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組成用法] 人參6～12g、于姜6～12g、炙甘草6～12g、白術(shù)6～12g。 制丸法：上四味10倍量，共研細(xì)末，過篩，煉蜜為丸，每丸重9g，日二次，每次l丸。湯法：上四味，以水煎服，日三次。 [方證] 1．腹?jié)M腹脹、嘔吐下利、大便稀溏、食欲不振、心下痞硬、或涎唾多而清稀。 2．畏寒喜溫、精神委靡、口不干渴或舊干而不思飲。 3．舌質(zhì)淡紅、苔白或厚或膩或滑。 [現(xiàn)代應(yīng)用] 1．以腹痛、腹瀉為主訴的消化系統(tǒng)疾病多見本方證，如急慢性胃腸炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、膽道蛔蟲癥、腸易激惹綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性痢疾等。 2．虛寒性疾病多伴有津液不攝，分泌亢進(jìn)，臨床表現(xiàn)為多涕、多涎、多尿、遺尿、胃酸多、痰多、婦人帶下多等分泌物增多而清稀不臭者，運(yùn)用理中丸（湯）的機(jī)會(huì)較多。可見于過敏性鼻炎、口腔炎、前列腺增生癥、消化性潰瘍、膽汁返流性胃炎、慢性支氣管炎、陰道炎、盆腔炎等。怠慢性濕疹、皮炎等滲出物較多時(shí)也有本方證的可能。 3．各種血證，如支氣管擴(kuò)張、上消化道出血、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、失血性休克、功能性子宮出血癥等見出血量不多、血色暗黑而質(zhì)稀者，也有運(yùn)用本方的場(chǎng)合。 4． 以胸痛為主訴的疾病，如心絞痛，風(fēng)濕性心臟病、冠心病等。 [經(jīng)驗(yàn)參考） 水方以消化系統(tǒng)疾病為主要治療方向，如《傷寒淪匯要分析》載俞長(zhǎng)榮用本方治療一水腫病新瘥的35歲女性，面部仍有輕微浮腫，面色淡黃，唇色不榮。近日胃脘作痛，綿綿不休，門中干燥，大便3日未通，脈象沉澀，舌白而干，服理中湯一劑大便得通，口舌轉(zhuǎn)潤(rùn)，胃痛減。門人問及：口燥便秘而用理中湯，豈不怕便燥結(jié)更甚嗎?俞氏答：此證乃脾虛中陽不振，運(yùn)化失司，水津個(gè)布。津液不上輸，故口燥舌干；不下行，故大便秘。是太陰里虛，而非陽明里實(shí)證。從患者以前病史及當(dāng)前面色、脈象可知。其痛綿綿不休，腹無硬結(jié)，不拒按，足虛痛?！秳⒍芍蹅R證指要》載一肝硬化腹水患者，病勢(shì)告急，腿與陰囊皆腫，腹脹，大便日3、4次而不成形，面色晦暗，舌質(zhì)反見紅絳，齒上掛有血痕，脈沉。疏方：附子12g、干姜12g、紅人參12g、白術(shù)12g、炙甘草10g。針對(duì)門人問及病人舌色紅絳、齒掛血痕，為陰虛有熱之象，何以投大劑附子理中湯的疑問。劉渡舟答曰：津變成水，水聚成災(zāi)，必然失其潤(rùn)濡之常，因而出現(xiàn)陰虛有熱之假象。吾用附子理中湯，溫脾腎以燠土，燥令行而勝濕寒，天開云散．氣化得行。該患者服藥7劑，癥減，堅(jiān)持溫藥化氣利水，愈。龍野一雄著《中醫(yī)臨讓處方入門》載用理中丸的一則案例，很有啟發(fā)，錄下以備參考：34歲，男，現(xiàn)在無病，只主訴胃腸弱，要求再胖些。外表上體格、營(yíng)養(yǎng)皆近于一般。望診上也未發(fā)現(xiàn)任何特征。脈診沉弱。因此斷為虛證或虛寒證，按經(jīng)驗(yàn)可考慮到如為虛證，則用小建中湯，如為虛寒證，則用人參湯。同時(shí)進(jìn)行問診，知足冷，遂將小建小湯除外。如是人參湯，須知心下部如何。進(jìn)行腹診得知腹壁稍軟，而上脘緊張。以其心下硬為人參之證，故可確定為人參湯。然而投藥時(shí)，用了理中丸。其理由是因?yàn)榛颊吖ぷ髅?，煎藥不便，并，巳因?yàn)槿藚蹩啵瑢?duì)于胃腸弱的人不便服用，如投以丸藥，在胃中溶解緩慢，且有好處。“胃腸弱”和理中湯證相合，可能為飲食偏少，大便不實(shí)之類的消化功能低下，屬于亞健康狀態(tài)。“現(xiàn)在無病”，無癥狀可辨，故當(dāng)結(jié)合體質(zhì)辨證而從腹證求之。 理中丸證以消化道癥狀為主要表現(xiàn)，要抓住其方證特征并與類似方證相鑒別。本方所主的“腹脹滿”，診腹時(shí)按之卻不脹而軟，患者脹滿的痛苦程度與醫(yī)者腹診所得不相吻合，且其脹滿時(shí)輕時(shí)重，不因矢氣或?yàn)a下而減，此是虛寒性脹滿的特點(diǎn)之一。倘若實(shí)證腹?jié)M則多隨矢氣或?yàn)a下而減。“時(shí)腹自痛”，此痛乃綿綿作痛，時(shí)作時(shí)止，得溫食或溫物外敷可緩解，反之卻加劇。理中丸證多有大便形狀的改變?？蔀楸沅?，此其常也；也可為便秘，此具變也。但多口中淡不渴，舌質(zhì)淡苔白潤(rùn)。若出現(xiàn)口渴、舌質(zhì)紅絳、少苔等證，也不能完全排斥本方證，因失水過多也會(huì)山現(xiàn)此證。此時(shí)當(dāng)著眼于患者的體質(zhì)來辨證，即形瘦．而色無華，肌肉松弛，腹部扁平，缺乏底力。理中湯證則可見于胸痛、胸悶為主證，此時(shí)應(yīng)與張錫純治療宗氣下陷的升陷湯證相區(qū)別。前者有形瘦、心下痞硬、多涎唾或胃內(nèi)有停水、舌苔或滑或膩之證；后者神疲懶言短氣癥狀突出，且有過勞史。理中丸（湯）用于治療不以胃腸道為主要表現(xiàn)的內(nèi)科雜病時(shí)，心下痞硬必見，即劍突下覺痞悶或發(fā)涼，按之不舒且有緊張或抵抗感。另外，關(guān)于本方證的脈象，《醫(yī)宗必讀》載李中梓用理中丸加味治療內(nèi)科雜病諸案中，提及的脈象，如“洪大如倫，按之如絲”、“六脈細(xì)軟”、“六脈沉細(xì)”、“左關(guān)尺俱沉遲”、“脈大而數(shù)，按之豁然”、“脈大而數(shù)，按之如無”等等，或?yàn)樘摵湫兔}象，或?yàn)椤瓣幾C似陽”之脈象，臨證可備參。 理中丸劑一般用于治療慢性疾病，急性病以湯劑為佳，所謂“丸，緩也；湯，蕩也?！庇猛鑴┲委?，宜用沸水沖泡片刻，研碎，服后以腹中覺熱為度，所以可在較短時(shí)間內(nèi)，如每2小時(shí)服一至四丸，不可拘泥于常規(guī)服法。如改湯服后過一刻鐘，喝熱稀粥一碗，以利藥物吸收，也可和胃養(yǎng)胃，如覺全身回暖，不可減衣揭被。本方常加味使用，依兼證的不同而加減，如兼表證加桂枝，伴口瘡加肉桂、黃連，方證的進(jìn)一步發(fā)展即為附子理中湯等；而加茯苓、茵陳、枳實(shí)、半夏、陳皮等藥的機(jī)會(huì)也不少。大塚敬節(jié)認(rèn)為，應(yīng)用了本方之后3～4日，可出現(xiàn)浮腫的情況，這正是藥中病氣之吉象，繼續(xù)服用本方，浮腫可自然消失，若患者擔(dān)心其浮腫，也可再用五苓散治之（《現(xiàn)代日本漢方處方手冊(cè)》）。 [原文點(diǎn)睛] 1．霍亂，頭痛、發(fā)熱、身疼痛、熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（385） 2．大病差后，善唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸。（395） 3．胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人冬湯亦主之。（《金匱要略》第九篇第四條） 人參、干姜、甘草（炙）、白術(shù)各三兩。右四味，搗篩，蜜和為丸，如雞子黃許大。以沸湯數(shù)合，和一九，研碎，溫服之，日三四、夜二服；腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法：以四物依兩數(shù)切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。若臍上筑者，腎氣動(dòng)也，去術(shù)加桂四兩；吐多者，去術(shù)加生姜三兩；下多者還用術(shù)；悸者，加茯苓二兩；渴欲得水者，加術(shù)，足前成四兩半；腹中痛者．加人參，足前成四兩半；寒者，加干姜，足前咸四兩半；腹?jié)M者，去術(shù)，加附子一枚。服湯后，如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發(fā)揭衣被。 [注論精選] 柯韻伯：太陰病，以吐利腹?jié)M痛為提綱，是遍及三焦。然吐雖屬上，而由于腹?jié)M，利雖屬下，而亦由于腹?jié)M，皆因中焦不治以致之也。其來有三：有因表虛而風(fēng)寒白外人者，有因下虛而寒濕自下上者，有因飲食生冷而寒邪由中發(fā)者，總不出于虛寒（《傷寒來蘇集》）。 龍野一雄：“著者對(duì)虛寒證的咯血、吐血、腸出血等，有用人參湯而收效的經(jīng)驗(yàn)?！薄坝糜谛募驴哼M(jìn)，虛寒證體質(zhì)者，不似苓桂術(shù)甘湯證之迫及頭部，而對(duì)于心下痞，小便自利有效。根據(jù)方后的加減方所示用于臍上動(dòng)悸和悸，故可知本方亦用于心臟瓣膜病，胃腸性神經(jīng)衰弱之神經(jīng)性心悸亢進(jìn)等”（《中醫(yī)臨證處方入門》）。 樊天徒：理中丸或湯比甘草干姜湯多人參、白術(shù)兩味。關(guān)于甘草干姜湯一方的功用，吳遵程認(rèn)為是“胃虛挾寒之圣劑”楊仁齋直指方曾用以治“脾中冷痛，嘔吐不食”。可見甘草干姜兩藥對(duì)虛寒性胃腸病有振奮作用。仲景曾說：“用甘草、干姜以復(fù)其陽”。也就是指恢復(fù)脾陽而言。加人參有兩種意義：別錄說人參“療腸胃中冷”，大明說人參“消食開胃，調(diào)中益氣”，這都說人參能振奮胃腸的意思。別錄說人參“止消渴”，元素說人參“生津液”，這是取其對(duì)吐利后喪失水分的患者有補(bǔ)益作用。加白術(shù)是取其“消痰水，益津液，暖胃消食”（別錄），“治胃虛下利，止嘔逆”（甄權(quán)）。綜合起來看，理中丸、湯，殆能溫中而益脾陽，和巾而止腹痛，止吐制瀉、開胃消食。懂得這一點(diǎn)，然后千金方治中湯之所以能治“霍亂吐下，脹滿，食不消化”，婦人良方的人參理中湯之所以能治“脾胃虛弱，少思飲，或后去無度，或嘔吐腹痛”，以及赤水玄珠用理中湯治“小兒吐瀉后，脾胃虛弱，四肢漸冷”，就不難理解了（《傷寒淪方解》）。 |
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