臨證談理中丸

山西中醫(yī)藥大學(xué)  高建忠教授

    大家下午好，非常感謝組委會(huì)給我這個(gè)機(jī)會(huì)跟大家講課。中醫(yī)學(xué)是一門(mén)很實(shí)用的學(xué)科，當(dāng)我們?cè)谟玫臅r(shí)候發(fā)現(xiàn)，它不單是知識(shí)和技術(shù)的實(shí)用，還是智慧的學(xué)科。知識(shí)的獲得，通過(guò)記憶就足夠了，但是智慧卻還需要思考。

今天下午我跟大家談一談我在學(xué)習(xí)和臨床中的一些思考，如果有不合適的地方，大家可以提出來(lái)。下面就理中丸和大家聊一聊我對(duì)它的認(rèn)識(shí)、思考和使用。

    第一個(gè)問(wèn)題，理中丸是太陰病的處方嗎？有些人可能會(huì)講，這是問(wèn)題嗎？理中丸就是太陰病的處方。從古到今，我們就是這樣認(rèn)為的。什么是太陰病呢？上面有吐，不吃飯，中間有肚子滿(mǎn)，下面有下利，再加上口不渴，病機(jī)是寒，治療用理中丸應(yīng)該是沒(méi)有疑問(wèn)的，畢竟我們?cè)趯W(xué)的過(guò)程中就是這樣認(rèn)識(shí)的。

    清代的《醫(yī)宗金鑒》里面也提到“四逆輩”包括理中丸，我們現(xiàn)在學(xué)習(xí)《傷寒論》理中丸也是治療太陰病的。但是我們?nèi)绻屑?xì)從條文里面思考就會(huì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。另一個(gè)問(wèn)題，條文說(shuō)“當(dāng)溫之”而不說(shuō)當(dāng)補(bǔ)之，而理中丸是既溫又補(bǔ)的，不是單溫的。還有一個(gè)問(wèn)題，理中丸在太陰病篇里不出現(xiàn)，而僅僅在霍亂病里出現(xiàn)。我和大家交流的目的不是為了推翻理中丸是太陰病的主方的觀點(diǎn)，我只是說(shuō)我們可以進(jìn)一步思考，思考后可以對(duì)這個(gè)處方有一個(gè)更清楚的認(rèn)識(shí)。

    我們看一個(gè)醫(yī)案。趙守真《治驗(yàn)回憶錄》記載：男，50歲。性嗜酒，近月患腹痛，得嘔則少安，發(fā)無(wú)定時(shí)，唯飲冷感寒即發(fā)。昨日又劇痛，遍及全腹，鳴聲上下相逐，喜嘔，欲飲熱湯。先以為胃中寒，服理中湯不效。

    我們現(xiàn)在思考一個(gè)問(wèn)題，面對(duì)這個(gè)病，我們?cè)陂_(kāi)方的時(shí)候，會(huì)想到用什么方？大家看這個(gè)像不像理中湯證？我們會(huì)不會(huì)首先用理中湯？它真的像，如果不像的話(huà)前面的醫(yī)生不會(huì)給他用理中湯，但它真的不是理中湯證，因?yàn)橛美碇袦菬o(wú)效的。

    然后接下來(lái)肴：再診，脈微細(xì)，舌白潤(rùn)無(wú)苔，噫氣或吐痰則痛緩，按其胃無(wú)異狀，腹則臌脹如鼓，病在腹而不在胃，審系寒濕結(jié)聚之證。

    進(jìn)一步說(shuō)是寒濕結(jié)聚之證，這意味著這是實(shí)證而不是虛實(shí)夾雜，也不是虛證。實(shí)證患者用理中湯是無(wú)效的。說(shuō)“前服理中湯不效者，由于參術(shù)之補(bǔ)，有礙寒濕之行”。

    后來(lái)用了厚樸溫中湯——厚樸、橘皮、甘草、草豆蔻、茯苓、木香、干姜，重在祛寒濕。那么這方子和理中湯最大的差別在哪里？理中湯有參，而這方子沒(méi)有。

    講這個(gè)醫(yī)案主要是和大家討論什么呢？太陰病的病機(jī)關(guān)鍵在于寒邪，而不是虛寒。盡管我們經(jīng)常說(shuō)太陰虛寒，但是太陰病里面畢竟不是虛寒，而是以寒為主。治療太陰病，關(guān)鍵是祛寒邪。祛寒邪的同時(shí)我們關(guān)鍵要考慮，有沒(méi)有虛，有沒(méi)有濕，我們需不需要扶正，需不需要補(bǔ)虛。

    理中湯是治療虛和寒的，如果太陰病是單純的寒證，沒(méi)有虛，理中湯是不適合的。所以說(shuō)，理中湯可以作為太陰病的處方，但是不適合太陰病所有的病證，也就是說(shuō)不可以混淆虛寒的太陰病和實(shí)寒的太陰病。

    我們看看理中丸的條文，我把第386條和第387條合起來(lái)看是這樣的：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之?！鼻懊嬲f(shuō)了霍亂之病，表現(xiàn)了這些癥狀，應(yīng)該用理中丸或者五苓散，等吐利止了以后再用桂枝湯。

    這涉及什么？在《傷寒論》很多條文里我們談到先表后里，但個(gè)別條文說(shuō)先里后表。這兩個(gè)條文，先用五苓散或者理中湯后用桂枝湯。為啥先用理中湯、五苓散后用桂枝湯。我們注意到這個(gè)先止腹瀉?；魜y是以上吐下瀉為主，霍亂為急，急則治其標(biāo)，所以先用五苓散、理中湯。

    在《傷寒九十論》里面有這么一個(gè)病案：曹生初病傷寒，六七日，腹?jié)M而吐，食不下，身溫，手足熱，自利，腹中痛，嘔，惡心。

    傷寒六七日了，太陰病的表現(xiàn)都出來(lái)了，加上身溫，如果大家面對(duì)這個(gè)患者，會(huì)用什么方？或者會(huì)首先辨為什么證呢？

    在《傷寒九十論》里面，許叔微說(shuō)：“醫(yī)者謂之陽(yáng)多，尚疑其手足熱，恐熱蓄于胃中而吐嘔，或見(jiàn)吐利而為霍亂。請(qǐng)予診。其脈細(xì)而沉?！碑?dāng)然，如果找們摸到脈細(xì)而沉，我們也會(huì)辨為太陰病。他又說(shuō)：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。予止以理中丸。用仲景云‘如雞子黃大’，晝夜投五六枚，繼以五積散，數(shù)日愈?！崩碇型栉覀兌紩?huì)用，或者我們會(huì)用理中丸合桂枝湯，而許叔微說(shuō)先用理中丸，后用五積散。這里又涉及一個(gè)問(wèn)題，我們?cè)谂R床上如何鑒別理中丸和五積散證？

    當(dāng)我們面對(duì)太陰病，實(shí)寒或者虛寒二者是有差別的，我們什么時(shí)候該用理中丸？什么時(shí)候該用五積散？我們都知道五積散是治療寒實(shí)證的，理中丸是治療虛寒證的。理中丸多了個(gè)虛，五積散只有寒，按道理來(lái)說(shuō)，我們應(yīng)該先祛邪后扶正對(duì)吧？按常規(guī)治法來(lái)說(shuō)，先用五積散，后用理中丸，我們很少先補(bǔ)益后祛邪。

    那么這個(gè)病案里面，為啥要先用理中丸，接下來(lái)再用五積散？實(shí)際上我們仔細(xì)讀這個(gè)醫(yī)案，原本是一個(gè)寒實(shí)證，原本是個(gè)五積散證。那為什么要先用理中丸？用來(lái)止吐止利。就是說(shuō)把吐利止了以后接來(lái)下再治療，這與第386、387條文說(shuō)的是一回事。先治急后治標(biāo)。從這兩個(gè)條文到許叔微的病案，我們能看出啥來(lái)？在《傷寒論》里面，理中丸的主要作用是啥？張仲景主要用來(lái)治吐瀉。

    如果我們思考到這就能明白，為啥理中丸不在太陰病篇里面而在霍亂病篇里。而我們把理中丸當(dāng)作太陰病的主方，是后人挪進(jìn)去的，它就是四逆輩里面的一個(gè)方子，這沒(méi)錯(cuò)。但是我們不可以反客為主，不可以把理中丸取代太陰病篇里面的四逆輩。也就是在太陰病，我們?cè)撚盟哪鏈豢梢杂美碇袦?，該用理中湯也不可以用四逆湯代替?/p>

    我們看看理中丸的組成，這個(gè)大家很熟悉，有干姜、炙甘草、白術(shù)、人參，四味藥等量。最早成無(wú)己說(shuō)理中湯里，人參為君，白術(shù)為臣，甘草為佐，干姜為使，但很多醫(yī)家不同意。李東垣說(shuō)理中丸以于姜為主。

    為啥要討論理中丸以人參還是干姜為君？如果以人參為君，那么這個(gè)方的治療以虛為主，伴有寒。如果以于姜為君，這個(gè)方的治療是以寒為主，伴有虛。我們?cè)谂R床上能感知到，同一個(gè)患者不同醫(yī)生辨的都是虛寒，但是用藥的時(shí)候，補(bǔ)虛和驅(qū)寒的比例是不一定相同的，看起來(lái)雖然都是祛寒的藥物、補(bǔ)益的藥物，但是劑量比不同，這個(gè)療效是有差距的。

    我們回歸到《傷寒論》，太陰病是“臟有寒故也，當(dāng)溫之”，理中丸作為太陰病篇的主方的時(shí)候，一定足以干姜為君。如果把理中丸放到霍亂病篇里面，此時(shí)上吐下瀉，陽(yáng)氣傷得很明顯，則以人參為主。

    原方里面，四味藥等量。從味的角度來(lái)說(shuō)，干姜的味是最濃的，人參、白術(shù)、甘草，三味藥加起來(lái)，還比不過(guò)干姜的辛。從辛熱的角度來(lái)說(shuō)，等量的干姜、人參、白術(shù)、甘草，起最大作用的是干姜。從這樣的角度來(lái)說(shuō)，原方里面應(yīng)該是干姜為君。當(dāng)然我剛才說(shuō)了，在臨床上，有時(shí)候是以干姜為君，有時(shí)候是以人參為君。但是以干姜為君時(shí)，干姜的用量不一定要大，而以人參為君，人參的用量一定要比干姜大。

    我們?cè)倏匆粋€(gè)病案：一個(gè)59歲的男性患者，胃癌術(shù)后42天。納呆，心下痞滿(mǎn)，大便少，面色胱白，舌質(zhì)淡、舌苔白，脈細(xì)滑。大家碰到這患者會(huì)用什么方？會(huì)不會(huì)用理中湯？像不像理中湯證？明顯中焦虛寒吧。

    處方：白術(shù)15g，黨參9g，干姜6g，雞內(nèi)金15g，炙甘草3g。理中湯加雞內(nèi)金。但是用這個(gè)方的時(shí)候我把白術(shù)量加大，又加了大量的雞內(nèi)金，也就是在這張方里面用了理中丸但是以白術(shù)為君。剛才我說(shuō)了，以虛明顯以人參為君，寒明顯以干姜為君。這個(gè)病案在中焦虛寒的基礎(chǔ)上，脾不用，胃不納，以白術(shù)為君加上開(kāi)胃消食的藥。

    實(shí)際上這則病案表面上看起來(lái)是理中丸加減，但是把白術(shù)為君了。實(shí)際上，我們也可以把它看作是李東垣枳術(shù)丸加減。

    再看一個(gè)案例：54歲的男性患者，間歇性腹瀉10年，飲食不慎、情緒波動(dòng)、遇冷受風(fēng)皆有腹瀉，不敢出差。治了好長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)效果，吃飯可以，不愛(ài)喝水，睡覺(jué)也行，手腳不涼也不熱，沒(méi)有看到明顯的四逆癥狀。舌質(zhì)淡、苔白，脈虛弦。

    如果面對(duì)這個(gè)病案我們會(huì)辨為什么??？會(huì)用什么方？這個(gè)病證不是很難，也應(yīng)該屬于咱們內(nèi)科常見(jiàn)病，并且應(yīng)該是很有療效才對(duì)。但遺憾的是這個(gè)患者這么多年好不了，找了好多醫(yī)生都不行。這個(gè)像不像理中丸證？能不能用理中湯？

    我們來(lái)看這個(gè)病案，在中焦虛寒的基礎(chǔ)上兼了點(diǎn)腎虛。但是腎虛是次要的，主體還是中焦虛寒。我用理中湯合痛瀉要方加減，其實(shí)不合痛瀉要方，一直用理中湯也是有效果的，因?yàn)橹黧w是中焦虛寒。我開(kāi)始用紅參9g，蒼術(shù)12g，干姜9g，白芍12g，防風(fēng)3g，茯苓4g，炙甘草3g，我沒(méi)用白術(shù)，用蒼術(shù)，考慮到要驅(qū)邪。方子里面白芍是陰柔的，我用防風(fēng)、茯苓把白術(shù)替代了。先是開(kāi)了4貼，吃了還不錯(cuò)，然后把干姜改成炮姜9g，加補(bǔ)骨脂9g，繼續(xù)用。

    整個(gè)治療過(guò)程中，我都是在理申湯的基礎(chǔ)上，先是把痛瀉要方合進(jìn)來(lái)，慢慢把痛瀉要方撤了，逐步把四神丸合進(jìn)來(lái)。這樣連續(xù)用80多貼，挺好，春天還去了趟美國(guó)，也沒(méi)事。

    這就需要大家思考，同樣的太陰病，在治療的時(shí)候要在理中湯的基礎(chǔ)上做一些加減，有時(shí)候白術(shù)變成蒼術(shù)，有時(shí)可以同時(shí)治肝或者同時(shí)治腎。

    這個(gè)病案，前面的醫(yī)生也開(kāi)過(guò)理中湯，但是為什么前面開(kāi)的理中湯都沒(méi)有效果呢？我分析了下，大約有這么些原因。

    一個(gè)是方子太大，加了別的藥，把方子淹沒(méi)了，理中湯的藥不是主藥，于是效果就差了。

    第二個(gè)是量太大了，理中焦的藥如果量太大，有時(shí)候有排空的作用，就是說(shuō)我們理中湯可以止吐瀉，但是我們把藥量提到某一個(gè)點(diǎn)位上的時(shí)候，理中湯是可以治便秘的?；颊邌?wèn)：“醫(yī)生，我便秘了咋辦？”有一部分醫(yī)生會(huì)這樣告訴患者：“你這個(gè)是中焦虛寒，回去吃附子理中丸?！被颊卟没厝ヒ淮纬?顆，后來(lái)吃8顆，再吃16顆，加到一定量的時(shí)候，真的拉了，大便不堵了。看起來(lái)好像是治療中焦虛寒的，但是用量大就對(duì)中焦脾胃有一個(gè)通暢作用。不管脾強(qiáng)也好，不管是讓胃氣實(shí)也好，總之理中湯用量大了是有排泄作用的。所以，理中湯用量大了，有時(shí)候會(huì)越治越瀉。從這個(gè)角度思考，我們作為臨床醫(yī)生有時(shí)候見(jiàn)效不一定意味著我們開(kāi)對(duì)藥，不見(jiàn)效也不一定意味著我們開(kāi)錯(cuò)藥。

    第三個(gè)原因，前面的醫(yī)生用理中湯不用人參，而用了30g太子參。但不管你用多少太子參就是代替不了人參。就算只用了3g人參，30g太子參也不能代替。我們有時(shí)用理中湯的時(shí)候是可以用太子參或者黨參代替人參的，但哪種情況下是可以代替，哪種情況下是不可以代替的，這個(gè)是需要思考的。人參和黨參的巨大區(qū)別在于人參可以補(bǔ)元?dú)舛h參不可以。從藥物的剛?cè)醽?lái)講，人參和太子參的區(qū)別是很明顯的，人參屬于剛藥，太子參屬于柔藥。如果是中焦虛寒濕并見(jiàn)的時(shí)候，我們是不可以用太子參的。因?yàn)樘訁⑹呛苋岬乃?，黨參也要比人參柔。但有一部分情況，我們一定要用柔藥。譬如中焦虛寒伴有陰血不足，我們不可以用人參，或輕易不能用人參，而要用黨參或太子參。但是中焦虛寒不佯有陰血不足而是伴有中焦寒濕，黨參和太子參都是不可以用的。有的醫(yī)生就說(shuō)，人參、黨參、太子參的區(qū)別關(guān)鍵在于補(bǔ)氣力量的大小，但是這種區(qū)別的臨床意義是不大的。補(bǔ)氣力量的大小，我們是根據(jù)劑量來(lái)調(diào)的，比如你說(shuō)人參補(bǔ)氣力量大，12g大不大？9g大不大？6g大不大？3g大不大？1g大不大？我們用藥的時(shí)候量大就補(bǔ)氣力量更大，量小補(bǔ)氣力量肯定就會(huì)小。

    前面講到了理中湯中的參，下面講一下甘草。我們一提到理中湯肯定會(huì)想到炙甘草。但我們讀葉天士《臨證指南醫(yī)案》的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)他經(jīng)常把理中湯的甘草減掉。

    看一下《臨證指南醫(yī)案·濕》的一個(gè)醫(yī)案：張四五，陽(yáng)傷痿弱，有濕麻痹，痔血。生白術(shù)、附子、干姜、茯苓。

    你說(shuō)這個(gè)方和理中湯有沒(méi)有關(guān)系？好像也有，好像又沒(méi)有。我們把這個(gè)方和理中湯比較，看這兩個(gè)方子究竟有什么差別。

    我們臨床醫(yī)生在辨證的時(shí)候，比方說(shuō)辨出是五苓散證，我們肯定就會(huì)用五苓散，不會(huì)選用其他的處方。也就是我們心里面必須明白，當(dāng)我們辨出某個(gè)證，就該使用對(duì)應(yīng)的處方，不可以使用其他類(lèi)似的處方。另外，只有把類(lèi)似處方排除了，我們把握才大，療效才確切。

    如果我們想出了二三張方子，覺(jué)得用哪一方子都合適，這樣的辨證是不準(zhǔn)確的。我們覺(jué)得該用理中湯，我們用3味還是4味藥，甘草該不該用，該用幾克？人參該不該用，該用幾克？干姜該不該用，該用幾克？我們心里一定是明白的。并且該用3g不可以用6g，該用6g不可以用9g，我們一定要明確地告訴自己，這樣我們的處方才能越來(lái)越精煉，療效才能越來(lái)越好。

    我在前面幾個(gè)病案里跟大家比較了幾個(gè)方證，一個(gè)是理中湯方證，一個(gè)厚樸溫中湯證，一個(gè)是理中湯合五積散證，如果我們把太陰病的范圍擴(kuò)大，或者用大六經(jīng)的眼光去看待，厚樸溫中湯也好、五積散也好，都可以歸到太陰病里面。

    當(dāng)我們面對(duì)一個(gè)患者時(shí)候，是該用理中湯還是該用五積散？該用理中湯還是該用厚樸溫中湯？包括類(lèi)似的該用理中湯還是該用平胃散？該用理中湯還是半夏瀉心湯？這些我們都必須考慮。在具體的患者身上，必須排除類(lèi)似方證，我們才可以說(shuō)這個(gè)病該用什么方。

    那么具體到運(yùn)用理中湯的時(shí)候，我們也應(yīng)該這樣思考。該用人參還是黨參？該用白術(shù)還是蒼術(shù)？該用干姜還是炮姜？該用炙甘草還是不該用甘草？該不該加土茯苓？該不該加附子？或者別的加減法，該不該加枳實(shí)？該不該加青陳皮？該不該加黃連？等等一系列的思考。

    很明顯，葉天士這個(gè)方子，白術(shù)、附子、干姜，治療寒濕。理中湯治什么？治虛寒。有人說(shuō)理中湯治療虛寒和實(shí)寒，其實(shí)我覺(jué)得說(shuō)理中湯治虛寒就足夠了，不要把實(shí)字加上去。如果臨床上見(jiàn)到中焦虛寒伴有寒濕，我們是不可以用理中湯的。如果要用，也必須進(jìn)行加減。在理中湯里面，我們經(jīng)常說(shuō)白術(shù)是祛濕的，但是他是通過(guò)健脾來(lái)祛濕，跟蒼術(shù)不一樣，蒼術(shù)是通過(guò)祛濕來(lái)健脾。如果我們不把白術(shù)換成蒼術(shù)，理中湯基本沒(méi)有多少祛濕的作用。何況還有人參，人參有留濕的作用。

    葉天士在這張方子里面，白術(shù)、附子、干姜是治寒濕的。也就是說(shuō)當(dāng)中焦寒濕明顯，我們可以不用理中湯，可以用葉天士的這張方。

    那么理中湯里面甘草有什么用？補(bǔ)中？和藥？甘草不是個(gè)主藥，所以我們很少去追究甘草在理中湯里面的作用，有它和沒(méi)它有什么差別。《湯藥本草》里面說(shuō)：“或問(wèn)：附子理中、調(diào)胃承氣皆用甘草者，如何是調(diào)和之意？答曰：附子理中用甘草，恐其僭上也；調(diào)胃承氣用甘草，恐其速下也，二藥用之非和也，皆緩也?！?/p>

    原來(lái)甘草有這作用。承氣湯里面把甘草用上是讓它瀉得慢一些，理中湯用甘草，恐其僭上也，都有緩的作用，都有留中的作用，也就是讓藥力就留在中焦，柔和一點(diǎn)，要瀉得慢一點(diǎn)，要熱也熱得慢一點(diǎn)，不要快。讀完這段話(huà)我們就明白，理中湯去甘草和不去甘草是有區(qū)別的。如果我們要溫補(bǔ)，一定是要甘草，如果我們不去溫補(bǔ)，僅僅是溫，僅僅是燥，那甘草就不需要。

    這就類(lèi)似于張仲景的大承氣湯和劉河間的三一承氣湯，劉河間的三一承氣湯不就是大承氣湯加甘草？大承氣湯加甘草，類(lèi)似于我們說(shuō)的理中湯，大承氣湯不加甘草，類(lèi)似于理中湯不加甘草。

（摘自《名師經(jīng)方講錄》第八輯 中國(guó)中醫(yī)藥出版社 p160-173）