股骨近端髓內(nèi)釘已廣泛應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，而近端進(jìn)釘點(diǎn)的位置，將直接影響髓內(nèi)釘主釘?shù)陌卜盼恢煤头较?，是決定手術(shù)成敗的起始關(guān)鍵因素。不恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)將會(huì)造成術(shù)中、術(shù)后的一系列并發(fā)癥，如醫(yī)源性骨折、髖內(nèi)翻畸形、股骨頭缺血壞死、異位骨化、髖關(guān)節(jié)外展功能障礙、髖股部疼痛、大粗隆疼痛綜合征等。選擇正確的進(jìn)釘點(diǎn)，對(duì)順利插釘、恢復(fù)正常解剖和力學(xué)結(jié)構(gòu)、減少對(duì)骨和軟組織的醫(yī)源性損傷等，均有重要的臨床意義。股骨大轉(zhuǎn)子是指股骨近端的外側(cè)隆起，近似梯形或矩形，內(nèi)側(cè)基底部與股骨頸相鄰。2001年，Pfirrmann等應(yīng)用MRI測量并分析股骨大轉(zhuǎn)子結(jié)構(gòu)，將股骨大轉(zhuǎn)子分為四個(gè)面：前壁、外壁、后上壁、后壁（圖1）。圖1 股骨大轉(zhuǎn)子四壁分區(qū)示意圖
大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)有兩個(gè)凹陷，偏前為梨狀窩(piriformis fossa)，是梨狀肌止點(diǎn)，較淺；偏后為轉(zhuǎn)子窩(trochanteric fossa)，是閉孔外肌止點(diǎn)，較深（圖2）。梨狀窩位于大轉(zhuǎn)子后極偏前約2cm處，轉(zhuǎn)子窩緊貼大轉(zhuǎn)子后極。圖2 梨狀窩與轉(zhuǎn)子窩位置關(guān)系示意圖
大轉(zhuǎn)子的形態(tài)學(xué)變異，對(duì)入釘點(diǎn)有一點(diǎn)的遮擋。2006 年，Grenchenig從上方將大轉(zhuǎn)子對(duì)轉(zhuǎn)子窩入釘點(diǎn)的遮蓋(overhang) 分為四類（圖3）：①大轉(zhuǎn)子向后側(cè)彎曲，入釘點(diǎn)不受任何遮蓋；②大轉(zhuǎn)子向內(nèi)側(cè)彎曲，對(duì)入釘點(diǎn)無遮蓋；③大轉(zhuǎn)子向內(nèi)側(cè)彎曲，對(duì)入釘點(diǎn)有部分遮蓋；④大轉(zhuǎn)子向內(nèi)側(cè)彎曲，完全遮蓋入釘點(diǎn)。圖3 大轉(zhuǎn)子形態(tài)變異對(duì)入釘點(diǎn)的遮蓋
髖關(guān)節(jié)外展、外旋肌群多止于股骨大轉(zhuǎn)子，其中臀中肌，臀小肌止于大轉(zhuǎn)子外側(cè)，梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上下孖肌、閉孔外肌止于大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)。2008年Robertson等解剖發(fā)現(xiàn)臀中肌止點(diǎn)可分為兩部分，后部止于大轉(zhuǎn)子后上壁，外側(cè)部止于大轉(zhuǎn)子外壁。2000年Beck等解剖發(fā)現(xiàn)臀小肌止點(diǎn)分為兩部分，內(nèi)部（關(guān)節(jié)囊頭）止于關(guān)節(jié)囊，外部（長頭）止于大粗隆前壁外側(cè)，呈卵圓形（圖4）。梨狀肌止于大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)梨狀窩，閉孔外肌止于大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)子窩，閉孔內(nèi)肌、上下孖肌聯(lián)合止于轉(zhuǎn)子窩前方。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分為深、淺兩支，其中深支為旋股內(nèi)動(dòng)脈主干的直接延續(xù)，提供股骨頭的主要血供，在大轉(zhuǎn)子基底部附近發(fā)出分支，與臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈吻合。大轉(zhuǎn)子與梨狀窩作為進(jìn)釘點(diǎn)的比較早期髓內(nèi)釘均為直型，用于治療骨干骨折。股骨直型順向髓內(nèi)釘最早由德國醫(yī)生Kuntscher設(shè)計(jì)發(fā)明，1939年應(yīng)用于股骨干骨折治療，并建議以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。Bohler于1949年也報(bào)道認(rèn)為，應(yīng)以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，并提出以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中后1/3為最佳。然而在冠狀面上，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)不處于股骨干髓腔延長軸上，直型釘插入過程中的偏心操作可能會(huì)引起股骨干骺端內(nèi)翻（髖內(nèi)翻）或股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)破裂；矢狀面上，股骨有一解剖學(xué)前弓，強(qiáng)力插入直型釘可能會(huì)造成股骨干前側(cè)皮質(zhì)穿透破裂。因此，Hansen和Winquist于1979年提出偏內(nèi)側(cè)的大轉(zhuǎn)子與股骨頸結(jié)合部為最佳進(jìn)釘點(diǎn)；McMaster則認(rèn)為大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)梨狀窩是最佳進(jìn)釘點(diǎn)。Kempf 等于1985年總結(jié)提出，應(yīng)依據(jù)骨折部位選擇進(jìn)釘點(diǎn)，對(duì)股骨干中段及遠(yuǎn)段骨折，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)；對(duì)股骨近段骨折，以梨狀窩為進(jìn)釘點(diǎn)。之后，以梨狀窩為進(jìn)釘點(diǎn)的股骨髓內(nèi)釘在臨床上廣泛應(yīng)用約20年。梨狀窩的位置更接近股骨干長軸，在此置入直的髓內(nèi)釘更符合中心固定，而降低醫(yī)源性并發(fā)癥的概率，盡管如此，醫(yī)源性股骨頸骨折、髓關(guān)節(jié)感染、股骨頭缺血性壞死、大轉(zhuǎn)子疼痛和髖外展力量減弱等并發(fā)癥仍有不斷報(bào)道。20世紀(jì)末，隨著髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)的改進(jìn)，髓內(nèi)釘?shù)慕藥в型馄?，針?duì)肥胖患者從大轉(zhuǎn)子進(jìn)針更易操作，因此以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)作為最佳進(jìn)針點(diǎn)的觀點(diǎn)又重新回到了骨科醫(yī)師的視野。以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，相對(duì)于梨狀窩，能更有效地起到三點(diǎn)固定的作用，加強(qiáng)抗旋穩(wěn)定性，可以減少手術(shù)切口長度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中透視次數(shù)。大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)位置相對(duì)于梨狀窩較表淺，且更偏外，容易觸摸定位，無論患者是仰臥或側(cè)臥，術(shù)者從側(cè)方操作時(shí)更容易成功，這對(duì)于肥胖患者更為重要。從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)進(jìn)釘所造成的軟組織損傷明顯減少，損傷血管的概率相對(duì)較低（特別是旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支），從而可減少股骨頭壞死的發(fā)生率。盡管梨狀窩作為股骨髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)已經(jīng)很多年，但臨床醫(yī)生對(duì)于梨狀窩的認(rèn)識(shí)仍不清楚，經(jīng)常混淆梨狀窩和轉(zhuǎn)子窩的解剖位置，實(shí)際上兩者在矢狀面上相差近2cm，轉(zhuǎn)子窩位于股骨髓腔軸線上，是直型股骨髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)。大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)進(jìn)釘點(diǎn)的選擇以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為股骨近端髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)更具臨床優(yōu)勢(shì)，但在操作中往往觸摸到大轉(zhuǎn)子高嵴，那么在正側(cè)位上如何選擇進(jìn)釘點(diǎn)位置，還需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。2005年，Ostrum等針對(duì)股骨近端髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)位置進(jìn)行解剖學(xué)研究，分別從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)、大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)2~ 3mm及偏外2~3mm三個(gè)位置進(jìn)釘，結(jié)果發(fā)現(xiàn)從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)進(jìn)針會(huì)有輕度的髖內(nèi)翻，從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏外進(jìn)釘會(huì)造成髖外翻，并且在操作過程中會(huì)加大骨折端間隙，因此，認(rèn)為以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)為最佳進(jìn)釘點(diǎn)。2011年，Streubel等應(yīng)用股骨近端髓內(nèi)釘模板，在50例健康人的髖關(guān)節(jié)正位片上定位進(jìn)釘點(diǎn)，測量結(jié)果為進(jìn)釘點(diǎn)距大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)平均偏內(nèi)3mm（內(nèi)16mm~外8mm），其中70%的進(jìn)釘點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)。2009年，Haidukewych認(rèn)為股骨近端髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)，由于臀部較大體積的軟組織和手術(shù)者偏外的操作軌跡，大轉(zhuǎn)子開口在擴(kuò)髓插釘過程中往往逐漸向外側(cè)擴(kuò)大成橢圓形，這就可能導(dǎo)致髓內(nèi)釘?shù)姆胖梦恢闷?，相?yīng)的就會(huì)引起頭頸骨塊內(nèi)翻、在股骨頭內(nèi)打入的拉力螺釘位置偏上、髓內(nèi)釘擠壓外側(cè)壁、出現(xiàn)撐開效應(yīng)等。2013年，Tao等認(rèn)為，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)（約5mm）進(jìn)釘，即使形成逐漸向外擴(kuò)大的橢圓形骨洞，也與髓內(nèi)釘?shù)耐馄潜容^適合（圖5）。圖5 箭頭：大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏內(nèi)；陰影區(qū)：擴(kuò)髓后偏外形成的正確孔道。
曾有推薦大轉(zhuǎn)子偏外的位置作為最佳進(jìn)針點(diǎn)，理由是其可避免損傷髖關(guān)節(jié)和支持帶動(dòng)脈，但目前研究顯示這一推薦理由并不確切。因此，我們認(rèn)為在正面觀上以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏內(nèi)（< 5 mm）為進(jìn)釘點(diǎn)的最佳選擇。大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)多位于大轉(zhuǎn)子高嵴后方，臀中肌主要止于股骨大轉(zhuǎn)子的后外側(cè)，前半部分較薄，向后延伸時(shí)逐漸增厚，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)較靠近臀中肌后側(cè)緣，而大轉(zhuǎn)子商嵴前1/3和后2/3交界處進(jìn)釘點(diǎn)較靠近臀中肌前側(cè)緣，因此，為減少對(duì)臀中肌的損傷，以大轉(zhuǎn)子高嵴前中1/3 為進(jìn)釘點(diǎn)更適宜。股骨在解剖上存在明顯的前弓，而大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏后。為了主釘插入髓腔，從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)進(jìn)釘較從大轉(zhuǎn)子高嵴前中1/3處進(jìn)釘，遠(yuǎn)端釘尖部更容易與股骨前皮質(zhì)撞擊。因此，我們認(rèn)為在側(cè)面觀上以大轉(zhuǎn)子高嵴前中1/3 處為進(jìn)釘點(diǎn)的最佳選擇。雖然從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)進(jìn)釘對(duì)軟組織的損傷較從梨狀窩進(jìn)釘明顯減少，但仍存在臀中肌的損傷。2003年，McConnell等研究發(fā)現(xiàn)從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)進(jìn)釘造成臀中肌止點(diǎn)損傷平均占總面積的27%。2008 年，Gardner等解剖研究發(fā)現(xiàn)股骨大轉(zhuǎn)子外壁存在一無肌腱覆蓋的“裸區(qū)”，該區(qū)域前方與臀小肌止點(diǎn)相鄰，后方與臀中肌止點(diǎn)相鄰，近似圓形，直徑約為21 mm，該區(qū)域中心位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下方11 mm和大轉(zhuǎn)子中線偏前5mm的交點(diǎn)處，面積 約為354mm2。從“裸區(qū)”進(jìn)釘可避免臀中肌止點(diǎn)損傷。2012年，Paul等以“裸區(qū)”作為進(jìn)釘點(diǎn)插入髓內(nèi)釘，獲得較好的臨床結(jié)果，尤其術(shù)后對(duì)臀中肌肌力的影響較小。但以“裸區(qū)”為進(jìn)釘點(diǎn)的臨床報(bào)告很少，僅此一篇文獻(xiàn)報(bào)道。來源：《老年髖部轉(zhuǎn)子間骨折》；本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對(duì)性地應(yīng)用。
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