顧某，男，42歲，2008年7月7日初診。

患者雙踝關(guān)節(jié)腫脹月余，晨輕暮重，久坐后雙下肢如針刺。刻診：踝關(guān)節(jié)凹陷性水腫，口淡，納差，舌淡嫩，左側(cè)有裂紋，苔薄白，脈沉。陳老曰：此為脾虛不能運濕，水濕下注之證。

處方：《萬病回春》之分消湯：

蒼術(shù) 15g    白術(shù) 30g    陳皮 15g

厚樸 15g    枳實 15g    香附 15g

砂仁 10g    木香 15g    豬苓 10g

澤瀉 20g    茯苓 20g    川芎 15g

當(dāng)歸 15g    桂枝 10g    桑白皮 15g

大腹皮 15g

   水煎服，每日1劑，連服6劑

藥后諸癥痊愈。

【侍診心得】 水腫是臨床常見病，前人對其認識頗多，如《內(nèi)經(jīng)》謂：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“結(jié)陽者腫四肢”，“三陰結(jié)為之水”；《金匱要略》云：“病有風(fēng)水，有皮水，有正水，有石水，有黃汗”；《丹溪心法》曰：“水腫因脾虛不能制水，水漬妄行。”陳老在吸收先賢經(jīng)驗的基礎(chǔ)上認為：水腫一病與腎、脾、肺三臟關(guān)系最為密切，下焦腎陽旺盛，氣化正常，則水有所主；中焦脾胃健運，納運無礙，則水有所制；上焦肺氣宣降，毛竅不閉，水道通調(diào)，則水行無阻。一旦肺氣宣降失常，脾胃樞機失運，腎命氣化失司，均可聚水成腫。辨證多從上述三方面考慮。

本案之腫脹乃脾不運濕所致，對其治療，陳老注重以下幾點：

①實脾與利水當(dāng)雙管齊下，標本并圖。施治時若只補脾而不利水，與鯀的筑堤御水同出一轍，則已停之水不能去；若利水而不實脾，又與禹的疏通九河毫無二致，則水雖暫去而旋生。

②治水勿忘調(diào)氣。因為津氣共同升降出入于三焦。水停少陽三焦，必然阻礙衛(wèi)氣升降出入而生脹滿；三焦氣滯以后，又勢必妨礙水液正常運行而加重水濕停滯，呈為水氣交阻，互為因果的惡性循環(huán)。

③治水不忘調(diào)血。水、氣、血共同環(huán)流于人體，水濕停聚則血行不利（本案患者下肢刺痛即是血滯之征），血郁則津滯，故活血有助行水。

④治水應(yīng)顧及經(jīng)隧。經(jīng)隧膜原是氣津運行之道，若緊張拘攣，亦可影響氣血津液通調(diào)，故水泛作腫配柔肝之品以緩經(jīng)隧攣急，利于水津四布，實脾飲伍用木瓜是此用藥思路的體現(xiàn)。

⑤脾虛水泛，治脾為主，尚宜兼治肺腎。

本案以蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁、陳皮燥濕醒脾，復(fù)中焦健運；茯苓、豬苓、澤瀉、大腹皮淡滲利濕，去已停積水；枳實、厚樸、木香、陳皮行氣導(dǎo)滯，暢其氣機；當(dāng)歸，川芎暢旺血行；香附、木香疏肝，理其疏泄；桑白皮降瀉肺氣以行水；桂枝溫腎化氣以行水。諸藥相配，使水濕去則氣無壅阻之患，脾運健則濕無再積之虞，氣機暢則水液流通，血行通則促水流暢，疏泄調(diào)則經(jīng)隧和柔，水津循行無礙。

【按語】

(1) 本案脾虛濕滯之辨證要點是水腫與口淡，納差，舌淡嫩，苔薄白，脈沉并見。

(2) 關(guān)于裂紋舌，一般而論，舌色淡白有裂紋者，系氣血不足；舌紅絳有裂紋者，為熱盛陰虧；舌色淡紅而有裂紋，若無不適之感，屬先天性裂紋舌，不作病象看待。本例伴舌質(zhì)胖嫩，且以水腫為主癥，當(dāng)是水濕阻滯之象。水濕引起舌體胖大，使病人舌面先天性裂溝增寬、加深。

(3) 陳老臨證治水腫，尤重視調(diào)氣，指出凡水腫癥，氣滯水停是其矛盾焦點。本案配用較多行氣藥，是其治水腫經(jīng)驗的反映。

——本文摘自《陳潮祖醫(yī)案精解》