qiáng)調(diào)了糖尿病患者常規(guī)監(jiān)測(cè)eGFR的重要性。根據(jù)血清肌酐計(jì)算eGFR時(shí)，首選慢性腎病流行病學(xué)協(xié)作組公式：eGFR<60mL/min/1.73m2時(shí)，與CKD相關(guān)的并發(fā)癥患病率上升，有必要進(jìn)行并發(fā)癥篩查。優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：過(guò)量蛋白質(zhì)攝入可加重DKD患者的蛋白尿、加速腎功能惡化、增加CVD死亡率。因此，對(duì)于未接受透析的患者，建議每日膳食蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/kg體重。透析患者可能需更高的蛋白質(zhì)攝入量，以彌補(bǔ)透析相關(guān)蛋白質(zhì)能量消耗引起的肌肉量喪失。低鈉飲食：已證明CKD患者低鈉攝入可降低血壓，從而減緩腎病進(jìn)展并降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。CKD患者的推薦膳食鈉攝入量為1500~3000mg/d。低鉀飲食：高鉀血癥是CKD的嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于血鉀>5.5mmol/L的ESRD患者，建議采用低鉀飲食。■ 血壓控制 預(yù)防和治療高血壓對(duì)于減緩CKD進(jìn)展和降低心血管風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。應(yīng)在每次門(mén)診隨訪時(shí)測(cè)量血壓。除生活方式改變外，可能需要藥物治療以達(dá)到目標(biāo)血壓。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議高血壓合并糖尿病患者的血壓目標(biāo)值為≤140/90mmHg，但同時(shí)指出，較低的血壓目標(biāo)值可能更適合DKD患者。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)建議CKD高血壓患者的血壓目標(biāo)值為≤130/80mmHg※ 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）具有腎臟保護(hù)作用，被推薦為糖尿病、高血壓和eGFR<60mL/min/1.73m2且UACR>300 mg/g患者的一線(xiàn)藥物。當(dāng)UACR為30~299mg/g時(shí)，也可使用。研究表明， ACEI/ARB可減緩DKD患者腎臟病的進(jìn)展，ACEI和ARB預(yù)防療效相似。聯(lián)用ACEI+ARB沒(méi)有額外的益處，且增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，如高鉀血癥和急性腎損傷。在未患高血壓的糖尿病患者中，沒(méi)有證據(jù)表明ACEI/ARB治療可預(yù)防CKD。此外，育齡婦女應(yīng)慎用ACEI/ARB，如服用應(yīng)采取可靠的避孕措施。噻嗪類(lèi)和袢利尿劑可增強(qiáng)ACEI/ARB的降壓作用。KDOQI指南建議，在需要兩種藥物控制血壓的患者中，應(yīng)考慮利尿劑與ACEI/ARB聯(lián)合使用。如eGFR<30mL/min/1.73m2，首選袢利尿劑。非二氫吡啶類(lèi)CCB地爾硫卓和維拉帕米，由于其有減輕蛋白尿的作用，在減緩腎臟疾病進(jìn)展方面優(yōu)于氨氯地平和硝苯地平等二氫吡啶類(lèi)CCB。然而，非二氫吡啶類(lèi)CCB的抗蛋白尿作用不如ACEI/ARB強(qiáng)，聯(lián)合使用時(shí)不增強(qiáng)ACEI/ARB的作用。對(duì)于不能耐受ACEI/ARB的患者，非二氫吡啶類(lèi)CCB可作為替代藥物。螺內(nèi)酯、依普利酮聯(lián)合ACEI/ARB，已在短期研究中被證實(shí)可減輕白蛋白尿。糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖可延遲白蛋白尿的發(fā)生并減緩進(jìn)展和eGFR的下降。目標(biāo)糖化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)<7%，以防止或減緩DKD的進(jìn)展。圖2 血糖控制與CKD發(fā)病率之間的關(guān)系
FinnDiane研究中無(wú)CKD的T1D成人患者白蛋白排泄率> 30mg/d的風(fēng)險(xiǎn)（橙色點(diǎn)）及發(fā)生微量白蛋白尿的T1D患者的血糖控制分布（直方圖）。然而，隨著血糖控制得更加強(qiáng)化，DKD患者發(fā)生低血糖事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，死亡率增加。鑒于這些發(fā)現(xiàn)，一些DKD和嚴(yán)重合并癥、ESRD或預(yù)期壽命有限的患者可能需要將HbA1c目標(biāo)設(shè)定為8%。■ 降糖藥物的調(diào)整
在3~5期DKD患者中，由于肌酐清除率顯著降低，可能需調(diào)整或停用部分降糖藥物。
DKD患者應(yīng)避免使用第一代磺酰脲類(lèi)藥物。在第二代磺酰脲類(lèi)藥物中首選格列吡嗪和格列齊特，因?yàn)樗鼈儾粫?huì)增加DKD患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，盡管服用這些藥物的患者仍需要密切監(jiān)測(cè)血糖。2016年DKD患者使用二甲雙胍的建議發(fā)生變更——使用時(shí)應(yīng)基于eGFR水平。二甲雙胍可安全用于eGFR<60mL/min/1.73m2并接受密切監(jiān)測(cè)的患者。但若eGFR<45mL/min/1.73m2，則不應(yīng)啟動(dòng)二甲雙胍治療。除對(duì)血糖水平的影響外，幾種口服降糖藥物對(duì)腎臟有直接保護(hù)作用。- 鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）可減少白蛋白尿并減緩eGFR的降低，與血糖控制無(wú)關(guān)。此外，SGLT2i也被證明對(duì)DKD患者有心血管益處。
- 胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）已被證明可延遲和減少DKD的進(jìn)展。此外，與SGLT2i相似，GLP-1RA在DKD患者中顯示出心血管獲益。
由于DKD患者CVD的風(fēng)險(xiǎn)增加，建議在這些患者中解決其他可干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)因素，如血脂異常。糖尿病和1~4期DKD患者應(yīng)接受高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物或聯(lián)合依折麥布治療。如果患者正在服用他汀類(lèi)藥物并擬啟動(dòng)透析，應(yīng)當(dāng)根據(jù)權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)，與患者討論是否繼續(xù)用藥。不建議透析患者使用他汀類(lèi)藥物，除非有特定的心血管適應(yīng)證。與未接受透析治療的患者相比，他汀類(lèi)藥物在透析患者中的療效顯著降低。參考文獻(xiàn)： [1] Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, et al. Diabetic kidney disease: a report from an ADA Consensus Conference. Am J Kidney Dis. 2014;64:510-533.
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