傷寒論解索  第106、107條

臺(tái)兒莊區(qū)中醫(yī)院  張可

第106條

原文：太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。

解索：

本條講瘀血與里熱相結(jié)的證治。

病人患太陽病沒有徹底治愈，邪氣循經(jīng)入腑，聚于下焦，下焦氣機(jī)不利，熱邪與瘀血相結(jié)，即“熱結(jié)膀胱”。心主血脈，瘀熱循血脈上擾心神，情緒煩躁不安，即“其人如狂”。瘀熱結(jié)于下焦，迫血妄動(dòng)，此時(shí)有可能因迫血而自行出血，即“血自下”；病人一旦出血，則瘀熱隨出血而去，可病愈，即“下者愈”，就像太陽傷寒的麻黃湯證可以鼻衄而解一樣。如果邪熱搏結(jié)血分較重，下焦血行較為阻滯，不能夠自行出血而愈，則需要藥物治療。如果下焦雖有瘀熱，而太陽表證仍在，即表里俱病者，不能攻下瘀熱，應(yīng)該先用解表藥物。等到表證解除，只有下焦瘀熱，瘀熱搏結(jié)下焦，下焦經(jīng)脈阻滯不暢，則少腹部有拘急板結(jié)不適感，即“但少腹急結(jié)者”，此時(shí)僅有里證，才可以攻下瘀熱。方用桃核承氣湯逐瘀瀉熱。

桃核承氣湯的應(yīng)用指征：少腹急結(jié)，其人如狂。

關(guān)于“熱結(jié)膀胱”，膀胱泛指下焦，仲景原文對(duì)一些臟腑的定位比較模糊，“熱結(jié)膀胱”是指熱邪與瘀血結(jié)于下焦。

關(guān)于“其人如狂”，瘀熱上擾心神則神志煩躁不安。

關(guān)于“血自下，下者愈”，瘀熱搏結(jié)于下焦，人體有自行出血的可能，一旦出血，則邪有出路，瘀熱去而病愈。

關(guān)于“其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外”，和第103條、104條的大柴胡湯證、柴胡加芒硝湯證意義相同，都體現(xiàn)了先表后里的治療原則。

關(guān)于“少腹急結(jié)”，下腹部拘急板結(jié)，是瘀熱阻滯經(jīng)絡(luò)所致。

關(guān)于“桃核承氣湯”，本方以桃仁、桂枝活血通脈，調(diào)胃承氣湯去下焦火熱，即使不在腸道，亦可引火熱從腸道而去。

膀胱提示病在下焦，無論是膀胱還是小腸，其引邪外出的途徑均可在小腸，因陽明胃腸乃萬物所歸，是邪氣祛除的最常見途徑，這也許是人體的巧妙之處，不必深究。服用桃核承氣湯后，病人可能不出血而病愈，可能便血而病愈，也有少數(shù)病人出現(xiàn)陰道出血或尿道出血，瘀熱消除、氣機(jī)通暢而病愈。

第107條

原文：傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

解索：

本條講太陽傷寒誤下后，導(dǎo)致少陽郁滯的證治。

太陽傷寒八九日后，誤用下法，轉(zhuǎn)屬為少陽病。少陽經(jīng)脈布胸中，少陽經(jīng)氣郁滯，胸中氣機(jī)不暢，故“胸滿”。少陽郁火擾心，心神不寧，故“煩”。膽火內(nèi)郁，擾及肝魂，肝魂不寧，驚惕不安，故“驚”。少陽經(jīng)氣郁滯，人體陽氣不得宣展布散于體表，故太陽表氣不足，太陽經(jīng)氣化不利，水氣內(nèi)停，膀胱氣化不利，故“小便不利”。少陽膽火犯胃，胃失和降，陽明不降則化火，胃火擾心，故“譫語”。一身表里氣機(jī)廣泛阻滯，氣血不得敷布，筋骨肌肉失養(yǎng)而不用，故“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”。方取柴胡加龍骨牡蠣湯，以疏通少陽氣機(jī)為主，兼以降陽明、通太陽、寧神安魂。方中以小柴胡湯治少陽病，以茯苓、桂枝治太陽病，以大黃治陽明病，不用甘草是恐其壅滯而有礙氣機(jī)疏通。

柴胡加龍骨牡蠣湯的應(yīng)用指征：胸悶，煩躁，驚悸，譫語，小便不利，身體沉重。

本證是以少陽郁滯為主，但少陽病又引起陽明經(jīng)和太陽經(jīng)的氣化失常，故而本證是以少陽病為主導(dǎo)、少陽太陽陽明三經(jīng)俱病的證候。本方能夠疏通少陽、太陽、陽明三經(jīng)氣機(jī)，即能夠疏通人體表里各處廣泛的氣機(jī)，而“五臟元真通暢、人即安和”，由此可見，本方用途廣泛，凡是氣機(jī)阻滯、氣血運(yùn)行敷布不良的病證都有應(yīng)用本方的可能。

條文中提到的癥狀僅是柴胡加龍骨牡蠣湯適應(yīng)證的一部分，少陽郁滯、太陽不暢、陽明不降還有許多表現(xiàn)，臨床上凡是遇到少陽郁滯顯著、兼有太陽病陽明病的證候，即可以考慮本方，不必拘泥病種。

本方體現(xiàn)了“升清降濁”的思想，可以使人體的“升降出入”功能恢復(fù)正常，這是本方組方用藥的巧妙之處。

根據(jù)劉渡舟先生的經(jīng)驗(yàn)，本方可用于癲癇病、精神分裂癥、兒童舞蹈癥。

本方可以看作是小柴胡加大黃湯的加減方，可以和柴胡加芒硝湯、大柴胡湯一起研究。