轉(zhuǎn)自《國際糖尿病》

編者按：糖尿病腎臟疾?。―KD）是由糖尿病引起的慢性腎臟疾病（CKD），在臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和（或）估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）進(jìn)行性下降為主要特征。近年來，DKD已逐漸超越腎小球腎炎成為終末期腎?。‥SRD）的主要病因。我國CKD隊(duì)列橫斷面資料顯示，糖尿病合并CKD患者高血壓患病率高達(dá)90%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至增加心血管死亡發(fā)生風(fēng)險。國外多項(xiàng)研究顯示，高血壓增加DKD發(fā)生發(fā)展風(fēng)險。防控DKD，降壓治療必不可少。11月27日，在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十四次全國學(xué)術(shù)會議（CDS2020）上，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科汪志紅教授分享了DKD患者的降壓治療。

DKD患者降壓目標(biāo)

目前，關(guān)于DKD血壓目標(biāo)值的推薦尚缺少大樣本隨機(jī)對照臨床研究（RCTs）證據(jù)支持。研究顯示，收縮壓從140 mm Hg、舒張壓從90 mm Hg開始，更高的血壓與更高的ESRD風(fēng)險相關(guān)；但是，把收縮壓下降到120 mm Hg以下，其腎臟獲益并不確切，反而還會增加急性腎損傷風(fēng)險。因此，多個指南/共識推薦，非透析DKD患者，建議血壓控制在<140/90 mm Hg；合并蛋白尿的非透析DKD患者，在權(quán)衡獲益與風(fēng)險后，可考慮血壓降至<130/80 mm Hg。

DKD患者降壓藥物選擇

高血壓患者降壓藥物選擇有腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑、鈣離子拮抗劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑五大類。DKD患者降壓藥物選擇與非DKD并非完全一致。

RAAS阻滯劑

RAAS通過以下機(jī)制對腎臟造成損傷：循環(huán)和組織的RAAS過度激活，增加的AngⅡ作用于腎臟，通過血流動力學(xué)改變、氧化應(yīng)激、炎癥等多種途徑引起腎臟病理改變，產(chǎn)生蛋白尿和腎臟損傷。RAAS阻滯劑[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）]可阻斷血管緊張素Ⅱ的效應(yīng)，發(fā)揮降壓、保護(hù)腎臟的作用。RENNAL、IDNT研究結(jié)果均顯示，RAAS阻滯劑可使腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險降低16%~20%。DETAIL研究顯示，ACEI（依那普利）和ARB（替米沙坦）的腎臟獲益相當(dāng)。但是，ACEI和ARB以及ACEI/ARB與腎素抑制劑阿利吉侖聯(lián)用并沒有明顯增加腎臟獲益，反而增加了高鉀血癥和急性腎損傷的發(fā)生。

其他降壓藥物

CCB主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管進(jìn)而降低血壓的作用。IDNT研究顯示，在DKD患者中，使用CCB氨氯地平單藥降壓治療無明顯的腎臟獲益。其他降壓藥物如利尿劑、β受體阻滯劑和α受體阻滯劑作為單藥用于DKD降壓尚無循證研究證據(jù)。

DKD患者降壓治療中，單藥療效不佳時可選擇聯(lián)合用藥。ADVANCE后續(xù)研究顯示，ACEI聯(lián)合利尿劑（吲達(dá)帕胺）可增加腎臟獲益。薈萃分析顯示，ACEI/ARB聯(lián)用醛固酮受體拮抗劑（MRA，包括選擇性和非選擇性）可減少蛋白尿，但增加高鉀風(fēng)險。最新的FIDELIO-DKD研究顯示，在最大耐受劑量ACEI/ARB基礎(chǔ)上，F(xiàn)inerenone（高選擇性MRA）顯著降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)（主要終點(diǎn)：腎衰竭、eGFR較基線持續(xù)下降≥40%或腎臟死亡）18%，心血管復(fù)合終點(diǎn)（次要終點(diǎn)：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心衰住院）14%，而高鉀血癥風(fēng)險僅輕微升高，血壓輕微下降，無明顯的體重和血糖的變化。目前，Apararenone、Esaxerenone等高選擇性MRA的臨床試驗(yàn)仍在開展中。

此外，需根據(jù)不同腎臟疾病分期，合理選擇降壓藥物（表1）。

表1. 各類降壓藥物在不同腎功能分期患者中的應(yīng)用

總結(jié)

高血壓是DKD的重要危險因素，降壓治療可帶來腎臟獲益。多數(shù)DKD患者的降壓目標(biāo)為<140/90 mm Hg；合并蛋白尿的非透析DKD患者，可考慮降至<130/80 mm Hg。DKD患者降壓藥物選擇方面，首選ACEI或ARB類藥物治療，可延緩蛋白尿進(jìn)展、減少腎臟復(fù)合終點(diǎn)和心血管事件；雙倍劑量ACEI/ARB可能獲益更多。單藥療效不佳可在ACEI或ARB基礎(chǔ)上聯(lián)用CCB/MRA等，必要時權(quán)衡獲益及風(fēng)險，也可聯(lián)合其他利尿劑和β/α受體阻滯劑。