（一）抵當(dāng)湯方名探析

抵當(dāng)湯方名首見于東漢末年張仲景《傷寒論》第237條，曰：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之?！?/p>

“抵當(dāng)”之名歷代各醫(yī)家注解紛紜。

成無己《傷寒明理論》云：“血蓄于下，非大毒駃劑則不能抵當(dāng)其甚邪，故治蓄血曰抵當(dāng)湯?！彼?strong>認(rèn)為“抵當(dāng)”即“抵擋”之意也。

張志聰《傷寒論宗印》謂：“其湯曰抵當(dāng)，調(diào)清解其血眚，而能抵當(dāng)其陽邪……抵當(dāng)者，拒敵之辭也。”另在《傷寒論集注》謂：“名曰抵當(dāng)者，謂抵當(dāng)隨經(jīng)之熱，而使之下瀉也?！惫省?strong>抵當(dāng)”應(yīng)作“抵擋、拒卻”解。

吳謙《醫(yī)宗金鑒》道：“須當(dāng)下之，非抵當(dāng)湯，不足以逐血下瘀，乃至當(dāng)不易之法也?！?strong>“抵當(dāng)”取“最為恰當(dāng)”之意。

亦有現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為“抵當(dāng)”為“水蛭”別名“至掌”的諧音。

（二）抵當(dāng)三方辨析

依據(jù)仲景原文，蓄血證的病因病機(jī)在太陽病篇和陽明病篇均有論述，一是外邪入里，熱入血分，瘀熱互結(jié)，血蓄于內(nèi)，如第106條、124條、125條、126條；二是本有蓄血，蓄久化熱，瘀熱互結(jié)；或本有蓄血，再感外邪，外邪入里與蓄血相搏，如第237條。桃核承氣湯、抵當(dāng)湯和抵當(dāng)丸是張仲景用來治療蓄血證的重要方劑，稱為蓄血三方。三者的病機(jī)都是瘀熱互結(jié)，但是各有偏重。

第106條指出蓄血輕證的證治。病證因太陽表邪不解，外邪化熱入里，與血結(jié)于下焦，故用桃核承氣湯。全方以桃仁、桂枝、大黃、芒硝四藥合之，攻下瘀熱，邪熱隨瘀而去，病證可有向愈的轉(zhuǎn)機(jī)。

第124條則論述了蓄血重證的病因、病理及證治。太陽經(jīng)表邪不解，循經(jīng)入里化熱，熱與血互結(jié)于下焦，即“太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也”之謂。施以破血逐瘀之法，用抵當(dāng)湯破血逐瘀。方中水蛭、虻蟲直入血絡(luò)，破血逐瘀，桃仁活血，大黃泄熱導(dǎo)瘀，合為攻逐瘀血峻劑。

第126條曰：“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸?！北緱l之證，相對于桃核承氣湯證則其瘀熱已成，較之抵當(dāng)湯證則為輕，理當(dāng)攻逐瘀血，卻又不宜太過，恐傷其正也。故仲景小抵當(dāng)湯之制而為抵當(dāng)丸，使峻藥輕投，伐而無過。而抵當(dāng)丸并非“丸劑緩也”，做丸之后再以水煮，實(shí)際上增強(qiáng)了散逐瘀血的功效。

分析三方，桃核承氣湯主以泄熱而次于化瘀，主治邪熱由表陷里，與血初結(jié)而出現(xiàn)少腹急結(jié)，其人如狂之證；抵當(dāng)湯為攻堅(jiān)逐瘀之峻劑，主治瘀熱深結(jié)而出現(xiàn)少腹硬滿，其人發(fā)狂，喜忘，身黃，脈沉而微之蓄血重證；抵當(dāng)丸為抵當(dāng)湯之輕劑，主治蓄血輕證。比較攻瘀三方，當(dāng)以“淺深”兩字區(qū)別桃核承氣湯證與抵當(dāng)湯證，以“輕重”兩字區(qū)分抵當(dāng)湯與抵當(dāng)丸。

（三）抵當(dāng)湯原文闡釋

抵當(dāng)湯在《傷寒論》中用于治療瘀血發(fā)狂（第124條）、瘀血發(fā)黃（第125條）、瘀血發(fā)熱（第126條，改抵當(dāng)湯為抵當(dāng)丸，藥物組成相同）、瘀血善忘（第237條）；在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中治療婦人瘀血經(jīng)行不利或經(jīng)閉不行。桃核承氣湯治療蓄血輕證（第106條），現(xiàn)分別論述。

1.《傷寒論》第124條原文：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之?！?/strong>

【注解】成無己《注解傷寒論》：太陽，經(jīng)也。膀胱，腑也。此太陽隨經(jīng)入腑者也。六七日邪氣傳里之時(shí)，脈微而沉，邪氣在里之脈也。表證仍在者，則邪氣猶淺，當(dāng)結(jié)于胸中；若不結(jié)于胸中，其人發(fā)狂者，熱結(jié)在膀胱也。經(jīng)曰：熱結(jié)膀胱，其人如狂。此發(fā)狂則熱又深也。少腹硬滿，小便不利者，為無血也；小便自利者，血證諦也，與抵當(dāng)湯以下蓄血。

2.《傷寒論》第125條原文：“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬；小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。”

【注解】成無己《注解傷寒論》：身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，胃熱發(fā)黃也，可與茵陳湯。身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便自利，其人如狂者，非胃中瘀熱，為熱結(jié)下焦而為蓄血也，與抵當(dāng)湯以下蓄血。

3.《傷寒論》第237條原文：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之。”

【注解】柯韻伯《傷寒來蘇集》：瘀血是病根，喜忘是病情。此陽明未病前癥，前此不知，今因陽明病而究其由也。屎硬為陽明病，硬則大便當(dāng)難而反易，此病機(jī)之變易見矣。原其故必有宿血，以血主濡也。血久則黑，火極反見水化也。此以大便反易之機(jī)，因究其色之黑，乃得其病之根，因知前此喜忘之病情耳。承氣本陽明藥。不用桃仁承氣者，以大便易，不須芒硝；無表癥，不得用桂枝；瘀血久，無庸甘草。非虻蟲、水蛭，不勝其任也。

4.《傷寒論》第257條原文：“病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之；假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯。”

【注解】成無己《注解傷寒論》：七八日，邪入腑之時(shí)，病患無表里證，但發(fā)熱，雖脈浮數(shù)，亦可與大承氣湯下之。浮為熱客于氣，數(shù)為熱客于血，下之，邪熱去，而浮數(shù)之脈，俱當(dāng)解。若下后，數(shù)脈去而脈但浮，則是榮血間熱并于衛(wèi)氣間也，當(dāng)為邪氣獨(dú)留，心中則饑，邪熱不殺谷，潮熱發(fā)渴之證。此下之后，浮脈去而數(shù)不解，則是衛(wèi)氣間熱合于榮血間也，熱氣合并，迫血下行，胃虛協(xié)熱，消谷善饑。血至下焦，若大便利者，下血乃愈。若六七日不大便，則血不得行，蓄積于下為瘀血，與抵當(dāng)湯以下去之。

5.《金匱要略·婦人雜病脈證并治》原文：“婦人經(jīng)水不利下，抵當(dāng)湯主之。亦治男子膀胱滿急，有瘀血者?！?/strong>

【注解】婦人經(jīng)閉，服其他通經(jīng)藥而仍不利下者，則以抵當(dāng)湯主之（辨證要點(diǎn)：少腹硬滿，小便利，或喜忘，或狂躁不安者）。

6.《傷寒論》第106條原文：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！?/strong>

【注解】柯韻伯《傷寒來蘇集》：若太陽病不解，熱結(jié)膀胱，乃太陽隨經(jīng)之陽熱瘀于里，致氣留不行，是氣先病也。氣者血之用，氣行則血濡，氣結(jié)則血蓄，氣壅不濡，是血亦病矣。小腹者，膀胱所居也，外鄰沖脈，內(nèi)鄰于肝。陽氣結(jié)而不化，則陰血蓄而不行，故少腹急結(jié)；氣血交并，則魂魄不藏，故其人如狂。治病必求其本，氣留不行，故君大黃之走而不守者，以行其逆氣；甘草之甘平者，以調(diào)和其正氣；血結(jié)而不行，故用芒硝之咸以軟之，桂枝之辛以散之，桃仁之苦以泄之。氣行血濡，則小腹自舒，神氣自安矣。此又承氣之變劑也。此方治女子月事不調(diào)，先期作痛，與經(jīng)閉不行者最佳。

7.《傷寒論》第126條原文：“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸?！?/strong>

【注解】尤在涇《傷寒貫珠集》：此條證治與前條大同，而變湯為丸，未詳何謂?嘗考其制，抵當(dāng)丸中水蛭、虻蟲減湯方三分之一，而所服之?dāng)?shù)，又居湯方十分之六，是緩急之分，不特在湯丸之故矣。此其人必有不可不攻，而又有不可峻攻之勢，如身不發(fā)黃，或脈不沉結(jié)之類，仲景特未明言耳。有志之士，當(dāng)不徒求之語言文字中也。

（四）“不可余藥”的爭議

《傷寒論》第126條云：“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸?！?/strong>

歷代醫(yī)家對此條文中的“不可余藥”說法不一，對此句的解釋，關(guān)鍵在于“余”的含義，共有四種：淤作“其他”講，即不可使用其他藥物。于作“剩余”講，即不可剩余藥渣，藥湯及藥渣一起服下。盂作“過度”講，即不可過度投用峻下瘀血之藥。榆作“以后”講，即不可待蓄血的典型證候悉備后而藥之。

依據(jù)“余”的含義，仲景的行文習(xí)慣，語法結(jié)構(gòu)，條文病證來看，本條“當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸”中“余”作“過度”講最為合適，即不可過度投用峻下瘀血之藥。