『8分鐘創(chuàng)傷』股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)

martinbigbird 2020-05-31

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轉(zhuǎn)子間骨折最常用的兩種手術(shù)是閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)和切開復(fù)位動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)。近年來，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)正逐漸成為內(nèi)固定的主流，這種技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于承載符合均勻，力學(xué)更合理，經(jīng)皮操作和失血較少。今天，就來了解一下這種技術(shù)。

體位及術(shù)前準(zhǔn)備

大多數(shù)轉(zhuǎn)子間骨折，只需要足部輕度內(nèi)旋，持續(xù)牽引即可復(fù)位。
患者患側(cè)臀部盡量靠近手術(shù)臺(tái)邊緣，上身向健側(cè)傾斜10°~15°，患肢內(nèi)收10°-15°以顯露進(jìn)針點(diǎn)，便于操作；這一點(diǎn)對(duì)于肥胖病人尤其重要。

▲ 合理擺放體位，方便手術(shù)操作

A：患肢內(nèi)收不足，身體向健側(cè)傾斜不夠，手術(shù)操作空間受到限制；

B：患肢輕度內(nèi)收，身體向健側(cè)傾斜，手術(shù)操作空間變大；

C：標(biāo)準(zhǔn)體位示意圖；

D：骨盆的擺放位置也會(huì)影響手術(shù)操作，骨盆向健側(cè)傾斜操作空間變大(左圖)，反之向患側(cè)傾斜操作空間變?。ㄓ覉D)

標(biāo)準(zhǔn)透視方法參見股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定相關(guān)章節(jié)。

▲ 點(diǎn)擊查看手術(shù)技巧

切口體表投影

沿股骨干軸線向近端延伸，越過大轉(zhuǎn)子畫線，以其與經(jīng)過髂前上棘垂直于地面的直線交點(diǎn)為中心做切口。
注意，如果患者較胖，可以適當(dāng)向近端延長(zhǎng)切口，避免過厚的軟組織影響操作。

▲ 在大腿外側(cè)沿股骨長(zhǎng)軸做一直線，與經(jīng)過髂前上棘的垂直于地面的直線相交，以交點(diǎn)為中心做切口。標(biāo)記大轉(zhuǎn)子輪廓為準(zhǔn)確選擇入釘點(diǎn)切口作參考，股骨干軸線為入釘方向提供參考

A：術(shù)中照片，虛線為髂前上棘至股骨干長(zhǎng)軸垂線；

B：示意圖

復(fù)位并在透視下檢查復(fù)位效果

復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)同滑動(dòng)髖螺釘固定術(shù)部分。
骨折尚未復(fù)位，切勿擴(kuò)髓，否則即使調(diào)整位置，髓內(nèi)釘仍然會(huì)沿著錯(cuò)誤的方向進(jìn)入。
多數(shù)患者，可通過牽引復(fù)位。若不能通過牽引復(fù)位，可參見股骨轉(zhuǎn)子下骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定部分的輔助復(fù)位技巧，經(jīng)皮或者行有限切開輔助復(fù)位。
對(duì)于非常不穩(wěn)定的骨折，復(fù)位后很容易發(fā)生再移位，可以打入克氏針臨時(shí)穩(wěn)定。

▲ 牽引復(fù)位后C形臂正側(cè)位透視，骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好才可行進(jìn)一步手術(shù)

對(duì)于A1.3型的骨折，應(yīng)采取特殊的復(fù)位方法：

A1.3型骨折，由于小轉(zhuǎn)子附著于近端骨折塊，髂腰肌的牽拉導(dǎo)致近端骨塊極度外旋，并向前、向內(nèi)側(cè)移位。
該類骨折僅靠牽引難以復(fù)位，可以行有限切開，不要過多地游離內(nèi)側(cè)組織，使用一把復(fù)位鉗，一端置于小轉(zhuǎn)子附近，一端置于遠(yuǎn)端骨折塊外側(cè)，鉗夾復(fù)位；或者在股骨近端骨折塊打入2枚粗克氏針作為搖桿(Joystick)，下壓并推向近端輔助復(fù)位。

▲ 男性患者，86歲，股骨轉(zhuǎn)子間骨折AO-OTA分型A1.3型骨折

A-C：術(shù)前CT，可見骨折近端極度外旋，并向前、向內(nèi)側(cè)移位，遠(yuǎn)端骨塊短縮畸形；

D：對(duì)于A1.3型骨折可在股骨近端骨折塊打入2枚粗克氏針下壓并推向近端，輔助復(fù)位；

E-F：或者采取有限切開，不要過多地游離內(nèi)側(cè)組織，使用一把復(fù)位鉗，一端置于小轉(zhuǎn)子附近，一端置于遠(yuǎn)端骨折塊外側(cè)，鉗夾復(fù)位。

逐層分離皮下組織至闊筋膜，切開闊筋膜，尋找大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，透視下取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，方向朝向股骨髓腔。注意，不同的內(nèi)固定器材由于其外翻角度設(shè)計(jì)不同，進(jìn)釘點(diǎn)也有所不同，應(yīng)當(dāng)參考其使用說明。

A：切開皮膚，股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)外側(cè)5mm處插入導(dǎo)針；

B：導(dǎo)針置入位置示意圖；

C：正位透視進(jìn)針點(diǎn)位置；

D：側(cè)位透視進(jìn)針點(diǎn)位置。

插入導(dǎo)針后，擴(kuò)開進(jìn)針點(diǎn)處骨皮質(zhì)

注意當(dāng)骨折經(jīng)過進(jìn)釘點(diǎn)時(shí)，需要施加一個(gè)向內(nèi)的力量來維持復(fù)位，否則容易造成大轉(zhuǎn)子部位的骨折再次移位。

▲ 進(jìn)釘點(diǎn)恰巧經(jīng)過骨折線時(shí)，擴(kuò)髓會(huì)造成骨折分離，頂壓外側(cè)壁，維持大轉(zhuǎn)子的復(fù)位，可防止骨折分離；

擴(kuò)開皮質(zhì)時(shí)受軟組織和手術(shù)鋪單等的影響，擴(kuò)隨或插入髓內(nèi)釘?shù)冗^程中均可使大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的開口逐漸擴(kuò)大并偏向外側(cè)，最終導(dǎo)致髓內(nèi)釘插人后的位置較預(yù)期偏外，因此在擴(kuò)開皮質(zhì)，以及之后的擴(kuò)髓過程中，均應(yīng)向套筒施加向內(nèi)的力量，避免向外側(cè)偏移。

A：沿導(dǎo)針方向插入套筒減少擴(kuò)髓過程中造成的軟組織損傷；

B：為了避免擴(kuò)開外側(cè)皮質(zhì)以及擴(kuò)髓過程中，受軟組織、鋪單等影響，開口逐漸向外擴(kuò)大，應(yīng)向套筒施加向內(nèi)的壓力；

C：透視下監(jiān)視擴(kuò)髓的深度和方向

擴(kuò)口時(shí)注意使用導(dǎo)向套筒保護(hù)軟組織，避免術(shù)后出現(xiàn)切口內(nèi)脂肪液化。

徒手插入主釘

如果遇到阻力可以旋轉(zhuǎn)手柄，盡量不要錘打入釘，有可能造成醫(yī)源性股骨干骨折。

判斷主釘?shù)纳疃群托D(zhuǎn)

在“股骨頸側(cè)位”下，調(diào)整手柄的角度，使其位于股骨頸的正側(cè)方。
在正位上，要保證恢復(fù)>130°的頸干角，如果頸干角<130°為髖內(nèi)翻，此時(shí)應(yīng)該退出導(dǎo)針，進(jìn)一步插入主釘，并稍稍外展患肢，重新打入導(dǎo)針。

A-B：在股骨頸側(cè)位像上調(diào)整手柄的角度，使其與股骨頸長(zhǎng)軸重合；

C：調(diào)整頸干角，使其>130°；

D：插入髓內(nèi)釘，透視下確定髓內(nèi)釘插入的深度

打入頭針導(dǎo)針

髓內(nèi)釘主釘位置滿意后，使用導(dǎo)向套筒打入頭釘導(dǎo)針，其正確的位置在前后位應(yīng)當(dāng)平行于股骨頸軸線，并且位于股骨頸長(zhǎng)軸偏下的位置，其尖端位于軟骨下骨表面5mm；
側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針平行股骨頸軸線；
測(cè)量導(dǎo)針深度，實(shí)際打入的螺旋刀片的長(zhǎng)度應(yīng)為實(shí)際深度減去10mm。

A：沿固定套筒方向打入頭頂導(dǎo)針；

B：注意導(dǎo)針尖端應(yīng)該距離軟骨下骨表面5mm；實(shí)際選擇的螺旋刀片的長(zhǎng)度應(yīng)該比測(cè)深度數(shù)減去10mm；

C：正位透視確定導(dǎo)針方向，應(yīng)當(dāng)平行于股骨頸長(zhǎng)軸，并且偏下，深度達(dá)股骨頭軟骨下骨；

D：側(cè)位透視導(dǎo)針位于股骨頸正中，避免偏前或偏后

敲擊螺旋刀片至股骨頭軟骨下骨，注意在打入頭釘過程中逐漸松開牽引。旋轉(zhuǎn)手柄鎖緊螺旋刀片，透視中觀察鎖緊情況：注意螺旋刀片后的空隙逐漸消失，此時(shí)螺旋刀片鎖定不能旋轉(zhuǎn)，如果該空隙不能完全消失，需要重新置入螺旋刀片。

如需術(shù)中加壓，則取下打砸器后，在頭釘尾部旋入術(shù)中加壓螺栓，反向旋轉(zhuǎn)套筒上的限位螺栓，讓套筒尾部同術(shù)中加壓螺栓接觸，進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)，用瞄準(zhǔn)臂為支點(diǎn)實(shí)現(xiàn)術(shù)中加壓，術(shù)中透視監(jiān)測(cè)加壓情況。

A：透視下確定頭釘?shù)姆较蚣吧疃?，螺旋刀片尚未鎖緊，可見螺旋刀片的空隙；

B：螺旋刀片鎖緊后，螺旋刀的空隙消失，骨折間獲得加壓；

C：在頭釘尾部旋入術(shù)中加壓螺栓，反向旋轉(zhuǎn)套筒上的限位螺栓，讓套筒尾部同術(shù)中加壓螺栓接觸，進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)，用瞄準(zhǔn)臂為支點(diǎn)實(shí)現(xiàn)術(shù)中加壓，術(shù)中透視監(jiān)測(cè)加壓情況

使用導(dǎo)向器鎖定遠(yuǎn)端鎖釘，對(duì)于穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，可以采取動(dòng)力鎖定遠(yuǎn)端螺釘，對(duì)于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，采取靜力鎖定。

A：沿套筒鉆孔，置入遠(yuǎn)端交鎖釘；

B：遠(yuǎn)端靜力鎖定模式；

C：遠(yuǎn)端動(dòng)力鎖釘模式。

置入尾帽

由于轉(zhuǎn)子間骨折患者通常不需要取出內(nèi)固定物，因此大多數(shù)情況下此步驟可易忽略。

▲ 股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后

閉合傷口

沖洗后逐層縫合切口。

經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

手術(shù)過程中，下面這些注意事項(xiàng)也萬萬不可忽略！

先復(fù)位后擴(kuò)髓

骨折尚未復(fù)位，切勿擴(kuò)髓。
轉(zhuǎn)子間骨折行髓內(nèi)釘固定之前應(yīng)先進(jìn)行復(fù)位，試圖借助髓內(nèi)釘復(fù)位，或插入髓內(nèi)釘后再行復(fù)位往往會(huì)徒勞無助。
無法完成閉合復(fù)位時(shí)，可采取經(jīng)皮或有限切開等方法輔助復(fù)位。

準(zhǔn)確的入釘點(diǎn)

確保大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)入釘。

導(dǎo)致入釘點(diǎn)偏外的原因

除了錯(cuò)誤的進(jìn)針外，操作不當(dāng)也可以導(dǎo)致入釘點(diǎn)偏外。
受軟組織和手術(shù)鋪單等的影響，擴(kuò)髓或插入髓內(nèi)釘?shù)冗^程中均可使大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的開口逐漸擴(kuò)大并偏向外側(cè)，最終導(dǎo)致髓內(nèi)釘插入后的位置較預(yù)期偏外。

入釘點(diǎn)偏外置釘造成的后果

入釘點(diǎn)偏外置入髓內(nèi)釘，一方面可以導(dǎo)致復(fù)位丟失，出現(xiàn)髖內(nèi)翻；

▲ 錯(cuò)誤的進(jìn)針點(diǎn)造成復(fù)位丟失

A：入釘點(diǎn)偏后，插入髓內(nèi)釘后造成前后成角；

B：入釘點(diǎn)偏外，入髓內(nèi)釘后造成的髖內(nèi)翻畸形

另一方面置入股骨頭內(nèi)的拉力螺釘位置會(huì)偏高，增加了拉力螺釘切割的風(fēng)險(xiǎn)。

避免操作失誤的方法

在影像監(jiān)視下尋找精確的入釘點(diǎn)，前后位影像顯示進(jìn)針點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，側(cè)位影像顯示進(jìn)針點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子的中前1/3，進(jìn)針方向與股骨髓腔一致。
擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)在套筒保護(hù)下操作，擴(kuò)髓過程中向軀體側(cè)推壓套筒，避免髓腔開口和擴(kuò)髓過程中鉸刀逐漸外移，造成釘?shù)榔蛲鈧?cè)。

選擇合適的內(nèi)置物

股骨近端髓內(nèi)釘或者長(zhǎng)髓內(nèi)釘：不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，髓內(nèi)釘會(huì)承受更大的應(yīng)力。
長(zhǎng)髓內(nèi)釘可將應(yīng)力更多地分布到股骨干上，減少局部應(yīng)力集中導(dǎo)致的并發(fā)癥。

頭釘選擇螺旋刀片或者普通螺紋：

對(duì)于老年、骨質(zhì)疏松的病人，應(yīng)當(dāng)選擇螺旋刀片。
因?yàn)槁菪镀脑O(shè)計(jì)解決了防旋和承重兩個(gè)問題。
螺旋刀片直接打入，不需要預(yù)先鉆孔，不會(huì)造成骨質(zhì)丟失。
螺旋刀片在打入股骨頭頸過程中，對(duì)其周圍的松質(zhì)骨造成擠壓，可以夯實(shí)疏松的骨質(zhì)，使其變得更加結(jié)實(shí)、密集，增加螺釘?shù)腻^合力。

A：普通螺紋的頭釘置入時(shí)需要預(yù)先鉆孔，造成骨丟失；

B：螺旋刀片直接打入股骨頸，對(duì)周圍骨松質(zhì)造成擠壓，不會(huì)造成骨丟失。

對(duì)于年輕人，股骨頸內(nèi)骨質(zhì)較好，不應(yīng)采取螺旋刀片，因?yàn)橹苯哟蛉胗锌赡茉斐晒晒穷i的醫(yī)源性骨折。

避免骨折端分離

對(duì)于橫行、逆轉(zhuǎn)子間方向的骨折，在實(shí)施內(nèi)固定時(shí)，易造成骨折端的分離或旋轉(zhuǎn)移位。
骨折端在分離位置上固定，負(fù)重時(shí)骨折端的接觸減少，不能有效分擔(dān)應(yīng)力載荷，應(yīng)力將全部集中在內(nèi)固定裝置上，會(huì)出現(xiàn)骨不愈合，或內(nèi)固定疲勞折斷等并發(fā)癥。
為避免骨折塊分離，應(yīng)適時(shí)放松下肢牽引，并在透視下確定骨塊之間獲得接觸，方可完成拉力螺釘加壓和遠(yuǎn)端鎖定等操作。

避免軟組織過度損傷

髓內(nèi)釘應(yīng)該采用微創(chuàng)術(shù)式置入，骨折塊無需解剖復(fù)位、固定。
開放復(fù)位髓內(nèi)釘固定必然會(huì)破壞骨折愈合的生物環(huán)境，造成骨不連等并發(fā)癥。

▲ 股骨轉(zhuǎn)子間骨折切開復(fù)位髓內(nèi)釘固定，術(shù)中捆綁固定小轉(zhuǎn)子骨塊造成軟組織損傷，影響了骨折愈合，最終內(nèi)固定失敗

A：術(shù)前正位X線片；

B：術(shù)后6周X線片；

C：術(shù)后6個(gè)月X線片，可見內(nèi)側(cè)皮質(zhì)部分塌縮，頭釘尖端切割股骨頭；

D：術(shù)后14個(gè)月X線片，可見頭釘尖端切割股骨頭突入髖臼

髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定與尖端骨折

內(nèi)置物的尖端會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力集中，導(dǎo)致骨折。
一些髓內(nèi)釘?shù)募舛嗽O(shè)計(jì)了兩枚交鎖螺釘，同時(shí)鎖定會(huì)鎖定內(nèi)置物的穩(wěn)定性，但也相對(duì)產(chǎn)生更大的應(yīng)力集中。
對(duì)于一些穩(wěn)定較好的骨折類型，可選擇近端一枚螺釘交鎖，遠(yuǎn)端釘孔曠置，減少應(yīng)力集中。

▲ 遠(yuǎn)端螺釘鎖定方式的改變

A：遠(yuǎn)端鎖定兩枚交鎖螺釘，應(yīng)力集中導(dǎo)致骨折；

B：一枚螺釘靠近端鎖定，遠(yuǎn)端釘孔曠置，減少應(yīng)力集中

內(nèi)固定設(shè)計(jì)

對(duì)抗旋轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)：股骨頭頸的旋轉(zhuǎn)移位是內(nèi)固定失效的重要因素之一。
針對(duì)控制股骨頭頸旋轉(zhuǎn)的內(nèi)固定設(shè)計(jì)和手術(shù)技巧，始終是骨科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。
頭頸內(nèi)的雙釘設(shè)計(jì)、螺旋刀片設(shè)計(jì)等都是為了增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)性能。也正是因?yàn)檫@些抗旋轉(zhuǎn)的特殊設(shè)計(jì)，使髓內(nèi)固定產(chǎn)品不斷更新?lián)Q代。

▲ 控制頭頸旋轉(zhuǎn)的手術(shù)方法和設(shè)計(jì)

A：DHS上方打入螺釘控制旋轉(zhuǎn)；

B：髓內(nèi)釘頭頸雙釘設(shè)計(jì)；

C：髓內(nèi)釘頭釘螺旋刀片設(shè)計(jì)；

D：Intertan 雙釘設(shè)計(jì)

骨折端加壓設(shè)計(jì)

動(dòng)力加壓可以促進(jìn)骨愈合，無論是髓外固定，還是髓內(nèi)固定，滑動(dòng)加壓設(shè)計(jì)始終是核心內(nèi)容。
加壓螺釘和主釘之間沿軸向滑動(dòng)，使骨折端獲得加壓，并維持穩(wěn)定。
滑動(dòng)加壓設(shè)計(jì)經(jīng)歷了由單釘?shù)诫p釘，又回到單釘設(shè)計(jì)的過程。因?yàn)楣晒墙藦?fù)雜的力學(xué)傳遞、很難獲得雙釘同時(shí)滑動(dòng)加壓，也因此出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如“Z”字退釘?shù)取?/span>

▲ 骨折端加壓的設(shè)計(jì)

A：DHS、PFNA、PFN滑動(dòng)加壓設(shè)計(jì)；

B：PFN雙釘很難同步滑動(dòng)，造成“Z”字退釘

鎖定型鋼板