腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥又稱腰椎髓核脫出癥，是腰椎間盤發(fā)生退行性變以后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織后引起的腰痛，并伴有坐骨神經(jīng)放射性疼痛等癥狀為特征的一種病變。本病好發(fā)于20到30歲青壯年，男多于女，其發(fā)病部位以腰4、5最多，腰5骶1次之。腰3、4較少見。

診斷依據(jù)

1、有腰部外傷，慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。

2、常發(fā)于青壯年。

3、腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。

4、脊柱側彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。

5、下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，趾背伸力減弱。

6、X線攝片檢查：脊柱側彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生，CT檢查可顯示腰椎間盤突出的部位及程度。

鑒別要點

1、急性腰肌筋膜炎其好發(fā)于腰背筋膜棘上和棘間韌帶以及髂嵴后部等肌筋膜附著處，屬軟組織風濕性疾病。急性發(fā)作時腰痛劇烈，活動受限，腰肌痙攣，疼痛時牽扯到臀部、大腿兩側，甚至小腿。

2、第3腰椎突綜合征該病可有外傷及勞損，表現(xiàn)為腰痛，活動時加重，疼痛牽扯到大腿后側，少數(shù)到小腿。但直腿抬高試驗陰性，無下肢放射性疼痛及神經(jīng)根受累改變。

3、腰椎結核和骶髂關節(jié)結核部分腰椎結核患者可出現(xiàn)以腰痛或坐骨神經(jīng)痛為主的臨床表現(xiàn)，常為緩慢發(fā)病，進行性加重，無間歇期，多伴有午后潮熱，全身乏力，身體逐漸瘦弱，且血沉加快，肺部多有原發(fā)性病灶。

4、馬尾部腫瘤馬尾部腫瘤初期因侵及一條神經(jīng)根，可出現(xiàn)根性病，表現(xiàn)為腰痛，腿痛或腰腿痛，似椎間盤突出癥神經(jīng)根障礙，其癥狀多呈漸發(fā)的持續(xù)性加重。無間歇，不因臥床休息而減輕。

5、腰椎管狹窄癥該病多發(fā)于中年人，起病緩慢，主要癥狀為腰痛，腿痛及神經(jīng)性間歇性跛行，站立行走時癥狀加重，休息、下蹲時癥狀減輕。一般X線平片，脊髓造影或CT檢查可明確診斷。

6、強直性脊柱炎該病年齡較輕，多有受寒濕病史，癥狀以腰背及骶髂部疼痛為主，癥狀與天氣變化有關系?！?”字試驗早期為陽性，血沉快。

7、梨狀肌綜合征表現(xiàn)為臀部及下肢疼痛，常為慢性，但可有急性發(fā)作，走路活動時加重，休息后可減輕，直腿抬高試驗為陽性，神經(jīng)癥狀不明顯，體檢可有臀肌肉萎縮，坐骨大切跡區(qū)有壓痛，肛診時在病側可觸及緊張的梨狀肌，壓痛明顯。屈髖位抗阻外旋或被動內(nèi)旋髖關節(jié)可誘發(fā)疼痛。

8、慢性腰肌勞損該病病程較長，病人腰骶部有酸痛、鈍痛感，有時出現(xiàn)下肢反射性疼痛，但癥狀具有休息時輕，勞累后重的特點，患者常以拳擊腰部以緩解疼痛，且癥狀與風寒濕關系密切，一般經(jīng)休息、理療，推拿按摩可治愈。

9、第5腰椎橫突肥大有疼痛癥狀和功能障礙，側屈受限較屈伸明顯，常常腰椎C等檢查不能查到椎管內(nèi)病因。但X線平片可見第5腰椎有橫突肥大或假關節(jié)形成的改變。10、脊柱腫瘤脊柱腫瘤的腰痛為持續(xù)性進行加重，不因臥床休息而減輕，患者一般多伴有身體日趨消瘦、貧血、血沉增快，堿性磷酸酶增高。X線攝片多顯示骨質破壞和病理性骨折，骨掃描有利于在X線平片出現(xiàn)變化前早期診斷。

辨證論治

1、證候分類

（1）血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉受限，痛處拒按，舌質暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。

（2）寒濕證：腰腿冷痛重著，轉側不利，靜臥痛不減。受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼，舌質淡，苔白或膩，脈緊沉或濡緩。

（3）濕熱證：腰部疼痛、腿軟無力，痛處伴有熱感。遇熱或雨天痛增?；顒雍笸礈p，惡熱口渴，小便短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。

（4）肝腎虧虛：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色蒼白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽萎、早泄；婦女帶下清稀，舌質淡，脈沉細；偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃、

味臭，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。

2、病理分型

（1）單側椎間盤突出：下腰痛伴一側下肢放射痛，脊柱側彎，腰生理前凸減小或消失。病變椎間盤側椎旁壓痛。可沿坐骨神經(jīng)向下肢放射。直腿抬高試驗陽性。CT檢查；椎間盤向椎管一側突出。

（2）雙側椎間盤脫出：下腰痛伴雙側下肢放射痛。腰生理前凸減少或消失，病變椎間盤兩側椎旁均有壓痛，可沿坐骨神經(jīng)下肢放射，雙下肢直腿抬高試驗陽性。CT檢查；椎間盤向左右突出。并可見游離塊。

（3）中央型椎間盤脫出：除出現(xiàn)腰腿痛的癥狀外，還可以出現(xiàn)陰部麻木或大小便功能障礙等馬尾神經(jīng)壓迫癥。CT檢查椎間盤向正中方向突出。

（4）上下型椎間盤脫出：大部分患者僅有腰痛癥狀，X線檢查病變椎間盤可見Schmorl結節(jié)。

3、治療

（1）手法治療

a.晃腰推拿法：病人俯臥，全身放松，醫(yī)者雙手置于脊柱兩旁骶棘肌表面，由表及里，由淺入深有節(jié)奏地揉推骶棘肌，同時使腰段脊椎左右晃動，達到放松的目的。

b.循經(jīng)點揉法：沿足太陽膀胱經(jīng)，醫(yī)者雙手大拇指由上至下，在各關節(jié)突附近點揉，遇有結節(jié)及棘狀物時，應重點點揉彈撥，以解除腰背部軟組織痙攣和疼痛。

c.臥位斜扳法：病人側臥位，囑病人位于上面的大腿盡量彎曲，下面的大腿伸直，醫(yī)者一手置于病人肩部，另一手置于病人的臀部，作相反方向的快而有力的推壓，可聽到“咔嚓聲”。

d.坐姿定位旋轉法：患者端坐，助手固定骨盆，術者坐在患者背側，一手扶在患者肩部，另一手頂推患椎棘突偏歪側，令患者彎腰，主動配合醫(yī)生肩部的手作腰部旋轉，當旋到最大限度時，醫(yī)者用拇指頂推偏歪棘突，此時，可聽到“咔嚓”聲，接著取端坐位做被動彎腰動作數(shù)次。e.俯臥牽抖法：令患者雙手握住床頭，醫(yī)者雙手握住患者足踝部，提起下肢反復抖動數(shù)次，在病人放松的情況下，用較大力量作拔伸牽引1次，于對側下肢同時進行，最后同法提起雙下肢使骨盆離床反復抖動數(shù)次。

f.盤腿滾腰法：患者仰臥，屈膝屈髖，醫(yī)者抓住患者的足跟部，使足尖向天花板方向，使之逐漸地超過患者頭部，這種手法可有節(jié)奏地反復進行。每次雙下肢反復的搖動應是和諧的并使脊柱的屈曲活動有所增進。

（2）功能鍛煉

a.癥狀緩解后應積極進行腰背肌的功能鍛煉，可采用拱橋式、飛燕式。

b.經(jīng)常后伸腰部，壓腿等，以增強腿部肌力，避免腰部過度前屈或勞累。

（3）藥物治療內(nèi)服中藥

a.血瘀型：治宜活血化瘀、理氣止痛。藥用身痛逐瘀湯或和營止痛湯。（見頸椎病）。

b.寒濕型：治宜溫經(jīng)散寒，祛瘀止痛。藥用烏附麻辛桂姜湯（烏頭，附子，麻黃，細辛，桂枝，干姜，甘草等，視病情而決定具體劑量，水煎服）。

c.風濕型：治宜祛風除濕，宜痹通絡。藥用獨活寄生湯。

d.腎陽虛型：治宜溫補腎陽，通經(jīng)活絡，強筋壯骨。藥用右歸飲（熟地黃4份，懷山藥2份，枸杞子2份，菟絲子2份，杜仲2份，鹿角膠2份，當歸1份，附子1份，肉桂1份，蜜糖適量，共為細末，煉蜜為小丸，每次10g，每日1到2次）。

e.腎陰虛型：治宜滋陰補腎，舒經(jīng)活絡，強筋壯骨。藥用六味地黃丸或左歸飲（熟地黃15g，山藥15g，山萸肉12g，茯苓12g，枸杞子15g，炙甘草10g，水煎服）。