|
心電圖“掉頭”現(xiàn)象于2017年在《心電與循環(huán)》雜志發(fā)布，“心在線”相繼推出了系列專(zhuān)題講座，受到廣大臨床與心電工作者關(guān)注。心電圖“掉頭”現(xiàn)象診斷心力衰竭始終在不斷探索中完善和發(fā)展，具有“秒殺”心力衰竭之妙，臨床價(jià)值值得肯定。 為了適應(yīng)臨床及廣泛意義上心電學(xué)的需要，受“心在線”邀請(qǐng)，筆者根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料，在此與大家共同復(fù)習(xí)心電圖“掉頭”現(xiàn)象，對(duì)原有概念進(jìn)行拓展，在細(xì)節(jié)上作進(jìn)一步規(guī)范與調(diào)整，并就大家關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題在文內(nèi)作統(tǒng)一答復(fù)，不當(dāng)之處敬請(qǐng)大家指正。此外，本專(zhuān)題展示了較詳細(xì)、嶄新的心電圖圖譜。 作者：賈衛(wèi)濱 單位：山東省臨清市人民醫(yī)院
心電圖“掉頭”現(xiàn)象一般滿足以下三個(gè)條件： （1）主波掉頭：r波增長(zhǎng)不良后、尤其是臨近導(dǎo)聯(lián)必須呈單向直立的高R波形，如Rs、qRs、qR、R型； （2）主波掉頭導(dǎo)聯(lián)自V2起始，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群存在r波增長(zhǎng)不良的導(dǎo)聯(lián)數(shù)自V1至少≥1個(gè)，呈rS型或QS型（V1、V1~V2、V1~V3、V1~V4、V1~V5、V1~V6導(dǎo)聯(lián)）； （3）多伴動(dòng)態(tài)演變。 要注意的是，V2“掉頭”、V3“掉頭”理論上屬于“掉頭”現(xiàn)象，臨床觀察與診斷心力衰竭關(guān)系不大；臨床上心電圖診斷心力衰竭的起始“掉頭”導(dǎo)聯(lián)取自V4，即生成V4“掉頭”、V5“掉頭”、V6“掉頭”，對(duì)于診斷心力衰竭方有價(jià)值。故診斷心力衰竭應(yīng)排除V2“掉頭”及V3“掉頭”。 “掉頭延遲”：左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB），V1~V5呈rS型或QS型，主波在V6方可見(jiàn)到“掉頭”，稱(chēng)為“掉頭延遲”?！ ∫⒁獾氖牵琇BBB，V6呈RS或rs雙向波（雙向波型：胸導(dǎo)聯(lián)0.5＜R/S＜2），既具有QRS波群雙向波特征，也符合掉頭延遲部分特征，既往歸入掉頭延遲，本次作調(diào)整歸入胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群雙向波型范圍，不屬于掉頭范圍?！ ?strong>“掉頭遲鈍”：不論有無(wú)LBBB，心電存在“掉頭”現(xiàn)象，主波“掉頭”導(dǎo)聯(lián)R波電壓≤0.6 mV，稱(chēng)“掉頭遲鈍”?！ ?strong>“掉頭失敗”：不論有無(wú)LBBB，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群始終呈現(xiàn)r波增長(zhǎng)不良，未見(jiàn)“掉頭”（V1~V6 均呈現(xiàn)rS或QS型），則為“掉頭失敗”?！ ∫⒁獾氖牵暗纛^延遲”、“掉頭遲鈍”、“掉頭失敗”屬于“掉頭”現(xiàn)象的某些伴隨特征?！暗纛^失敗”提示心力衰竭處于最嚴(yán)重的階段，伴有LBBB時(shí)暫且作為變異性LBBB看待?！暗纛^失敗”不應(yīng)該包括單純右心衰竭心電呈現(xiàn)的極度順鐘向轉(zhuǎn)位提示右心肥大這種情況。其他情況，如起源于右室的室性心動(dòng)過(guò)速、右室起搏心律、右位心、氣胸等心電表現(xiàn)類(lèi)似“掉頭失敗”，亦不屬于“掉頭失敗”范圍。r波遞增不良新概念，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群建議新的定義。 雙向波型：0.5＜R/S＜2； r波增長(zhǎng)不良rS型：0≤r/S≤0.5（r/S=0即表達(dá)QS型；診斷心力衰竭“掉頭”心電圖中的rS型自V1開(kāi)始需≥3個(gè)導(dǎo)聯(lián)）； “掉頭現(xiàn)象”：自V1開(kāi)始連續(xù)rS型之后的臨近導(dǎo)聯(lián)R/s≥2（診斷心力衰竭R/s≥2型“掉頭”導(dǎo)聯(lián)自V4起始，即V2“掉頭”及V3“掉頭”不能診斷心力衰竭）； “掉頭波”：沒(méi)有 “掉頭”現(xiàn)象，但心電圖中QRS波群主波存在以R波為主的波形（R/s≥2，如Rs、qRs、qR、R型）?！ 〗ㄗh用r波增長(zhǎng)不良取代r波遞增不良的提法。r波遞增不良新概念不強(qiáng)調(diào)r波幅度遞增、遞減問(wèn)題，“掉頭”現(xiàn)象也不突出這一特征。r波遞增不良新概念有別于原始概念的r波遞增不良。 臨床憑借心電圖診斷心力衰竭，不應(yīng)包含有下列四種情況之一：（1）心律失常：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）、預(yù)激綜合征、心功能正常的LBBB（如孤立性LBBB）、高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速； （2）部分新發(fā)的急性心力衰竭； （3）單純右心衰竭； （4）其他存在“掉頭”情況（含類(lèi)似“掉頭失敗”），如健康人（發(fā)生率約1%）、某種類(lèi)型的早期復(fù)極、右室起搏心律、未矯正的右位心心電、氣胸等。 以上心電圖診斷心力衰竭需結(jié)合臨床。
圖1. V2“掉頭”心電圖。女，48歲，健康查體者，心電圖體現(xiàn)V1呈rS型，V2“掉頭”呈Rs型。
以上兩幅心電圖展現(xiàn)V2“掉頭”、V3“掉頭”，均沒(méi)有心力衰竭，日常工作中V2及V3“掉頭”不作為診斷心力衰竭的依據(jù)。診斷心力衰竭的心電圖指標(biāo)不包括V2、V3“掉頭”。診斷心力衰竭的心電“掉頭”指標(biāo)從下述的V4“掉頭”起始。
圖3. V4“掉頭”伴“掉頭遲鈍”心電圖。女，58歲，冠心病、全心衰竭（HFpEF）。心電圖：V1~V3呈rS型，V4“掉頭”，呈Rs型，RV4電壓=0.4 mV，掉頭“遲鈍”，V4“掉頭”伴“掉頭遲鈍”。心臟超聲LVEF為52%，肺動(dòng)脈收縮壓（sPAP）估測(cè)61 mmHg，血NT-proBNP 為1082.76 pg/ml。
圖4. V5“掉頭”心電圖。男，51歲，甲亢性心臟病，左心衰竭（HFrEF）?；拘碾妶D為心房顫動(dòng)。觀察兩圖“掉頭”動(dòng)態(tài)演變，可以判斷療效，隨著心力衰竭癥狀改善，心電“掉頭”也隨之消失。 上圖：V5“掉頭”，V1~V4呈rS型，V5呈Rs型。心臟超聲LVEF為39%，sPAP估測(cè)48 mmHg，血BNP為747.3 pg/ml。下圖：同一患者癥狀好轉(zhuǎn)后，心電圖演變?yōu)閂4雙向波型，V1~V3呈rS型，V4呈RS型（R/S比值不固定，約等于1），“掉頭”已消失，復(fù)查血BNP為526.0 pg/ml。
圖5. V6“掉頭”心電圖。男，75歲，陳舊性前壁心肌梗死、缺血性心肌病、左心衰竭（HFmrEF）。心電圖：V1~V5呈QS型，V6呈R型，V6“掉頭”。心臟超聲示LVEF為48%，血NT-proBNP＞10000 pg/ml。 專(zhuān)家簡(jiǎn)介
賈衛(wèi)濱，主任醫(yī)師，現(xiàn)任山東省臨清市人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任，兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)第八屆肺血管病專(zhuān)業(yè)學(xué)組委員、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)心電學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)毒理學(xué)會(huì)會(huì)員、泰山醫(yī)學(xué)院兼職教授，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院特邀訪問(wèn)學(xué)者，第四屆至七屆東方心臟病學(xué)會(huì)議（OCC）學(xué)術(shù)委員會(huì)委員，中國(guó)心電學(xué)會(huì)網(wǎng)絡(luò)語(yǔ)音教研室講師團(tuán)成員。 善于診治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血壓、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、肺心病、中毒等各種心血管及內(nèi)科疾病。先后開(kāi)展了擇期及急診冠脈動(dòng)脈造影及支架置入術(shù)、無(wú)創(chuàng)性肺動(dòng)脈栓塞診斷技術(shù)、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救新技術(shù)、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸肌麻痹救治技術(shù)等多項(xiàng)新技術(shù)項(xiàng)目，提出了基層醫(yī)院診斷肺栓塞的建議方案和診斷流程。提出了采用心電圖診斷心力衰竭的方法，填補(bǔ)了該領(lǐng)域空白。 獲軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)及聊城市科技進(jìn)步獎(jiǎng)各一項(xiàng)，獲山東省省級(jí)科研成果一項(xiàng)（第一位次）。在長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議暨亞太心臟大會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)年會(huì)、東方心臟病學(xué)術(shù)會(huì)議、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)年會(huì)等國(guó)家1類(lèi)學(xué)術(shù)會(huì)議擔(dān)任主持及大會(huì)發(fā)言多次，獲中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)年會(huì)大會(huì)發(fā)言優(yōu)秀論文獎(jiǎng)一次。在《中華內(nèi)科雜志》、《中華心血管病雜志》、《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》、《中國(guó)循環(huán)雜志》、《中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志》等學(xué)術(shù)刊物發(fā)表論文60余篇（均第一作者），《中國(guó)循環(huán)雜志》優(yōu)秀作者。先后榮獲山東省聊城市知名醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、聊城市青年科技獎(jiǎng)、聊城市杰出中青年專(zhuān)家，及臨清市新長(zhǎng)征突擊手等多項(xiàng)榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。 相關(guān)鏈接 專(zhuān)欄丨賈衛(wèi)濱：呼吸困難，心力衰竭抑或呼吸衰竭？心電圖來(lái)鑒別（5）——總結(jié) 專(zhuān)欄丨賈衛(wèi)濱：呼吸困難，心力衰竭抑或呼吸衰竭？心電圖來(lái)鑒別（4）——右心衰合并呼吸衰竭 專(zhuān)欄丨賈衛(wèi)濱：呼吸困難，心力衰竭抑或呼吸衰竭？心電圖來(lái)鑒別（3）——心衰合并呼吸衰竭 專(zhuān)欄丨賈衛(wèi)濱：呼吸困難，心力衰竭抑或呼吸衰竭？心電圖來(lái)鑒別（2）——單純呼吸衰竭 【專(zhuān)欄】賈衛(wèi)濱再談心電圖診斷心衰（1）：r波遞增不良新概念之“掉頭”現(xiàn)象 【專(zhuān)欄】賈衛(wèi)濱再談心電圖診斷心衰（2）：“掉頭”現(xiàn)象判斷心衰得肯定 【專(zhuān)欄】賈衛(wèi)濱再談心電圖診斷心衰（3）：r波遞增不良新概念在臨床實(shí)例中的應(yīng)用 【專(zhuān)欄】賈衛(wèi)濱再談心電圖診斷心衰（4）：'掉頭'現(xiàn)象小結(jié)
|
|
|
來(lái)自： 一米陽(yáng)光n024md > 《文件夾1》
