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全文字數(shù)：300 閱讀時間：2分鐘 今天是我寫日記第907天。 女，70歲，心動過速，心慌乏力伴咽部憋悶二年，近半年頻發(fā)加重。 2018年12月出現(xiàn)咽部憋悶驚醒，就醫(yī)診斷房顫，平時穩(wěn)心顆粒維持。 今年9月加重頻發(fā),1個月內(nèi)住院三次，入院治療用藥不詳。今天上午9點又發(fā)作，感覺咽部堵塞，心率110，心慌，心顫抖伴隨身體顫抖，含服丹參滴丸10粒。按關(guān)元，中脘，巨闕，心俞穴緩解。 既往病史:高血壓，高血脂，心臟病，腦腦梗2000年右側(cè)丘腦出血，2017年前降支放二個支架，2018年12月開始房顫，今年頻發(fā)加重。 舌尖紅，胖大，苔中焦?jié)崮仭?/div> 目前:體型偏胖，感覺咽部堵塞，心率110次/分，心慌，心顫抖伴隨身體顫抖，胸悶憋塞，雙下肢水腫，胃口尚可，口干飲熱水，乏力，大便正常，記憶力差，脈數(shù)，澀，重按無力。 每天喝水1000毫升左右，排尿正常上午二次下午二次，晚間1-2次。 六經(jīng)辯證分析: 胸悶心慌，氣短憋悶，雙下肢水腫，舌體胖大苔白濁膩，辨為太陰病，水飲內(nèi)停，內(nèi)停中焦而上逆，停聚肢體肌肉而水盛津虧不養(yǎng)。真陽虧虛，水飲痰濁盤踞心胸，水飲上逆，中焦陽虛寒濕不運。 病位:里證。 病性:虛證，寒證。 核心病機:真陽虛衰，水飲內(nèi)停，痰濁寒濕蒙蔽心陽，火不化水，痰濁占據(jù)陽位，氣機升降失常，蒙蔽心胸。 治法:溫中化飲，健運中焦，開胸化濁，溫陽祛寒。 辨方證:四逆湯加龍牡，四君子湯，瓜蔞薤白半夏 附子30g，干姜20g，炙甘草45g，黨參30g，茯苓75g，白術(shù)45g，生龍骨30g，生牡蠣30g，桂枝45g，薤白（酒）30g，瓜蔞30g，生半夏30g，枳實30g 4劑，水2500煮1.5小時，成450毫升，分三次飯后服用 服中藥前： 每天早飯前：200毫升溫開水，吃拜阿司匹林一片，酒石酸美托洛爾片（倍他樂克）25毫克 。 飯后降壓藥一片4毫克坎地沙坦。 下午3點左右25毫克酒石酸美托洛爾。 晚上睡前8點一片阿托伐他訂鈣。血壓138/80mmhg，最高144/87mmhg 每天吃兩頓飯。 每天喝1000多毫升水。 開始服中藥后老母親把所有西藥都給停了包括降壓藥，但是血壓在第三天開始量的有點高 ，中午服的降壓藥。 請問老師之前的西藥需要全停嗎？ 還有，服中藥前三天大便略微干燥，原來早上排便現(xiàn)在是變下午排便了,今天排便正常,飲食飲水都正常。 今天是服藥的第五天。 患者服用后，癥狀改善，無水腫，氣短胸悶明顯改善。 二診:痰濁未化，在原方基礎(chǔ)上加上澤瀉30克。 三診:患者家屬說，林醫(yī)生您好！我母親丘腦出血，每天早上起床患側(cè)都硬邦邦的直，需要活動緩解一下才行?；紓?cè)手是軟的伸直的，不緊不蜷縮?；紓?cè)手可伸可曲，患側(cè)腿痙攣（抽），這些年都不敢讓人觸碰。其他情況都還好，服藥后房顫沒有再犯病，挺好的。 守上方加當歸20g，白芍30g，葛根60g。 四診:和上次比較沒什么變化，房顫一直沒犯病，排便，飲食，睡眠都正常，患側(cè)痙攣改善不明顯。 黑順片20克，炙甘草10克，茯苓30克，龍骨30克，桂枝20克，枳實15克，炒白芍30克，當歸尾20克，干姜15克，黨參20克，炒白術(shù)20克，牡蠣30克，薤白15克，澤瀉30克，葛根60克，黃芪60克，丹參30克 水2000毫升，煮成450毫升，煮1.5小時，分三次服用。 五診:各方面癥狀比較穩(wěn)定，無胸悶心悸氣短，無水腫。舌像如下: 守上方，微調(diào)劑量。 這個患者治療暫告一段落，從原來明顯的冠心病，急性心衰，房顫，中醫(yī)治療得以糾正，穩(wěn)定。 感謝患者家屬給予的信任及支持。 該案系久病傷及真陽，損及胃氣津液而痰濁水飲互結(jié)。病機關(guān)鍵在于陽虛寒飲盛。水飲濁氣上逆而出現(xiàn)胸悶、心慌伴氣短，水腫等諸癥。 《傷寒論》第316條: 少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或眶者，真武湯主之，” 該案里外一派寒飲之象，即使有陽明熱（舌尖紅)也屬寒飲瘀血久郁而化的微熱，寒飲一化，其熱自除。所以主方用真武湯能溫真陽而化寒飲，表里寒濕凝聚皆可祛除，患者胸悶明顯去白芍。 四君子健運中焦，重用茯苓75克，健中焦而化水濕。 本經(jīng):茯苓，味甘，平。主胸脅逆氣，憂恚，驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱，煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神，不饑，延年。 中焦脾胃恢復(fù)，漩握有序，升降恢復(fù)，停滯水飲郁熱自然而解，此為后天之本也。 合桂枝加龍骨牡蠣湯，一可調(diào)和營衛(wèi)，二能通陽安心神。雖無神志癥狀，但心悸病機仍然為水飲逆亂而陰陽精神不交。三可以火伏在其位（用四逆后很多人出現(xiàn)上火的問題)。 桂枝有溫通奏理而降逆氣之功，龍骨、牡蠣有交通精神，鎮(zhèn)驚悸，安心神之效。臨床治療心悸或神志病，不論陰證或陽證，合用桂枝加龍骨牡蠣湯，療效很好。 飲阻氣逆病機，氣機當升不升，當降不降，開降反作，飲隨氣逆。故以真武湯為主方合瓜蔞薤白半夏湯。 胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。（《金匱要略》第九篇第四條）栝蔞實一枚（搗）、薤白三兩、半夏半斤、白酒一斗，上四味，同煎，取四升，溫服一升，日三服。 行氣解郁，通陽散結(jié)，祛痰寬胸。 加用枳實，合桂枝生姜枳實湯之意，具有通陽散寒，化飲下氣。 《金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證治》日:“心中痞，諸逆，心懸痛，桂權(quán)生姜枳實湯主之。”此條即水飲濁氣沖逆心胸而致心胸疼痛痞悶之證。 方證病機為飲停心下隨濁氣上逆，心懸痛為寒飲痹阻心脈。生姜質(zhì)潤多汁，溫中和胃補津發(fā)越水氣寒濕。 桂枝溫衛(wèi)通營，通陽除結(jié)氣而降逆氣。 枳實消痞散結(jié)助桂枝降逆氣。 此方治胸痹心痛胸悶療效很好。 整個過程，主抓少陰太陰，兼顧水濕痰飲瘀血等標證，療效滿意，明白病機核心是關(guān)鍵。 林佳明，林利城 來自廣西欽州的小醫(yī)師。 |
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