|
僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 在我們身邊，有的朋友因為食用不潔的食品等原因?qū)е赂雇?、腹瀉。這時候，要當(dāng)心急性感染性腹瀉噢～急性感染性腹瀉指的是細(xì)菌、病毒、寄生蟲和真菌等病原體腸道感染而引起的急性腹瀉。急性腹瀉指每天排便3次或3次以上，總量超過250g，持續(xù)時間不超過2周的腹瀉。糞便性狀可為稀便、水樣便、黏液便、膿血便或血樣便，可伴有惡心、嘔吐、腹痛或發(fā)熱等全身癥狀。艱難梭菌是一種革蘭陽性厭氧芽孢桿菌，是引起院內(nèi)腸道感染的主要致病菌之一。臨床上，約15%～25%的抗菌藥物相關(guān)性腹瀉、50%～75%的抗菌藥物相關(guān)性結(jié)腸炎和95%～100%的偽膜性腸炎是由艱難梭菌感染引起[1]。艱難梭菌感染主要是由產(chǎn)毒素艱難梭菌過度繁殖導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)并釋放毒素所引起，主要臨床癥狀為發(fā)熱、腹痛、水樣便腹瀉。艱難梭菌感染通常由長期或不規(guī)范使用抗菌藥物引起，輕者引起腹瀉，嚴(yán)重者引發(fā)偽膜性腸炎，且常伴有中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、感染性休克等并發(fā)癥，甚至最終導(dǎo)致死亡。成人急性感染性腹瀉的藥物治療包括抗感染治療、止瀉治療、益生菌。抗感染藥物應(yīng)用原則：以下情況考慮使用抗感染藥物，如①發(fā)熱伴有黏液膿血便的急性腹瀉；②持續(xù)的志賀菌、沙門菌、彎曲菌感染或原蟲感染；③感染發(fā)生在老年人、免疫功能低下者、敗血癥或有假體患者；④中、重度的旅行者腹瀉患者?？上雀鶕?jù)患者病情及當(dāng)?shù)厮幬锩舾星闆r經(jīng)驗性地選用抗感染藥物。研究表明，有適應(yīng)證的重度細(xì)菌感染性腹瀉患者，在培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感試驗結(jié)果明確之前采取經(jīng)驗性抗菌治療，可縮短1～2天的病程。但應(yīng)結(jié)合藥物不良反應(yīng)、正常腸道菌群是否被抑制、是否誘導(dǎo)志賀毒素產(chǎn)生，以及是否增加抗菌藥物耐藥性等情況來權(quán)衡利弊。抗菌藥物的選擇：應(yīng)用抗菌藥物前應(yīng)首先行糞便標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物。若暫無培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果，則應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，經(jīng)驗性地推斷可能的感染菌，同時參照所在區(qū)域公布的細(xì)菌藥物敏感數(shù)據(jù)選擇抗菌藥物。對有適應(yīng)證的社區(qū)獲得性細(xì)菌感染性腹瀉病，經(jīng)驗性抗菌治療可以縮短1～2天的病程。喹諾酮類藥物為首選抗菌藥物，具體方案為諾氟沙星400mg，1日2次，口服；或左氧氟沙星500mg，1日1次，口服，療程3～5天。艱難梭菌感染的治療：首先應(yīng)停止正在使用中的抗菌藥物，但對于不能停用抗菌藥物治療的患者，最好能改用與艱難梭菌相關(guān)性相對較小的抗菌藥物，如氨芐西林、磺胺類藥物、紅霉素、四環(huán)素、第一代頭孢菌素等。抗動力止瀉藥（如洛哌丁胺）可能增加發(fā)生中毒性巨結(jié)腸的風(fēng)險，應(yīng)避免使用。甲硝唑、萬古霉素為治療的首選藥物，應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進行選取[1]。同時使用甲硝唑和萬古霉素治療艱難梭菌感染，治療后復(fù)發(fā)率無差異，輕、中度艱難梭菌感染患者病死率無差異。而重度艱難梭菌感染患者服用萬古霉素后，30天內(nèi)病死率顯著降低[2]。甲硝唑用法為500mg，1日3次，口服，療程10～14天。對于重度艱難梭菌感染，或甲硝唑治療5～7天失敗的患者應(yīng)改為萬古霉素治療，用法為萬古霉素125mg，1日4次，口服；合并腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、嚴(yán)重腹脹的重癥患者，建議增加萬古霉素劑量，并聯(lián)合甲硝唑，用法為萬古霉素500mg，1日4次，口服；或500mg，溶于100mL的0.9％氯化鈉注射液中，保留灌腸，每6h1次，聯(lián)合靜脈使用甲硝唑，用法為500mg，靜脈滴注，每8h 1次。急性寄生蟲感染性腹瀉的治療：①賈第蟲病，可使用替硝唑，2g/次，1日1次，口服，或甲硝唑，200mg/次，1日3次，療程5天。②急性溶組織內(nèi)阿米巴腸病，原則上采用組織內(nèi)殺阿米巴藥物，甲硝唑400～600mg，1日3次，口服，共10天，或替硝唑2g，1日1次，共3天；隨后加用腔內(nèi)殺蟲劑巴龍霉素25～35mg·kg-1·d-1，1日3次，共7天；或二氯尼特500mg，1日3次，口服，10天為1個療程，以清除腸內(nèi)包囊。療程結(jié)束后糞便檢查隨訪，每月1次，連續(xù)3次，以確定是否清除病原體，必要時可予復(fù)治。③隱孢子蟲病，螺旋霉素1g，1日3次，口服。蒙脫石、果膠和活性炭等，有吸附腸道毒素和保護腸黏膜的作用[3]。蒙脫石制劑被證實在急性腹瀉中能夠縮短腹瀉病程，降低腹瀉頻度。蒙脫石對消化道內(nèi)的病毒、細(xì)菌及其毒素有固定和抑制作用；對消化道黏膜有覆蓋能力，并通過與黏液糖蛋白相互結(jié)合，提高腸黏膜屏障對致?lián)p傷因子的防御能力，促進腸黏膜修復(fù)，可以減輕急性感染性腹瀉病的癥狀，并縮短病程。成人用量和用法為3g/次，1日3次，口服。益生菌制劑可以治療急性感染性腹瀉,機制是可與致病微生物競爭營養(yǎng)和附著點，分泌相關(guān)化合物抑制致病菌生長，維護腸道屏障完整性，改善機體免疫調(diào)節(jié)功能[4]。多項循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，益生菌能有效減少抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。研究顯示，益生菌能顯著降低艱難梭菌感染的發(fā)生率。益生菌的常見不良反應(yīng)包括胃腸脹氣和輕度腹部不適，嚴(yán)重不良反應(yīng)罕見。免疫功能缺陷及短腸綜合征為禁忌證。益生菌的活菌制劑，應(yīng)盡可能避免與抗菌藥物同時使用。蒙脫石散 3g 1日3次 口服 雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊 420mg 每日3次 口服用藥解析：蒙脫石散是一種高效的消化道黏膜保護藥，口服后藥物可均勻覆蓋整個腸腔，吸附多種病原體，并將其固定在腸腔表面，而后隨腸蠕動排出體外。腸道菌群失調(diào)在感染性腹瀉的發(fā)生發(fā)展中起到重要的作用。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊是由雙歧桿菌、糞腸球菌和嗜酸乳桿菌組成的復(fù)合制劑，其一方面可以形成腸黏膜生物屏障，競爭性抑制各種致病菌的入侵和定植；另一方面雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌在腸道代謝所產(chǎn)生的乳酸和醋酸，可降低腸道pH值，抑制致病菌生長、繁殖[5]。值得注意的是，蒙脫石散與益生菌制劑聯(lián)合使用，可先服蒙脫石散，然后用益生菌制劑，兩藥至少間隔1～2h[6]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合蒙脫石散治療成人急性感染性腹瀉效果良好，可有效改善癥狀，提高療效，且用藥安全。適應(yīng)證：輕中型細(xì)菌性痢疾患者。用藥解析：左氧氟沙星屬于喹諾酮類藥物，是一種氧氟沙星左旋體，其抗菌活性提升到氧氟沙星2倍左右，用藥后對細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶活性具有良好抑制作用，避免細(xì)菌DNA復(fù)制，且左氧氟沙星抗菌譜廣，對志賀菌屬等腸桿菌科細(xì)菌有良好的抗菌效果，臨床有效率達(dá)到95%以上[7]。用藥解析：頭孢哌酮為半合成第三代頭孢菌素，頭孢哌酮對于革蘭陰性桿菌具有良好殺菌效果，對于β-內(nèi)酰胺酶也有非常高的穩(wěn)定性，頭孢哌酮對于細(xì)菌性痢疾有良好的治療效果，對于細(xì)菌性痢疾的敏感度達(dá)到98%以上，對于患者大便鏡檢轉(zhuǎn)陰也具有良好促進作用[8-9]。用藥解析：甲硝唑是輕中度艱難梭菌感染治療的首選藥物，甲硝唑治療艱難梭菌感染患者效果顯著，有效率為82%。副作用以胃腸道反應(yīng)為主，早孕及哺乳期婦女忌用。另外，服該藥前后不能飲酒，否則可發(fā)生戒酒硫樣反應(yīng)。適應(yīng)證：重度或復(fù)發(fā)的艱難梭菌感染患者。用藥解析：萬古霉素是重度或復(fù)發(fā)的艱難梭菌感染治療的首選藥物，有效率為97%。參考文獻(xiàn)： [1]程敬偉，劉文恩，馬小軍，等.中國成人艱難梭菌感染診斷和治療專家共識[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2017，8(2)：131-138.[2]劉衛(wèi)平,李昊雪,郭天慧，等.艱難梭菌醫(yī)院感染及預(yù)防控制研究進展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29(2)：312-316.[3]繆曉輝，冉陸，張文宏，等.成人急性感染性腹瀉診療專家共識[J].中華消化雜志，2013，33(12)：793-802.[4]張閃,鄭松柏.微生態(tài)制劑防治消化系統(tǒng)疾病的臨床研究進展[J].胃腸病學(xué)，2019，24(11)：691-694.[5]鄭積才，吳旭耀.雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合蒙脫石散治療成人急性感染性腹瀉效果觀察[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2017，24(12)：3-4.[6]司繼剛，李愛杰.蒙脫石散的合理規(guī)范使用[J].兒科藥學(xué)雜志，2018，24(8)：62-64.[7]田忠秋.左氧氟沙星治療急性重癥細(xì)菌性感染性腹瀉療效分析[J].世界復(fù)合醫(yī)學(xué)，2020，6(4)：172-174.[8]祖麗皮亞·莫明，迪力木拉提·吾拉木.頭孢哌酮鈉治療細(xì)菌性痢疾的臨床效果[J].臨床合理用藥雜志，2020，13(29)：65-66.[9]肖蘭春.頭孢哌酮治療細(xì)菌性痢疾的臨床效果分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15(25)：135-136．
|
