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分化綜合征 曾經(jīng)有一篇超贊的微文，我沒(méi)有去關(guān)注，等到搜不到的時(shí)候才后悔莫及。如果上天給我一次再來(lái)的機(jī)會(huì)的話，我會(huì)對(duì)Ta說(shuō)6個(gè)字：我分享，如果要在這個(gè)分享上加一個(gè)次數(shù)的話，我希望是：1萬(wàn)遍! 左上，右上，左下分別是9.14，9.19，9.26的片子 雙肺以肺門為中心的實(shí)變，邊界清楚 患者維甲酸誘導(dǎo)分化過(guò)程中出現(xiàn)，強(qiáng)有力抗感染治療無(wú)效，符合分化綜合征 分化綜合征肺部改變機(jī)理簡(jiǎn)單的說(shuō)有兩點(diǎn)： 1迅速分化的大量白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附，留于肺循環(huán)，所以肺部肺水腫改變 2肺泡上皮細(xì)胞分泌的趨化因子，使早幼粒細(xì)胞遷移于肺組織，形成肺組織浸潤(rùn) 下面咱們來(lái)學(xué)習(xí)一下文獻(xiàn)：分化綜合征 作者單位：合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科 急性早幼粒細(xì)胞白血病(acute promyelocytic leukemia,APL) 是一種特殊類型的急性髓系白血病，其細(xì)胞遺傳學(xué)特征為t（15;17）染色體異位，該異位使15號(hào)染色體上的早幼粒細(xì)胞白血病（PML）基因與17號(hào)染色體上的維甲酸受體α（RARα）基因發(fā)生融合，表達(dá)PML-RARα融合蛋白，該融合基因是APL發(fā)病的分子基礎(chǔ)和分子標(biāo)志，這種異位導(dǎo)致粒細(xì)胞分化過(guò)程中受阻于早幼粒細(xì)胞階段。目前，針對(duì)初次診斷為APL的患者采用全反式維甲酸(all-trans retinoic acid，ATRA)和蒽環(huán)類藥物為主的聯(lián)合化療可使90%左右的患者達(dá)到完全緩解(complete remission，CR），5年生存率可達(dá)80%。 DS的發(fā)病率及病死率 Tallman和De Botton 在各自的調(diào)查研究中表明：初次診斷明確的APL患者予以ATRA誘導(dǎo)治療過(guò)程中DS的發(fā)生率為5%～27%，病死率為5％～29％，于ATRA誘導(dǎo)治療的第1～3天聯(lián)合化療，其發(fā)生率為6%～15%，病死率為6%。近年來(lái)的文獻(xiàn)報(bào)道中DS的發(fā)病率較以往有所下降，可能與對(duì)DS的充分認(rèn)識(shí)及激素類藥物的早期應(yīng)用有關(guān)。 DS的發(fā)病機(jī)制 目前關(guān)于分化綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未充分闡明。在臨床觀察中我們發(fā)現(xiàn)DS并未出現(xiàn)在APL患者緩解后用ATRA和（或）ATO維持治療過(guò)程中，也未出現(xiàn)在非APL患者接受ATRA治療的過(guò)程中，僅僅在初次診斷為APL患者接受ATRA 和（或）ATO誘導(dǎo)治療的過(guò)程中，這表明APL細(xì)胞在DS發(fā)生的過(guò)程中起著重要的角色。 APL細(xì)胞上的細(xì)胞黏附分子CDl5、CDlla及CD11b等可與內(nèi)皮細(xì)胞受體-細(xì)胞間黏附分子-1(intracellular adhesion molecule-1，ICAM-1)相互作用。白細(xì)胞黏附受體CD11b是表達(dá)于中性粒細(xì)胞表面的重要細(xì)胞黏附分子，在中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞間相互作用的炎癥反應(yīng)中起著重要的作用。同時(shí)CD11b又是重要的細(xì)胞分化標(biāo)志，在早幼粒細(xì)胞階段為陰性。隨著細(xì)胞的分化、成熟逐漸表達(dá)于細(xì)胞表面，如表達(dá)的速度過(guò)于同步化，則使大量表達(dá)黏附分子白血病細(xì)胞滯留于肺循環(huán)，導(dǎo)致嚴(yán)重的通氣功能障礙甚至ARDS。徐娟等通過(guò)對(duì)初次診斷APL患者在服用ATRA誘導(dǎo)治療過(guò)程中對(duì)不同時(shí)間的骨髓細(xì)胞黏附分子表達(dá)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)CD11b的大量表達(dá)與分化綜合征有密切的關(guān)系。Vahdat等通過(guò)回顧性分析了所有接受維甲酸治療4年的患者，共評(píng)估75項(xiàng)危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)CD13在DS的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要作用。 國(guó)外的相關(guān)報(bào)道稱DS的發(fā)生率與患者的性別、平均年齡、身體狀況、初診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、平均血小板計(jì)數(shù)、循環(huán)中的異常早幼粒細(xì)胞、平均纖維蛋白原濃度、PML／RARa異構(gòu)體［bcrl(L)，bcr2(V)，bcr3(s)］、在ATRA之前使用羥基脲等因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)報(bào)道稱APL患者接受ATRA誘導(dǎo)治療時(shí)WBC峰值>20×109·L-1 DS的發(fā)生率比WBC峰值＜20×109·L-1 DS發(fā)生率要高，提示在應(yīng)用ATRA誘導(dǎo)治療后白細(xì)胞的增多有助于DS的發(fā)生。 DS主要臨床表現(xiàn)及發(fā)生率 DS的臨床診斷 據(jù)Frankel對(duì)DS的定義：呼吸困難，原因不明的發(fā)熱，體重增加超過(guò)5 kg，原因不明的低血壓，急性腎功能衰竭，肺部浸潤(rùn)或胸膜心包積液，符合以上4項(xiàng)或更多的癥狀可診斷為嚴(yán)重的分化綜合征，符合2項(xiàng)或3項(xiàng)以上癥狀可診斷為輕度分化綜合征。然而DS的診斷是有難度的，僅靠這些癥狀很難與菌血癥，敗血癥，肺出血，充血性心力衰竭，以及高白細(xì)胞急性髓細(xì)胞性白血病引起的肺損害，白血病細(xì)胞肺部浸潤(rùn)、肺炎，ATRA誘導(dǎo)治療APL期間出現(xiàn)的高白細(xì)胞綜合征等鑒別，因此DS極易誤診。 DS的治療及預(yù)防 一旦開始ATRA誘導(dǎo)治療，應(yīng)密切觀察各種提示DS的癥狀和體征如呼吸窘迫、發(fā)熱、肺水腫、肺部浸潤(rùn)、胸腔或心包積液、低血壓、骨痛、頭痛、充血性心力衰竭、急性腎功能衰竭。雖然上述癥狀及體征并非是DS的特異性診斷指標(biāo)，但因DS的快速發(fā)展和致死性不允許治療上的延誤，應(yīng)在懷疑DS的第一時(shí)間予以地塞米松10 mg靜脈注射，每12 h 1次，至少連用3 d以上。只要獲得療效，就應(yīng)當(dāng)用至癥狀或體征完全消失。如患者尚未加用化療，則加用DA方案化療：DNR 60 mg/(m2·d)連用3 d，Ara-C 200 mg/(m2·d)連用7 d。如患者已用維甲酸20 d以上，建議停用ATRA。如維甲酸使用少于20 d，但DS嚴(yán)重而危及生命，且化療與地塞米松又不能快速改善病情時(shí)，建議立即停用ATRA。 De Bottond等報(bào)道對(duì)初治時(shí)WBC<5×109L-1的APL患者單獨(dú)應(yīng)用ATRA或者聯(lián)合化療對(duì)患者DS的發(fā)生率有明顯的差異性（18% vs 9.2% ，P<0.05），對(duì)初治時(shí)WBC>5×109L-1的APL患者，聯(lián)合化療可明顯降低DS發(fā)生率，因此在針對(duì)于APL患者早期的治療中為避免DS的發(fā)生，建議聯(lián)合化療。關(guān)于早期是否應(yīng)用皮質(zhì)激素類藥物以預(yù)防DS的發(fā)生，澳大利亞白血病研究小組在87例APL患者誘導(dǎo)治療中予以潑尼松75 mg/d 預(yù)防DS，其發(fā)生率為16%（3%死亡），因尚無(wú)前瞻性的隨機(jī)試驗(yàn)證明其益處大于其毒性，故目前暫不應(yīng)常規(guī)使用以預(yù)防DS的發(fā)生。 綜上所述，分化綜合征在初次診斷APL患者誘導(dǎo)治療過(guò)程中具有較高發(fā)生率，預(yù)測(cè)因素不明，診斷明確較難，發(fā)病進(jìn)展快，發(fā)生后病死率高等特點(diǎn)，因此對(duì)DS的早期診斷、早期預(yù)防及早期治療十分關(guān)鍵。目前我們?nèi)孕枰M(jìn)一步研究DS的發(fā)病機(jī)制、皮質(zhì)激素類藥物在治療DS中的作用機(jī)制以及皮質(zhì)激素藥物能否進(jìn)行預(yù)防治療。相信隨著我們對(duì)DS發(fā)生發(fā)展的逐漸認(rèn)識(shí)，早期干預(yù)，其發(fā)生率及病死率將會(huì)逐漸降低。 |
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