頭戴“神藥”帽子，阿司匹林有很多“神奇”的用途。然而，其在心血管一級預(yù)防中的作用仍有質(zhì)疑的聲音，其潛在獲益受限于出血風(fēng)險的增加。2019年1月，英國學(xué)者發(fā)表在《JAMA》的一項系統(tǒng)評價和Meta分析，探究了了阿司匹林一級預(yù)防與心血管事件和出血風(fēng)險的相關(guān)性。

阿司匹林在卒中和心梗二級預(yù)防有獲益已經(jīng)近乎板上釘釘，然而，其在一級預(yù)防中的使用仍然存在爭議。阿司匹林一級預(yù)防的臨床研究中，心血管結(jié)局有無改善結(jié)果不一致，而出血風(fēng)險的增加可能抵消了心血管的潛在獲益。

阿司匹林在心血管事件一級預(yù)防中獲益的不確定性，體現(xiàn)為相關(guān)指南建議的相互矛盾。這種不確定性，導(dǎo)致過去5～10年阿司匹林的一級預(yù)防處方量下降。在心血管疾病負(fù)擔(dān)日趨嚴(yán)重的當(dāng)下，亟待明確阿司匹林一級預(yù)防心血管事件有無獲益。

英國的學(xué)者進行了一項系統(tǒng)評價和Meta分析，再次評估了阿司匹林一級預(yù)防與心血管事件和出血之間的相關(guān)性。

在Cochrane圖書館臨床對照試驗資料庫上對PubMed和Embase進行了檢索，從最早可用數(shù)據(jù)截至2018年11月1日。

納入的隨機對照研究要求1）樣本量不低于1000；2）隨訪時間不短于12個月；3）使用安慰劑對照。首要心血管結(jié)局為心血管死亡、非致命性心肌梗死和非致命性卒中組成的復(fù)合結(jié)局。首要出血結(jié)局為任何大出血（根據(jù)個體研究定義）。

兩名研究者獨立篩選和提取數(shù)據(jù)。分別進行貝葉斯和頻率Meta分析。

總共納入13項試驗，包括隨機分組的164225名參與者，共1050511隨訪人-年。試驗參與者的中位年齡為62歲（范圍，53~74），男性77501人（47%），30361人（19%）患糖尿病，首要心血管結(jié)局的中位基線風(fēng)險為9.2%（范圍，2.6%~15.9%）。

與不服用阿司匹林相比，服用阿司匹林與心血管復(fù)合結(jié)局風(fēng)險顯著降低相關(guān)（57.1/10000人-年vs 61.4/10000人-年）（風(fēng)險比[HR]，0.89；95% 置信區(qū)間[CI]，0.84~0.95；絕對風(fēng)險降低，0.38%（95% CI，0.20%~0.55%）；治愈1例需治療人數(shù)，265）。

與不使用阿司匹林相比，阿司匹林使用與大出血事件風(fēng)險增加相關(guān)（23.1/10000人-年vs 16.4/10000人-年）（HR，1.43；95% CI，1.30~1.56；絕對風(fēng)險增加，0.47%；95% CI，0.34%~0.62%；產(chǎn)生1例較差結(jié)局需要治療的病例數(shù)，210）。

本研究提示，無心血管疾病個體使用阿司匹林與與心血管事件風(fēng)險降低和大出血風(fēng)險的增加相關(guān)。該信息有助于對患者是否使用阿司匹林用于心血管事件一級預(yù)防和出血做出決策。

已有動脈粥樣硬化性心血管疾病患者使用阿司匹林已經(jīng)達成共識，但阿司匹林用于一級預(yù)防一直存在爭議。

明確不同結(jié)局絕對風(fēng)險的挑戰(zhàn)在于能清晰解釋每一結(jié)局的嚴(yán)重性。目前的研究表明，阿司匹林一級預(yù)防相關(guān)的心血管事件絕對風(fēng)險的降低與大出血絕對風(fēng)險的增加，程度相似。阿司匹林使用與心血管死亡率降低無關(guān)，出血導(dǎo)致的死亡罕見。

因此，阿司匹林一級預(yù)防的作用，更加撲朔迷離。研究者認(rèn)為可能需要個體化的治療決策，綜合考慮患者的出血風(fēng)險以及患者意愿。

（選題審校：程吟楚  編輯：王淳）

（本文由北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團隊選題并審校，環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊編輯完成。）

（專家點評：本研究與既往的阿司匹林一級預(yù)防研究結(jié)果有著較好的一致性。除了阿司匹林，臨床醫(yī)生應(yīng)充分使用各種可行的手段如鼓勵戒煙、控制血壓等來降低個體患者的心血管風(fēng)險。在CVD疾病負(fù)擔(dān)較重的國家和地區(qū)，阿司匹林作為一種廉價的治療藥品有著重要地位，在心血管疾病的治療和二級預(yù)防中發(fā)揮著不可替代的作用，充分評估患者個體情況后也可選擇性考慮用作一級預(yù)防。）