上一期我們講了房室交界區(qū)傳導(dǎo)阻滯時心電圖的變化，而房室結(jié)以下的任何傳導(dǎo)系統(tǒng)都有可能發(fā)生阻滯。我們定義發(fā)生在希氏束分叉以下束支的傳導(dǎo)障礙為束支傳導(dǎo)阻滯，主要包括左束支傳導(dǎo)阻滯和右束支傳導(dǎo)阻滯。因束支走行于心室內(nèi)，又稱為室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。
我們將普通心肌“隱藏”，再一次觀察心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)。
正常情況下，竇房結(jié)發(fā)放的電沖動經(jīng)房室結(jié)、希氏束（也就是圖中的房室束）后兵分兩路，沿左束支和右束支迅速下傳心室，可以分為以下階段。
①粗短的左束支在室間隔中部發(fā)出細分支，故整個心室最早得到電指令并除極的部位是室間隔左側(cè)中下1/3處，電沖動向右側(cè)及心尖擴布，產(chǎn)生V1導(dǎo)聯(lián)上的r波和V5導(dǎo)聯(lián)上的q波。②之后，左束支、右束支上的電指令經(jīng)浦肯野纖維網(wǎng)使左右心室的心內(nèi)膜面幾乎同時開始除極，心電向心外膜擴布。③左心室肌較右心室肌厚，右室除極完畢后，尚有相當數(shù)量的左心室肌仍在除極，直至結(jié)束，終末心電向量向左，故產(chǎn)生V1導(dǎo)聯(lián)上的S波、V5導(dǎo)聯(lián)上的R波。為了方便理解，我們?nèi)砸酝队暗姆椒▉砜磖波、S波、q波、R波的形成。因為胸導(dǎo)聯(lián)的向量均位于橫面上，所以將三維向量環(huán)也投射到橫面上；再將二維向量環(huán)投射到胸導(dǎo)聯(lián)向量上，形成心電圖波形。也就是說：向著記錄電極正極（＋）的心電向量，在心電圖上表現(xiàn)為向上的R波；反之則為向下的Q波、S波或QS波?，F(xiàn)在明白為什么正常V1和V5導(dǎo)聯(lián)上QRS主波方向相反了嗎？
束支阻滯時，心電圖的改變主要表現(xiàn)在胸導(dǎo)聯(lián)上，故正常心電圖V1、V2、V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)很重要。乍一看，圖中疑似有寬QRS波，應(yīng)提高警惕；仔細閱讀發(fā)現(xiàn)為竇性心律，所以暫無需處理。
①V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rsR'型，R'＞r；V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs型或Rs型，s波寬鈍。
②Ⅰ導(dǎo)聯(lián)有終末寬鈍S波，aVR導(dǎo)聯(lián)有終末寬鈍的R波。③QRS波群時限≥0.12s，為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）；＜0.12s，為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（IRBBB）。④繼發(fā)性ST-T改變：T波與QRS波主波方向相反。右束支發(fā)生阻滯，但左側(cè)未受到影響，所以室間隔左側(cè)中下1/3處仍是整個心室最早除極的部位，在V1導(dǎo)聯(lián)上有一個r波，V5導(dǎo)聯(lián)上有一個q波。左心室通過左束支正常除極，因而在V1、V2導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生S波，V5、V6導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生R波。左心室除極后右心室才開始除極，引起V1、V2導(dǎo)聯(lián)上的另一個R波（可為R'波或r波），V5、V6導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生一個S波（或s波）。整個心室的除極從左至右、跨越室間隔，除極線路與正常不同，故QRS波形態(tài)與正常有差異，稱畸變；電激動在普通心肌上傳導(dǎo)，耗時多，故QRS波增寬。除極線路不同，導(dǎo)致復(fù)極線路不同，造成繼發(fā)性ST-T改變。
慢性RBBB病人如無癥狀，無需治療。以下所述LBBB也是如此。乍一看，圖中疑似有寬QRS波，應(yīng)提高警惕；仔細閱讀發(fā)現(xiàn)為竇性心律，所以暫無需處理。①V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波增寬，其前無q波，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS型，S波寬鈍。
③QRS波群時限≥0.12s，為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）；＜0.12s，為不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（ILBBB）。④繼發(fā)性ST-T改變：T波與QRS波主波方向相反。發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯時，整個心室最早除極的部位不再是室間隔左側(cè)中下1/3處，而是自室間隔右側(cè)開始，向左側(cè)除極，與正常情況完全相反。因此，在V1、V2導(dǎo)聯(lián)上有一個q波（正常為r波），V5、V6導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生一個r波（正常為q波）。電指令先通過右束支使右心室除極，心電向量指向右側(cè)，因而在V1、V2導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生一個R波，V5、V6導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生一個S波。右心室除極后左心室才開始除極，心電向量指向左側(cè)，引起V1、V2導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生一個S波，V5、V6導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生一個R波（稱R'波）。整個心室的除極從右至左、跨越室間隔，除極線路與正常不同，故QRS波形態(tài)與正常有差異，稱畸變；電激動在普通心肌上傳導(dǎo)，耗時多，故QRS波增寬。除極線路不同，導(dǎo)致復(fù)極線路不同，造成繼發(fā)性ST-T改變。總的來看，束支傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)主要在胸導(dǎo)聯(lián)上，特別是V1、V2、V5、V6導(dǎo)聯(lián)，系心室除極的順序和方向發(fā)生改變所致。但是對比而言，兩種束支傳導(dǎo)阻滯還是有相似之處。①RBBB，由于左心室除極后右心室才開始除極，產(chǎn)生了V1、V2導(dǎo)聯(lián)上的第二個R波，使得整體波形呈“rsR'型”。②LBBB，由于右心室除極后左心室才開始除極，產(chǎn)生了V5、V6導(dǎo)聯(lián)上的第二個R波，使得整體波形增寬有切跡（也可以認為是“rSR'型”）。仔細觀察，你會發(fā)現(xiàn)“rsR'型”和“rSR'型”在心電圖上像一個“M”的形狀。這就為我們診斷RBBB和LBBB提供了線索！如果在V1、V2、V5、V6導(dǎo)聯(lián)上能見到類似的“M”形狀，我們便有理由向束支傳導(dǎo)阻滯的方向考慮。窄QRS波，頻率適中。電指令來自室上，心電和機械較穩(wěn)定。綜合判斷，此種心律失常比較安全，可不急于處理。①Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，R波幅度aVL＞Ⅰ。
②Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，S波幅度Ⅲ＞Ⅱ。正常左右心室差不多同時除極。左前分支阻滯時，右心室與左后分支相應(yīng)區(qū)域的左心室差不多同時除極，左前分支相應(yīng)區(qū)域的左心室稍后除極。因此，整個心室除極產(chǎn)生的QRS波仍是窄的或略寬，ST-T改變不明顯。
左心室先是室間隔后下部、左室后壁和下壁開始除極，心電向量指向右下，導(dǎo)致Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)上的q波和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上的r波；之后室間隔前上部、左室前壁和側(cè)壁除極，心電向量指向左上，使Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上QRS波群有深的S波，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)上有R波，電軸左偏。其實，只要記清楚心電向量的變化，各個導(dǎo)聯(lián)上的波形可以推斷出來，無需死記硬背。
窄QRS波，頻率適中。電指令來自室上，心電和機械較穩(wěn)定。綜合判斷，此種心律失常比較安全，可不急于處理。②Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型。和LAH對比，是不是發(fā)現(xiàn)rS波和qR波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)剛好調(diào)換了一下？這是因為LPH時左室的除極過程恰好與LAH相反，所以心電向量也相反，具體便不再贅述。臨床上，LPH比較少見。
多數(shù)情況下，雙分支阻滯是指CRBBB合并LAH或LPH，多為LAH，表明傳至心室的3條通道中有2條已發(fā)生完全阻滯。從上圖中我們可以看到CRBBB和LAH的對應(yīng)波形，例如V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR'型，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型等。三分支阻滯往往指CRBBB合并LAH和左后分支傳導(dǎo)延緩（P-R間期延長）。但若繼續(xù)發(fā)展成LPH，形成三分支完全阻滯，則心電圖上表現(xiàn)為三度房室傳導(dǎo)阻滯。
[1] 萬學(xué)紅, 盧雪峰. 診斷學(xué). 9版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2018
[2] 葛均波, 徐永健, 王辰. 內(nèi)科學(xué). 9版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2018[3] 柳俊, 王鶯. 明明白白心電圖. 4版. 廣州: 廣東科技出版社, 2013
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