目前糖尿病合并高血壓相關(guān)血壓高低的診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。

中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：在未使用抗高血壓藥物的情況下，非同日３次測(cè)量診室血壓，收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓(DBP≥90mmHg。

目前，國(guó)際高血壓學(xué)會(huì) （ISH）、歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)／歐 洲高血壓學(xué)會(huì)（ESC／ESH）和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)也采用 這一標(biāo)準(zhǔn)，而美國(guó)心臟病學(xué)院(ACC)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA) 聯(lián)合制訂的成人高血壓指南則以血壓≥130／80mmHg作為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

目前對(duì)合并高血壓的糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)尚有爭(zhēng)議。

抗高血壓藥物的使用研究結(jié)果顯示，當(dāng)糖尿病患 者 的SBP＞140mmHg時(shí)，抗高血壓藥治療可以降低全因死亡、心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭 （簡(jiǎn)稱心衰）和卒中風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)SBP＜140mmHg時(shí)，給予抗高血壓藥治療反而使心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

因此，國(guó)內(nèi)專家共識(shí)建議當(dāng)糖尿病患者的血壓≥140/90mmHg時(shí)給予抗高血壓藥治療。如果患者的血壓＜160/100mmHg，可從單藥起始治療；如果血壓≥160/100mmHg，建議予兩種藥物聯(lián)合（二聯(lián)）起始治療以盡快控制血壓。

目前臨床常用的口服抗高血壓藥有以下幾類：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），血管緊張素受體拮抗劑（ARB），二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB），非二氫吡啶類CCB，噻嗪類利尿劑，袢利尿劑，醛固酮受體拮抗劑，其他保鉀利尿劑，α受體阻滯劑，β受體阻滯劑，α、β受體阻滯劑，中樞抗高血壓藥，直接血管擴(kuò)張藥，腎素抑制劑，神經(jīng)節(jié)阻斷藥，去甲腎上 腺素耗竭藥。神經(jīng)節(jié)阻斷藥（如美加明）和去甲腎上腺素耗竭藥（如利血平、胍乙啶）因不良反應(yīng)較大，已較少使用。

目前臨床上使用較多的是ACEI、ARB、二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑這５類抗高血壓藥。

臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉抗高血壓藥物的使用方法及其不良反應(yīng)。

研究結(jié)果顯示，ACEI、ARB、二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑這５大類藥物均可改善高血壓患者的預(yù)后，其在降低全因死亡與心血管事件方面的作用并無(wú)差異。但是，β受體阻滯劑對(duì)代謝有不利影響，且其可掩蓋低血糖癥狀并削弱機(jī)體對(duì)低血糖的應(yīng)答能力。

因此，國(guó)內(nèi)專家共識(shí)建議ACEI、ARB、二氫吡啶類CCB和噻嗪類利尿劑為合并高血壓的糖尿病患者的一線抗高血壓藥。

考慮到ACEI和ARB對(duì)糖代謝有一定的益處（利尿劑對(duì)糖代謝有不良影響，二氫吡啶類CCB 對(duì)糖代謝的影響是中性的），國(guó)內(nèi)專家共識(shí)建議合并高血壓的糖尿病患者在單藥治療時(shí)優(yōu)先選擇ACEI或ARB，其次選擇二氫吡啶類 CCB或噻嗪類利尿劑。

一般來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)效制劑對(duì)血壓的控制更平穩(wěn)，因此目前多選用長(zhǎng)效抗高血壓藥。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）有助于指導(dǎo)臨床給藥。如ABPM顯示存在夜間高血壓，可考慮睡前給藥。

如經(jīng)單藥治療，患者血壓不達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)二聯(lián)治療。如果患者起始血壓≥160/100mmHg，可以直接啟動(dòng)二聯(lián)治療。

二聯(lián)治療的藥物選用原則是兩種抗高血壓藥物的作用 機(jī)制具有互補(bǔ)性，兩者具有疊加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。如果選擇ACEI或ARB起始，可考慮聯(lián)合二氫吡啶類CCB或噻嗪類利尿劑。

常見(jiàn)的二聯(lián)治療方案有ACEI或ARB＋ 二氫吡啶類CCB 、ACEI或ARB＋噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB＋噻嗪類利尿劑，不建議ACEI和ARB聯(lián)合治療。二聯(lián)治療可以是兩個(gè)單藥聯(lián)合，也可以是單片復(fù)方制劑。

目前有多種單片復(fù)方制劑，如ACEI＋噻嗪類利尿劑、ARB＋噻嗪類利尿劑、ACEI＋二氫吡啶類CCB、ARB＋二氫吡啶類CCB等。

單片復(fù)方制劑可提高患者的依從性，在療效和安全性方面優(yōu)于兩個(gè)單藥的非復(fù)方聯(lián)合。糖尿病患者的血壓不易控制，尤其是在合并腎功能不全時(shí)。

如經(jīng)二聯(lián)治療血壓不達(dá)標(biāo)可考慮增加一種機(jī)制不同的抗高血壓藥，形成三聯(lián)治療。

最常見(jiàn)的三聯(lián)治療方案為ACEI或ARB＋二氫吡啶類CCB＋噻嗪類利尿劑。部分患者使用３種或３種以上包括噻嗪類利尿劑在內(nèi)，且劑量足夠（達(dá)到最大劑量或最大耐受劑量）的抗高血壓 藥治療至少４周血壓仍未達(dá)標(biāo)，稱為藥物抵抗性高血壓，應(yīng)分析其原因（如 是否存在繼發(fā)性高血壓、是否未規(guī)范用藥等）。

經(jīng)三聯(lián)治療血壓未達(dá)標(biāo)的患者可聯(lián)合其他抗高血壓藥（包括α受體阻滯劑，α、β受體阻滯劑，醛固酮受體拮抗劑，中樞抗高血壓藥，直接血管擴(kuò)張藥），形成四聯(lián)治療。

常用的α受體阻滯劑有多沙唑嗪、特拉唑嗪等，尤其適用于伴前列腺增生的患者，對(duì)藥物抵抗性高血壓也有較好的效果。

曾有研究結(jié)果顯示，多沙唑嗪增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但隨后的大樣本研究結(jié)果顯示多沙唑嗪只在中、重度心肌缺血的患者中增加心血管事件，輕度和無(wú)心肌缺血者使用并無(wú)增加心血管事件之虞。α受體阻滯劑可引起體位性低血壓、陰莖異常勃起，使用中應(yīng)注意測(cè)量坐、立位血壓，睡前給藥可降低體位性低血壓的發(fā)生。

控釋劑型的α受體阻滯劑較普通劑型不良反應(yīng)少，且血壓控制更平穩(wěn)，如使用α受體阻滯劑建議選擇控釋劑型。醛固酮受體拮抗劑對(duì)藥物抵抗性高血壓也有較好療效，但有引起高鉀血癥（尤其是腎功能減退的患者）和男性乳房發(fā)育的不良反應(yīng)。

無(wú)論是單藥、二 聯(lián)、三聯(lián)還是四聯(lián)降壓治療，均需密切觀察藥物的不良反應(yīng)。如果出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)停藥并換用其他抗高血壓藥。

不良反應(yīng)較嚴(yán)重的患者，應(yīng)給予相應(yīng)處理。血壓達(dá)到目標(biāo)值且未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者，應(yīng)維持原治療方案。經(jīng)四聯(lián)治療仍未達(dá)標(biāo)者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診給血壓管理專家。

少數(shù)患者使用５種或５種以上包括噻嗪類利尿劑和醛固酮受體拮 抗劑在內(nèi)，且劑量足夠（達(dá)到最大劑量或最大耐受劑量）的抗高血壓藥治療至少４周血壓仍 未達(dá)標(biāo)，稱為難治性高血壓，可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活、體液潴留等因素有關(guān)，必要時(shí)可行腎去神經(jīng)術(shù)。 

值得注意的是，近年問(wèn)世的一些降糖藥 物鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2 抑制劑(SGLT-2i)具有良好的降壓作用，尤其是對(duì)鹽敏感的高血壓患者。對(duì)于血壓控制不佳的糖尿病合并高血壓患者，在沒(méi)有禁忌證的情況下可考慮使用。

國(guó)內(nèi)專家共識(shí)建議成人糖尿病患者高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140mmHg（１mmHg＝0.133KPa）和（或）舒張壓≥90mmHg，血壓控制目標(biāo)為＜130/80mmHg，老年患者或血壓不易控制的患者可放寬至＜140/90mmHg。生活方式干預(yù)是糖尿病患者血壓管理的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于治療的始終。

成人糖尿病患者的血壓≥140/90mmHg時(shí)應(yīng)給予藥物降壓治療；如果血壓≥160/100mmHg，建議起始即予兩 種降壓藥物聯(lián)用。

ACEI、ARB、二 氫 吡 啶 類CCB和噻嗪類利尿劑為糖尿病患者的一線抗高血壓藥物；伴白蛋白尿的糖尿病患者降壓治療首選ACEI或ARB；不伴白蛋白尿的糖尿病患者降壓治療首選ACEI或ARB，次選二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑。

單藥治療不達(dá)標(biāo)的患者應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)聯(lián)合治療。合并高血壓的糖尿病患者應(yīng)管理好高血糖、高血脂等心血管疾病危險(xiǎn)因素。

應(yīng)優(yōu)化降糖治療方案，在無(wú)禁忌證時(shí)降糖治療方案中宜包含鈉－葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白２抑制劑，如達(dá)格列凈、恩格列凈和坎格列凈等；如不能使用鈉－葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白２抑制劑，在有適應(yīng)證的情況下使用胰高糖素樣肽－１（GLP-1 ）受體激動(dòng)劑。GLP-1 受體激動(dòng)劑可分為短效和長(zhǎng)效制劑，短效制劑包括艾塞那肽、利司那肽、貝那魯肽；長(zhǎng)效制劑包括利拉魯肽和艾塞那肽制劑。