首屆“經(jīng)方臨床學(xué)術(shù)講壇”（珠海）會(huì)議專(zhuān)家講稿：臨證談理中丸
山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 高建忠
1、理中丸是太陰病的主方嗎？
王好古《陰證略例》在“韓袛和溫中例”下引用一段文字：“愚嘗校自至和初歲，迄于今三十余年，不以歲之太過(guò)不及為則，每至夏至以前，有病傷寒人十中七八，兩手脈俱沉細(xì)數(shù)，多是胸膈滿悶，或嘔逆，或氣塞，或腹鳴，或腹痛，與仲景三陰病說(shuō)，脈理同而證不同，因茲不敢妄投仲景三陰藥。才見(jiàn)脈沉及胸膈滿，便投下藥下之，往往不救。嘗斟酌仲景理中丸與服之，其病勢(shì)輕者，即胸中便快，其病勢(shì)重者，半日許滿悶依然?；蛴胁∪嗣}沉細(xì)遲，投仲景四逆湯溫之，多藥力太熱，后必發(fā)煩躁……”
傷寒，脈沉細(xì)，胸滿、嘔逆、腹鳴、腹痛，依六經(jīng)辨證，病不在三陽(yáng)而在三陰，三陰當(dāng)辨為太陰病。既是太陰病，為什么投理中丸或四逆湯不效？
王好古對(duì)此解讀為“上此一條，非四逆熱而不當(dāng)也，仲景當(dāng)漢之末，韓氏當(dāng)宋之隆，時(shí)世異也?！?br>　　筆者讀及此段，眉批一句：“治療太陰病，當(dāng)細(xì)辨虛、寒、濕?！?br>　　太陰病如寒濕之邪較甚時(shí)，過(guò)早補(bǔ)益正虛（如用理中丸）、或一味溫化寒邪（如用四逆湯），都不是適宜的治法。
　　言及此，筆者想到一個(gè)問(wèn)題：“理中丸是太陰病的主方嗎？”
2、理中丸出現(xiàn)于霍亂病篇
　　理中丸是太陰病的主方，這幾乎是歷代傷寒學(xué)者的共識(shí)，是不可能有疑問(wèn)的。
　　但，理中丸方出自《傷寒論》中的霍亂病篇，太陰病篇并沒(méi)有提到理中丸。為什么？
　　這似乎也不成為問(wèn)題，《傷寒論》存在條文的錯(cuò)簡(jiǎn)、脫失，現(xiàn)在的《傷寒論》是經(jīng)后人整理而成。
　　那么，至少理中丸出現(xiàn)于霍亂病篇而不出現(xiàn)于太陰病篇是整理者的意思。
　　我們只所以能讀到《傷寒論》，離不開(kāi)“先圣”的創(chuàng)作和“后賢”的傳承?！跋仁ァ钡膭?chuàng)作固然偉大，“后賢”的傳承也同樣充滿智慧。
　　我在想，如果某一位“后賢”有意把理中丸置于霍亂病篇，也就意味著在他的認(rèn)識(shí)中理中丸不是太陰病的主方。當(dāng)然，這一認(rèn)識(shí)自有他的理由。這一理由該是什么呢？
3、什么是太陰病？
什么是太陰病？
　　《傷寒論》第273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛……”第277條：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！?br>　　從這兩個(gè)條文中，我們可以讀出：太陰病是以腹?jié)M、腹瀉、腹痛、嘔吐、納差、口不渴等為主癥的一類(lèi)病變，其主要病機(jī)為里有寒邪，治療當(dāng)用溫法，主方可選用“四逆輩”。
　　從八綱解讀六經(jīng)，太陰病當(dāng)屬病位在里、病性屬虛屬寒之陰證。
　　以臟腑經(jīng)絡(luò)解讀六經(jīng)，太陰病當(dāng)屬脾虛寒濕證。
　　無(wú)論是里虛寒證，還是脾虛寒濕證，似乎都可以選用理中丸作為主方。自然，理中丸也就成為“四逆輩”的主要代表方劑?！夺t(yī)宗金鑒》指出：“四逆輩者，指四逆、理中、附子等湯而言也?！薄蛾幾C略例》“海藏老人內(nèi)傷三陰例”中，太陰病的主方是理中丸。
　　這樣解讀，似乎順理成章。何況理中丸治療腹痛、吐瀉類(lèi)病變也往往收效快捷。理中丸作為太陰病主方當(dāng)無(wú)疑義。
　　但我們仔細(xì)品讀277條中的“寒”字和“溫”字，可能會(huì)讓我們有另一種認(rèn)識(shí)。
4、太陰病的病機(jī)關(guān)鍵在于寒邪
　　《傷寒論》第277條中明確指出太陰病的病機(jī)關(guān)鍵在于寒邪，治療當(dāng)用溫法。
　　也許有學(xué)者會(huì)認(rèn)為這里的寒是指虛寒，溫是指溫補(bǔ)。理中丸正是治療虛寒證，體現(xiàn)溫補(bǔ)法。
　　仔細(xì)思考：這里的“寒”，究竟屬虛還是屬實(shí)？
　　對(duì)這一問(wèn)題的回答，必然總是眾口一詞：“太陰虛寒，自然是屬虛的。”
通常我們會(huì)認(rèn)為寒邪可分為實(shí)寒和虛寒。
邪有虛、實(shí)之分嗎？如果確有虛寒之邪，中藥中哪一味藥物可以治療虛寒？
　　“黃帝問(wèn)曰：何謂虛實(shí)？岐伯對(duì)曰：邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！保ㄒ?jiàn)《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》）這是中醫(yī)對(duì)虛、實(shí)的基本認(rèn)識(shí)。邪氣和正虛可以同時(shí)存在，但邪氣本身是屬實(shí)的。
　　那么，我們通常所說(shuō)的虛寒，并不是真有虛寒之邪，而是虛與寒的組合，虛指正氣，寒指邪氣，此處的寒仍然屬實(shí)。治療的時(shí)候，正虛當(dāng)補(bǔ)，寒實(shí)當(dāng)溫。正如理中丸方中，人參治虛，干姜治寒，合而為方治療虛寒。這也能解釋?zhuān)何覀兛梢哉业街委熖摵剑也坏街委熖摵帯?br>　　這樣分析下來(lái)，太陰病中的“寒”當(dāng)屬邪實(shí)，“溫”當(dāng)屬祛邪之法。也就是說(shuō)，認(rèn)識(shí)和治療太陰病的關(guān)鍵之處在于寒邪和祛寒。
而理中丸所體現(xiàn)的治法為溫補(bǔ)，作為太陰病主方是不完全恰當(dāng)?shù)摹?br>理中丸可以治療太陰病，這是毫無(wú)疑義的。這里只是強(qiáng)調(diào)把理中丸作為治療太陰病的主方是片面的。
　　如此認(rèn)識(shí)的臨床意義在于：我們?cè)谥委熖幉r(shí)，應(yīng)該注意，早用和過(guò)用補(bǔ)藥有留邪之弊。
　　實(shí)際上，張仲景在構(gòu)建六經(jīng)病證治時(shí)，始終著眼于邪氣，始終以祛邪為治療著眼點(diǎn)，太陰病也不例外。
　　《景岳全書(shū)》中，張景岳有一篇專(zhuān)論：“傷寒無(wú)補(bǔ)法辨”。文中寫(xiě)道：“傷寒一證，惟元?dú)馓撜邽樽钪?，虛而不補(bǔ)，何以挽回？奈何近代醫(yī)流，咸謂傷寒無(wú)補(bǔ)法。此一言者，古無(wú)是說(shuō)，而今之庸輩，動(dòng)以為言，遂致老幼相傳，確然深信，其為害也，不可勝紀(jì)?！?br>　　景岳糾偏，自有其必要。但“傷寒無(wú)補(bǔ)法”一說(shuō)的提出，自也非空穴來(lái)風(fēng)，也是眾多醫(yī)家基于臨床實(shí)踐而提出。否則不至于“老幼相傳，確然深信”。傷寒治法確以祛邪為要，留邪為弊。
5、理中丸功在止吐瀉
理中丸出自《傷寒論》第386條。
《傷寒論》第386條和第387條：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之；吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之?！?br>　　“嘔吐而利，此名霍亂?！保ā秱摗返?82條）霍亂，即通常所說(shuō)的突發(fā)上吐下瀉。突發(fā)上吐下瀉，總由“清氣在陰，濁氣在陽(yáng)……清濁相干……亂于腸胃。”（《靈樞·五亂》）治療當(dāng)祛其濁氣，濁氣去則清氣升，吐瀉自止。倘里虛較甚，又當(dāng)治虛固本為急。文中上吐下瀉而又見(jiàn)頭痛、發(fā)熱、身疼痛，屬表里同病。倘“熱多”，即里虛寒不甚，可表里同治，用五苓散方。若“寒多”，即里虛寒較甚，則宜治里為急，先用理中丸，待吐利止后再用桂枝湯解外。
太陰病也可見(jiàn)嘔吐、泄瀉，本證為什么不歸入太陰病而另立一霍亂病呢？蓋古人在臨床中觀察到，這種突發(fā)上吐下瀉的病癥，病發(fā)突然，病勢(shì)較劇，病程較短。如治療及時(shí)、得當(dāng)，病愈也速；倘治療失誤，預(yù)后兇險(xiǎn)。同時(shí)，本病癥并無(wú)六經(jīng)傳變，故不能歸入六經(jīng)病中。
許叔微在《傷寒九十論》中載一案：“曹生初病傷寒，六七日，腹?jié)M而吐，食不下，身溫，手足熱，自利，腹中痛，嘔，惡心，醫(yī)者謂之陽(yáng)多，尚疑其手足熱，恐熱畜于胃中而嘔吐，或見(jiàn)吐利而為霍亂，請(qǐng)予診：其脈細(xì)而沉，質(zhì)之，曰：‘太陰證也?！幹疄椴。?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。’予止以理中丸。用仲景云如雞子黃大，晝夜投五大枚，繼以五積散，數(shù)日愈?！?br> 本案上吐下瀉，但病已六七日，反證吐瀉之勢(shì)較緩（六七日內(nèi)是否有六經(jīng)傳變不可知），故不辨為霍亂而辨為傷寒太陰證。案中用方值得揣摩：先與理中丸，繼以五積散。理中丸功在止吐瀉，案中用一“止”字。吐瀉止后，愈病改用五積散。
理中丸與五積散都為治寒之方，臨床運(yùn)用主要區(qū)別在于：理中丸治療虛寒證，五積散治療寒實(shí)證。治療太陰病，臨床上較多用之法為先用五積散（類(lèi)方）祛邪，后以理中丸（類(lèi)方）收功。本案若為虛寒證，斷無(wú)先用理中丸、后用五積散之理。
回頭我們?cè)倨肺栋钢小坝柚挂岳碇型琛敝爸埂弊?。?yīng)該說(shuō)，治療本案主方當(dāng)為五積散，理中丸僅僅是權(quán)宜之用，僅僅是作為止吐瀉之用。
分析本案，有助于我們理解理中丸方出自于《傷寒論》霍亂病篇而不是太陰病篇。
6、理中丸方解
理中丸方：“人參、干姜、甘草（炙）、白術(shù)各三兩。上四味，搗篩，蜜和為丸，如雞子黃許大，以沸湯數(shù)合，和一丸，研碎，溫服之，日三四，夜二服。腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法：以四物依兩數(shù)切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服……服湯后如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發(fā)揭衣被?！?br>　　方中四藥等量，何藥為君？
　　成無(wú)己在《傷寒明理論》中指出：“人參味甘溫，《內(nèi)經(jīng)》曰：脾欲緩，急食甘以緩之。緩中益脾，必以甘為主，是以人參為君。白術(shù)味甘溫，《內(nèi)經(jīng)》曰：脾惡濕，甘勝濕。溫中勝濕，必以甘為助，是以白術(shù)為臣。甘草味甘平，《內(nèi)經(jīng)》曰：五味所入，甘先入脾。脾不足者，以甘補(bǔ)之，補(bǔ)中助脾，必先甘劑，是以甘草為佐。干姜味辛熱，喜溫而惡寒者胃也，胃寒則中焦不治?！秲?nèi)經(jīng)》曰：寒淫所勝，平以辛熱。散寒溫胃，必先辛劑，是以干姜為使。”
　　人參為君，干姜為使，后世多承襲此論，然也有不同認(rèn)識(shí)者。如李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中明確指出：“干姜辛熱，于土中瀉水，以為主也?！薄吨袊?guó)醫(yī)藥匯海·方劑部》中也認(rèn)為：“方中以干姜為主，為暖胃之要藥；佐白術(shù)健胃去停飲，人參補(bǔ)中氣，甘草以緩急迫。”
　　理中丸主治中焦虛寒證，人參補(bǔ)虛，干姜治寒，人參為君，或干姜為君，似乎于理都通?？肌秱摗吩闹刑岬健昂唷保曳胶笾赋鲆?jiàn)效指征之一是腹中熱，當(dāng)是以溫中祛寒的干姜為君。
另外，《傷寒論》第396條：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸?！敝巍昂?，用“溫”，也宜以干姜為君。
中藥是以氣味治病的。實(shí)際上，干姜以辛熱獨(dú)勝。干姜與等量之人參、白術(shù)并用，人參、白術(shù)之“甘”是遠(yuǎn)不敵干姜之“辛”的。理中丸中用等量之甘草，與其說(shuō)佐人參健脾益氣，筆者認(rèn)為不如說(shuō)以甘制辛。即使是人參、白術(shù)、甘草與干姜等量，三份甘與一份辛，入口仍是辛多甘少。基于這一點(diǎn)，原方中四藥等量，已然是干姜為君了。
　　當(dāng)然，也有學(xué)者認(rèn)為，理中丸治療中焦虛寒證，如虛多于寒，以人參為君；寒多于虛，以干姜為君。此說(shuō)也合臨床實(shí)際。但在臨證使用時(shí)，如以干姜為君者，方中干姜用量不一定獨(dú)大；而以人參為君者，干姜用量一定宜小，至少不可以與人參等量。
　　筆者臨證使用理中丸尚有以白術(shù)為君者，看似不合法度，取效倒也滿意。
　　治療患者李某，男，59歲。2012年3月19日初診。
　　胃癌術(shù)后42天，納呆，心下痞滿，大便少，面色黃白，消瘦，不喜飲水。舌質(zhì)淡，舌苔白，脈細(xì)緩。證屬中虛不運(yùn)，治以健運(yùn)脾胃為法。
　　處方：生白術(shù)15g，黨參9g，干姜6g，雞內(nèi)金15g，炙甘草3g。7劑水煎服。
　　上方連服1月，納食好轉(zhuǎn)，體重增加。
案中處方用到理中丸方中的四味藥，可看作理中丸加減。但嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，已非“理中法”，當(dāng)屬于“枳術(shù)法”，此法學(xué)自于李東垣。
7、理中丸方后注
理中丸與理中湯，一方兩用。
張仲景說(shuō)丸“不及湯”。但治療霍亂，丸劑有取用方便、宜于救急之特點(diǎn)。
當(dāng)然，倘用于治療內(nèi)傷病之久病者，則湯劑又不及丸劑。
王好古在《陰證略例》中指出：“大便結(jié)者宜丸，大便耎者宜湯?！笨晒┯梅絽⒖?，但并不完全符合臨證。
理中丸方后明言，需服至“腹中熱”。證之臨床，如用于急癥、外感病，需在一定時(shí)間內(nèi)頻服、多服直至腹中熱療效始顯。倘用于慢性病、內(nèi)傷病，則需小劑緩圖，不可追求“腹中熱”。
理中丸方后服法中有“日三四，夜二服?！蓖鹾霉旁凇蛾幾C略例》中指出：“日三夜二，讀之極無(wú)味。然仔細(xì)思之，利害非輕?！薄扒叭酥侮幾C用陽(yáng)藥續(xù)于夜半之后者，所以卻類(lèi)化之陰而接身與子所生之陽(yáng)也?！?br>服藥時(shí)間，臨證當(dāng)講究。
8、人參有不可代者
張某，男，54歲。2010年8月22日初診。
間歇性腹瀉10年余。每日晨起即便瀉，飲食不慎、情緒波動(dòng)、遇冷受風(fēng)皆易腹瀉，故不能應(yīng)酬、不敢出差。多方治療，收效甚微。食欲尚可，不喜飲水，睡眠尚可，無(wú)明顯四逆。舌質(zhì)淡暗，舌苔白，脈虛弦。
證屬脾腎虛寒，兼肝脾不和。治以溫中祛寒、疏肝和脾為法，方用理中湯合痛瀉要方加減。
處方：紅參9g，炒蒼術(shù)12g，干姜9g，炒白芍12g，防風(fēng)3g，茯苓12g，炙甘草3g。4劑水煎服。
2010年8月28日二診：藥后大便時(shí)腹中急迫感已無(wú)，大便由晨起便瀉可延后至中午前后。上方干姜改炮姜，加補(bǔ)骨脂9g。7劑水煎服。
上方稍作加減，間斷服用至次年春季，共服中藥80余劑，腹中輕快，大便正常，精神、心情明顯好轉(zhuǎn)，體重有所增加。出國(guó)旅游，竟可食西餐、可吹冷氣。
按：本案當(dāng)屬常規(guī)病例，辨證較易，用方也無(wú)難度。但久治不愈，患者在身體、精神上承受著長(zhǎng)期的痛苦。
閱前醫(yī)所處之方，也有用到理中湯者，也有用到痛瀉要方、四神丸等方者，但往往方大量大、且雜加他藥，一方面大方大劑可加重胃納脾運(yùn)之負(fù)擔(dān)，另一方面用藥駁雜不純，藥物間往往有掣肘之嫌。
還有重要的一點(diǎn)，前醫(yī)用理中湯，往往不用人參，而代以黨參或太子參。
在臨床上，黨參代人參，有可代者，有不可代者。黨參與人參都能補(bǔ)益肺脾之氣，但人參可補(bǔ)元?dú)舛h參不能。且從藥物剛?cè)嶂詠?lái)講，人參剛而黨參柔，太子參則更柔。
補(bǔ)力之大小可從用量調(diào)配，但藥物自身之陰陽(yáng)、剛?cè)崾菬o(wú)法用劑量來(lái)改變的。
本案中，始終取用人參（紅參）“補(bǔ)五藏，安精神”（《神農(nóng)本草經(jīng)》語(yǔ)）、“療腸胃中冷”（《名醫(yī)別錄》語(yǔ)），當(dāng)是取效關(guān)鍵之一，是黨參、太子參無(wú)法代替的。
門(mén)診常見(jiàn)部分所謂“難治病”，實(shí)際上應(yīng)是初上臨床的中醫(yī)生都可以治愈的。之所以久治不愈，部分是因?yàn)槲覀冞B最常見(jiàn)的方證都沒(méi)有學(xué)會(huì)。
9、理中丸方中的甘草
讀《臨證指南醫(yī)案》，見(jiàn)葉天士使用理中丸加減方，每每不用甘草。
《臨證指南醫(yī)案·濕》：“張四五，陽(yáng)傷痿弱，有濕麻痹，痔血。生白術(shù)、附子、干姜、茯苓?！?br>吳鞠通據(jù)此案制定出術(shù)附姜苓湯。《溫病條辨·下焦篇》四十五條：“濕久傷陽(yáng)，痿弱不振，肢體麻痹，痔瘡下血，術(shù)附姜苓湯主之?！薄靶g(shù)附姜苓湯方（辛溫苦淡法）：生白術(shù)五錢(qián)，附子三錢(qián)，干姜三錢(qián)，茯苓五錢(qián)。水五杯，煮取二杯，日再服?！?br>理中湯，吳鞠通稱(chēng)為“甘熱微苦法”，《溫病條辨·中焦篇》中對(duì)其方解：“人參、甘草，胃之守藥；白術(shù)、甘草，脾之守藥。干姜能通能守，上下兩泄者，故脾胃兩守之。且守中有通，通中有守，以守藥作通用，以通藥作守用?！?br>術(shù)附姜苓湯是在理中湯的基礎(chǔ)上，去守藥之人參、甘草，加通藥之附子、茯苓而成，由溫補(bǔ)虛寒變?yōu)闇鼗疂瘛?br>王好古在《湯液本草》中指出：“或問(wèn)：附子理中、調(diào)胃承氣皆用甘草者，如何是調(diào)和之意？答曰：附子理中用甘草，恐其僭上也；調(diào)胃承氣用甘草，恐其速下也，二藥用之非和也，皆緩也?！?br>緩其僭上即可提高溫補(bǔ)效果。
理中湯方，當(dāng)取用其溫補(bǔ)之功時(shí)，甘草是不可以輕易減去的。
反觀葉天士用理中丸加減方，多去甘草是基于治療寒濕，主要取其溫化寒濕。術(shù)附姜苓湯與理中湯的區(qū)別也基于此理。
10、理中丸與平胃散
理中丸主治中焦虛寒證。
中焦虛寒證的舌苔當(dāng)不膩、不燥。
倘在中焦虛寒的基礎(chǔ)上，舌苔偏膩而挾有濕邪者，可以蒼術(shù)易方中白術(shù)，組方即為人參、干姜、蒼術(shù)、炙甘草。
如舌苔膩、中焦寒濕較甚而正虛不顯者，或治療當(dāng)先祛寒濕后治正虛者，則可以在上方的基礎(chǔ)上，去甘溫補(bǔ)中之人參，加溫化暢中之厚樸、陳皮，組方即為：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、干姜、炙甘草。也就是平胃散方加干姜。
明代醫(yī)家張景岳在平胃散方的基礎(chǔ)上，以干姜易蒼術(shù)，制出一張新方名和胃飲：“治寒濕傷脾，霍亂吐瀉，及痰飲水氣，胃脘不清，嘔惡，脹滿，腹痛等證?！敝圆挥蒙n術(shù)者，因“凡嘔吐等證，多有胃氣虛者，一聞蒼術(shù)之氣，亦能動(dòng)嘔?！保ā毒霸廊珪?shū)·新方八陣》）
筆者治療中焦寒濕證，每用平胃散方加干姜。如中虛而寒濕較甚，也常以平胃散方加干姜為首用方，理中丸方為善后方。
至于嘔吐明顯，筆者也往往不去蒼術(shù)，而合用小半夏湯。如考慮到藥味，筆者也常加焦山楂以作調(diào)味之用。
治療劉某，男，43歲。2012年2月15日初診。
近兩月來(lái)納差，腹脹，溏瀉，精神欠佳。自服“氟哌酸膠囊”、“黃連素片”、“藿香正氣水”等藥有效，但不能痊愈。診見(jiàn)體瘦，舌質(zhì)淡暗，舌苔白膩，脈細(xì)緩。證屬中焦寒濕證，治以溫化寒濕為先，方用平胃散加減。
處方：炒蒼術(shù)12g，厚樸9g，陳皮9g，干姜9g，焦山楂15g，炙甘草3g。14劑，水煎服。
2012年2月29日二診：藥后納增，腹脹不顯，大便已成形，日一次?？谥泻?，無(wú)四逆。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈沉細(xì)。證屬中焦虛寒，治以溫補(bǔ)中焦為法，方用理中湯加減。
處方：黨參12g，干姜9g，炒白術(shù)12g，雞內(nèi)金12g，炙甘草3g。14劑，水煎服。
藥后無(wú)不適，停藥。
案中首診方和二診方有先后之分。
關(guān)于理中丸證與平胃散證的脈象，金元醫(yī)家李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中的論述可供參考：“……如脈沉細(xì)，腹中痛，是水來(lái)侮土，以理中湯主之。干姜辛熱，于土中瀉水，以為主也；如脈緩，體重節(jié)痛，腹脹自利，米谷不化，是濕勝，以平胃散主之。蒼術(shù)苦辛溫，瀉濕為主也。”
11、脾家實(shí)腐穢當(dāng)去
張某，男，56歲。2012年12月12日初診。
近1月來(lái)每日晨起大便1次，早餐后又大便1次，大便偏稀，脘腹無(wú)明顯不適。精神尚可，納食好。舌質(zhì)淡暗邊有齒痕，舌苔白潤(rùn)，脈緩，右脈大于左脈。
證屬脾腎兩虛，濕邪內(nèi)停。治以溫補(bǔ)脾腎、運(yùn)脾化濕為法。方用理中湯加味。
處方：紅參12g，炒白術(shù)12g，干姜9g，鹽補(bǔ)骨脂15g，益智仁12g，炒薏苡仁15g，炒扁豆15g，炒白芍12g，炙甘草3g。7劑水煎服。
2012年12月19日二診：服藥期間，前4天每日便瀉4次，后3天每日便瀉2次。便瀉較暢，脘腹無(wú)明顯不適，便瀉后精神、納食不受影響。舌、脈同前。改方理中湯合四神丸加減。
處方：紅參12g，炒白術(shù)12g，干姜9g，鹽補(bǔ)骨脂15g，吳茱萸3g，五味子9g，炒白芍12g，炒雞內(nèi)金12g，炙甘草3g。7劑水煎服。
服上方后，大便每日1次，成形，余無(wú)明顯不適。
按：本案為臨證中常見(jiàn)的虛寒泄瀉，治脾常用理中丸，治腎常用四神丸，療效確切。值得注意的是，本案首診后服藥期間，大便次數(shù)不減反增。如患者對(duì)醫(yī)生信任不夠，往往會(huì)停服藥物，或改診他醫(yī)。如醫(yī)生誤判為辨證處方有誤，往往會(huì)改方易法，影響療效。
《傷寒論》第278條：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃；至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也?！?br>下利日十余行，見(jiàn)癥不可謂不重，但不需要用藥。因?yàn)檫@種下利是脾氣（陽(yáng)）來(lái)復(fù)，排泄病體中停積之腐穢的表現(xiàn)，待腐穢排盡，下利自止。
上案中藥后便瀉增多，雖不至日十余行，也可理解為“脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去”現(xiàn)象。事實(shí)上，方藥未變，繼續(xù)服至后3天，便瀉次數(shù)自然減少。
臨床上，藥后腹瀉常有所見(jiàn)。如果患者精神不減，納食不減，甚至腹瀉后納食有增、精神輕爽，往往是“脾家實(shí)、腐穢去”的表現(xiàn)，可繼續(xù)服藥。反之，如精神不振，納食不香，脘腹不適，且腹瀉隨進(jìn)藥持續(xù)加重，則往往是用藥有誤，需立即停藥、更方。
清代醫(yī)家程應(yīng)旄在《傷寒論后條辨》中談到“辨太陰病脈證篇”時(shí)指出：“究其旨要，唯脾家實(shí)腐穢當(dāng)去七字，乃一篇之大關(guān)鍵。溫之宜四逆輩，意在實(shí)脾云耳。脾實(shí)則邪自去……”
治療太陰病貴在“實(shí)脾”。證之臨床，“實(shí)脾”貴在運(yùn)脾。
12、理中丸與五君子煎
《傷寒論》理中丸方后加減中有“悸者，加茯苓二兩。”
茯苓有定悸之功，也有利水之用。倘不悸而有水濕內(nèi)停，是否可以加用茯苓呢？
張景岳制有“五君子煎”，即理中丸加茯苓?！毒霸廊珪?shū)·新方八陣》：“五君子煎：治脾胃虛寒，嘔吐泄瀉而兼濕者。人參二三錢(qián)，白術(shù)、茯苓各二錢(qián)，炙甘草一錢(qián)，干姜（炒黃）一二錢(qián)。水一盅半，煎服?！?br>同樣是兼濕，在理中丸的基礎(chǔ)上，可以用蒼術(shù)，也可以加茯苓，二者是否一樣呢？
如果我們慣用大方、復(fù)方，用藥不講究，那么，選用蒼術(shù)、茯苓似乎可以較為隨意，或者兩味都用。
但在金元醫(yī)家李東垣看來(lái)，臨證對(duì)這兩味藥的選用是一定要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，因?yàn)閮晌端幍纳挡煌?。在“藥?lèi)法象”中，蒼術(shù)屬“濕化成”類(lèi)，應(yīng)長(zhǎng)夏。茯苓屬“燥降收”類(lèi)，應(yīng)秋。茯苓淡滲，不利于脾之升清。
“不讀人間非圣書(shū)”的陳修園在五君子煎方下批兩字：“純粹?！保ㄒ?jiàn)《景岳新方砭》）單從這兩字似可看出，在用藥嚴(yán)謹(jǐn)上，陳修園是不及李東垣的。
理中丸去干姜，加茯苓，即為治療脾氣虛弱之名方四君子湯（五君子煎實(shí)即理中丸與四君子湯之合方）。四君子湯去茯苓，加黃芪、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡，即為治療脾虛氣陷之補(bǔ)中益氣湯。古人組方用藥之講究，可供后學(xué)者細(xì)細(xì)體會(huì)。
13、理中丸與附子理中丸
《傷寒論》理中丸方后加減中有“腹?jié)M者，去術(shù)，加附子一枚?！?br>腹?jié)M，為何去術(shù)？為何加附？似不易理解。但后世確有理中丸加附子一方，即附子理中丸。
附子理中丸出自《太平惠民和劑局方》：“治脾胃冷弱，心腹絞痛，嘔吐泄利，霍亂轉(zhuǎn)筋，體冷微汗，手足厥寒，心下逆滿，腹中雷鳴，嘔噦不止，飲食不進(jìn)，及一切沉寒痼冷，并皆治之。附子（炮，去皮臍）、人參（去蘆）、干姜（炮）、甘草（炙）、白術(shù)各三兩。上為細(xì)末，用煉蜜和為丸，每?jī)勺饕皇?。每服一丸，以水一盞化破，煎至七分，稍熱服之，空心食前?！?br>通常認(rèn)為，理中丸治療中焦虛寒證，附子理中丸治療中焦兼下焦虛寒證。如《張氏醫(yī)通》：“附子理中湯：治下焦虛寒，火不生土，泄瀉嘔逆?！?br>從臨床辨方證的角度看，論中“手足厥寒”是一特征性的癥狀。手足厥寒即《傷寒論》中所說(shuō)“四逆”。理中丸證有“手足溫”，附子理中丸證有“四逆”。
實(shí)際上，附子理中丸可以看作是理中丸與四逆湯的合方。論中所謂治療“一切沉寒痼冷”，實(shí)倚重于四逆湯。
有方書(shū)謂寒輕者用理中丸，寒甚者用附子理中丸。此非臨床語(yǔ)。無(wú)四逆用理中丸，有四逆用附子理中丸，此語(yǔ)切合臨床。
曾治一“白面書(shū)生”，體瘦，納差，腹脹，溏瀉，畏寒，四逆。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈細(xì)弱。夏暑來(lái)診，處以附子理中丸2盒。不期藥店藥師告其夏天不宜服附子理中丸。復(fù)為其解釋?zhuān)嗅t(yī)是治證的，有附子理中丸證，夏天服用也無(wú)妨。服后瀉止納增。
14、附子理中丸中附子的用量
關(guān)于附子理中丸中附子的用量，原方為諸藥各等量。倘改丸為湯，醫(yī)生在實(shí)際臨床應(yīng)用時(shí)，多不用等量。其中附子的用量，有用大量以“兩”計(jì)者，有用小量以“分”計(jì)者。盡管方藥的用量總宜因證而施，但臨床指導(dǎo)理念不同，用量自也有別。
倘在附子理中湯中，使用附子的著眼點(diǎn)在于邪氣，用其溫散陰寒，自當(dāng)使用大劑；如使用附子的著眼點(diǎn)在于正氣，即用其溫振陽(yáng)氣，便需使用小劑。
張璐在《張氏醫(yī)通》附子理中湯方下有一段按語(yǔ)：“方中用參三錢(qián)，僅可用附一錢(qián)；若峻用溫補(bǔ)，用參一兩，方可加附三錢(qián)；如尋常小劑，用參一錢(qián)，只可用附三分。設(shè)不審此，而附過(guò)于參，下咽之后，壯火食氣，反招竭澤之殃，制劑不可不講?！?br>論中附子用量，是著眼于正氣而言?！爸苿┎豢刹恢v”，此語(yǔ)對(duì)今日中醫(yī)臨床，仍有實(shí)際意義。
15、連理湯
后世治療中焦虛寒而有熱者，制有連理湯，即理中湯加黃連、茯苓。《張氏醫(yī)通》：“連理湯：治胃虛挾食，痞滿發(fā)熱。理中湯加黃連、茯苓?！狈街懈山ⅫS連相配，有辛開(kāi)苦降治療痞滿之效。
連理湯可與附子理中丸對(duì)等相看。冉雪峰在《冉氏方劑學(xué)》中指出：“后賢加黃連，名連理丸，為中而兼上之治；加附子，名附子理中丸，為中而兼下之治。”
當(dāng)代學(xué)者何紹奇指出：“理中湯加黃連方出丹溪《證因脈治》。張璐說(shuō)本方主治‘ 胃虛挾食，痞滿發(fā)熱’，戴復(fù)庵說(shuō)‘盛暑逼于外，陰冷伏其中’，俱難得其要領(lǐng)。我的理解，無(wú)非脾胃虛寒而又挾腸熱，多年來(lái)用此方治療泄瀉屢收捷效?！?br>臨床上，理中湯治療中焦虛寒，黃連上可清心、中可清胃、下可清腸，故連理湯適用范圍較廣。
《張氏醫(yī)通》載一案：“家弟曾余，雖列賢書(shū)，最留心于醫(yī)理。弟婦鄭氏，乃世傳女科中山之女，昆弟俱為時(shí)醫(yī)。戊申夏患嘔逆，不食者月余。服寬膈理氣藥二十余劑，幾至絕粒，而痞脹異常，邀余診之。脈得虛大而數(shù)。按仲景脈法云：大則為虛，數(shù)則為虛。此胃中陽(yáng)氣大虛，而濁陰填塞于膈上也。因取連理湯方，用人參三錢(qián)服之。四劑而痞止食進(jìn)，后與異功散調(diào)理數(shù)日而康?！?br>本案看似平淡無(wú)奇，然對(duì)應(yīng)于臨床，有兩點(diǎn)需要注意：一是嘔逆痞脹，很多醫(yī)者舍寬膈理氣，似無(wú)二法；二是脈得虛大而數(shù)，很多醫(yī)者是想不到可使用理中湯或理中湯類(lèi)方的。
16、理中湯治療口瘡
口舌生瘡疼痛，老百姓常說(shuō)“上火了”，醫(yī)者也常從實(shí)火或虛火論治，多用涼藥。
《丹溪心法·口齒》：“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無(wú)制，用理中湯。人參、白術(shù)、甘草補(bǔ)土之虛，干姜散火之標(biāo)，甚則加附子，或噙官桂亦妙。”
人的智慧是有限的。不讀書(shū)，絕不易想到理中湯可以治療口瘡疼痛。
論中“干姜散火”似屬牽強(qiáng)。干姜與參、術(shù)、草相配，補(bǔ)土以制火，即后世所說(shuō)“補(bǔ)土伏火”。
《柳選四家醫(yī)案·評(píng)選靜香樓醫(yī)案上卷》載一案：“中氣虛寒，得冷則瀉，而又火升齒衄。古人所謂胸中聚集之殘火，腹內(nèi)積久之沉寒也。此當(dāng)溫補(bǔ)中氣，俾土厚則火自斂。四君子湯加益智仁、干姜。”
齒衄、口瘡有別，而土厚火斂理同。
清代醫(yī)家鄭重光在《素圃醫(yī)案》中載一案：“程若思守戎令眷，年二十外，腹痛作泄已久，漸增口舌生瘡，因瘡?fù)床荒苁碂嵛铮嬷峦礊a不止。前醫(yī)謂痛瀉宜溫，口瘡宜涼，用藥牽制，辭不治，決之于余。診其脈，兩關(guān)虛大無(wú)力，食物便嘔，嘔止即腹痛，痛則下瀉，而滿口之瘡，白如米粒。余曰：‘此脾虛寒也。蓋脾土虛則腎水乘之，逼心火上逆，致口舌生瘡，乃上焦假熱，實(shí)中焦真寒，惟治其寒，不惑其熱，宜用附子理中湯冷飲，使暗度上焦之假熱，而冷體既消，熱性隨發(fā)，脾土得溫而實(shí)，則腎水不上乘心，心火不逆，口瘡不治而自愈，此五行相乘之道也。’遂以附子理中湯加茯苓，令其冷飲。病人不知有姜、附也。服四劑，口瘡果不痛。再求治痛瀉。予曰：‘但藥熱飲，則痛瀉自止?！瘻匮a(bǔ)一月，痛瀉方愈。后十余年，懷孕病痢，亦用桂、附、干姜而愈，胎竟不墮。人之臟腑各異，不可以一例論也?！?br>本類(lèi)案例在臨床上并非少見(jiàn)，只是多數(shù)程度較輕而已，醫(yī)者往往寒熱并施，有效有不效。
上案中有兩點(diǎn)值得注意：一是認(rèn)證上，直認(rèn)“上焦假熱”、“中焦真寒”，治法上“惟治其寒，不惑其熱”。二是服藥方法上，治口瘡熱藥冷服，口瘡愈后熱藥熱服。
《傷寒論》理中丸方后服法明確指出“溫服之”、“溫服一升”、“服湯后如食頃，飲熱粥一升許”，且“勿發(fā)揭衣被”，需服至腹中熱。
溫服為常，冷服為變。為醫(yī)者當(dāng)須知常達(dá)變。
如果從現(xiàn)代科學(xué)角度思考，藥物入口所起藥效，主要是化學(xué)層面上的作用，而藥物之冷服、熱服對(duì)人體的影響，主要是物理學(xué)層面上的作用。西醫(yī)主要關(guān)注的是藥物在化學(xué)層面上的效用，而中醫(yī)所關(guān)注的似乎遠(yuǎn)不止藥物在化學(xué)層面上的效用。