1、后關節(jié)面是跟骨三個關節(jié)面中最大的，另外兩個分別在載距突頂部內(nèi)側(cè)的中間關節(jié)面以及前關節(jié)面。
2、Gissane角是由距骨外側(cè)突和跟骨的外側(cè)關節(jié)面以及前后關節(jié)面形成（圖1）。
圖1
1、盡管局部并不存在神經(jīng)裸區(qū)或者肌肉裸區(qū)，但由側(cè)方及上方的腓動脈以及后方足跟來源的脛后動脈構(gòu)成的血管網(wǎng)中，存在部分裸區(qū)，易于手術(shù)操作。
2、腓腸神經(jīng)走形于延伸型L切口全層皮瓣的上方。
1、附著于跟骨結(jié)節(jié)的跟腱是足跟所有肌腱結(jié)構(gòu)中最為堅強的。
2、跟腓韌帶附著于跟骨，可以限制距下關節(jié)的活動。
3、腓側(cè)肌腱走形于跟骨外側(cè)，由腓側(cè)結(jié)節(jié)及支持帶結(jié)構(gòu)固定。
圖2
1、墜落或撞擊會導致的足跟與一堅硬平面之間產(chǎn)生壓縮，從而導致跟骨骨折并伴發(fā)嚴重的軟組織損傷。事實上，因壓縮產(chǎn)生的軟組織損傷經(jīng)常要比跟骨骨折本身還要嚴重。2、開放傷口需要仔細觀察，明確局部情況，特別是內(nèi)側(cè)載距突下和后方跟腱止點周圍的情況。
1、側(cè)位片（圖3）可以明確顯示出骨折壓縮的程度（B?hler角的丟失）。正常B?hler角的范圍在25°～40°。通常情況下，B?hler角大于15°且不涉及明顯的關節(jié)面破壞的跟骨骨折都可以保守治療，而一旦B?hler角小于15°，則認為是嚴重損傷。2、Harris軸位片拍攝效果滿意的話，能夠顯示關節(jié)面，主要骨折線以及后方骨折塊的數(shù)目。而且還能確定可以用于重建跟骨的剩余骨塊的大小和數(shù)目。1、建議同時掃描患側(cè)和對側(cè)足部，觀察2mm厚軸位片（圖4）和冠狀位片（圖5）。2、CT仔細評估跟骨后側(cè)關節(jié)面、跟骰關節(jié)、跟骨結(jié)節(jié)，這對術(shù)前計劃十分重要。1、對于那些老年人、損傷很小或者關節(jié)內(nèi)骨折沒有移位的患者，推薦保守治療。如果關節(jié)沒有移位，且Bohler角大于15°，不管手術(shù)還是保守治療，患者傷后恢復都令人滿意。2、保守治療也適用于那些本身就有健康問題的患者，例如有糖尿病、周圍血管疾病或者不愿意戒煙的患者。3、通常情況下切開復位是用的擴大切口。對于那些跟骨骨折塊較大或者骨折處于跟骨邊緣區(qū)，擴大切口會導致皮膚或傷口并發(fā)癥的患者，可以使用經(jīng)皮技術(shù)。4、研究證實，對于某些固定人群，如年輕、女性、簡單骨折、精確復位的患者，手術(shù)治療比保守治療的效果更好，而對于那些老年、工傷患者以及Bohler角接近正常的患者，手術(shù)治療較保守治療并沒有明顯差異。- 移位的關節(jié)內(nèi)后關節(jié)面面骨折
- 跟骨結(jié)構(gòu)、形狀、形態(tài)受列明顯改変并導致患者出現(xiàn)穿鞋困難的骨折
爭議：年齡大于60歲的患者是否需要手術(shù)仍有爭議1、一般建議側(cè)臥位，仔細保護好所有的骨性突起部分?；甲闵韵蚝笳狗奖悴僮?。4、如果是雙側(cè)跟骨骨折，可以使用俯臥位；但筆者更傾向先側(cè)臥位固定一側(cè)跟骨，再變換患者體位行另一側(cè)固定。1、延伸的L型切口切開全層直到骨膜，并行骨膜下解剖。- 通常切口由腓骨和跟腱之間開始向下延伸至跟骨末端的側(cè)方，這個地方的皮膚結(jié)構(gòu)會有所變化（有毛區(qū)和無毛區(qū)的交界點）。
- 注意保護切口上方的腓腸神經(jīng)，解剖足跖面時仔細操作，避免損傷外展肌。
2、切開后保護外側(cè)壁，保證有軟組織及骨附著。切開過程中其可能損失部分骨膜附著。3、探查并保護好腓側(cè)肌腱，切開腓骨肌支持帶以方便將肌腱翻向近側(cè)。4、由于跟腓韌帶構(gòu)成距下關節(jié)囊的外側(cè)壁，故需切開。1、跟骨骨折傷后3-10天，由于軟組織條件較差，不應手術(shù)。傷后10～17天水腫稍減輕，是手術(shù)的最佳時機。而如果超過21天，骨折就開始愈合，手術(shù)時機也不理想。2、足夠的輔助和手術(shù)器械，例如克氏針，對于骨折復位的觀察和維持是十分重要的。1、軟組織皮瓣一定要謹慎保護好，無論是切開還是閉合，以防止出現(xiàn)感染和傷口崩開。2、開放性跟骨骨折有很高的感染發(fā)生率，只有確保軟組織條件允許并且完整清創(chuàng)的前提下，才能行內(nèi)固定治療。1、保護好外側(cè)壁并將之翻向下或后側(cè)，這樣可以起到復位時參照的作用。2、移除跟骨內(nèi)的血塊，暴露因跟骨結(jié)節(jié)壓迫而位置深在的跟骨后關節(jié)面。3、后關節(jié)面較大的骨折塊，特別是后方的骨折塊，保護好其軟組織附著，但如果已經(jīng)完全游離，則將其標記后取下放到一邊的手術(shù)臺上，等待重建。4、Gissane角是十分重要的解剖標志，其由跟骨前后關節(jié)面外側(cè)延伸并和跟骨體外側(cè)共同構(gòu)成。它對于骨折的復位有很好的指示作用：跟骨的后關節(jié)面必須復位到這個骨性標志。5、骨折復位，首先是跟骨距下關節(jié)從內(nèi)到外，然后從前向后。意思就是如果是粉碎性關節(jié)損傷，后關節(jié)面的重建是按照一定順序的，如從內(nèi)側(cè)到外側(cè)。但如果是兩部分骨折，則用單枚拉力螺釘即可。圖8顯示的就是經(jīng)接骨板、拉力螺釘及克氏針復位固定的骨折圖像。1、用克氏針鉆入距骨外側(cè)突、腓骨或跟骨遠端、骰骨以幫助顯露彎曲這些克氏針以固定皮瓣。2、清除距下關節(jié)后關節(jié)面前方的軟組織，有利于跟骨前突的操作。3、如果關節(jié)碎塊從后關節(jié)面上取下，應當適當標記以方便稍后重新定位和固定。4、準確復位前必須清除所有的血塊。將固定于骨塊的克氏針作為操作桿使用，幫助復位。6、仔細復位關節(jié)，以提供稍后干骺端區(qū)復位的足夠支撐；由于骨丟失明顯，干骺端的骨折往往粉碎更為嚴重。1、盡可能保留所有骨性結(jié)構(gòu)的軟組織附著。2、如果沒有適當?shù)睦_和分散局部應力，并且使用復位器械，很可能導致跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)陷從而使關節(jié)復位困難。1、將跟骨后關節(jié)面從內(nèi)向外重建好后，下面就是十分重要的恢復包括跟骨結(jié)節(jié)的關節(jié)面高度的操作。2、Gissane角監(jiān)測、將手指放置于載距突上以及將翻折的外側(cè)壁重新復位，對于接下來的操作都有很大幫助。3、通過復位器械，例如Schanz釘、螺紋克氏針或者間隙撐開器等，恢復跟骨關節(jié)高度:并臨床結(jié)合影像學檢査其恢復情況。4、內(nèi)翻和外翻韌帶也必須仔細檢查（圖9）。1、手術(shù)醫(yī)生把手置于足底內(nèi)側(cè)，可以感覺得到足跟高度的恢復程度。克氏針可以幫助固定。2、克氏針穿過翻折的皮瓣置于Gissane角下方同樣有效。3、模塊化手器械包里的螺釘可用于軟骨下關節(jié)面的固定，起拉力螺釘?shù)淖饔谩ＭǔＧ闆r下，如果患足比較小，小骨折塊固定方法并不適用。如果醫(yī)生沒有用C形臂仔細檢查患足的內(nèi)翻/外翻復位情況，患足有可能復位后足心上翻且足內(nèi)翻，這對術(shù)后功能恢復是極其有害的。1、一旦骨折復位、行X線檢查確認無誤，克氏針暫時固定，可以在骨折中間空腔內(nèi)注入骨填充物（平均5～10m），如圖10術(shù)后X線片所示。2、上面提到的填充物是一種含鈣磷的骨填充物，能夠抵抗因B?hler角丟失或者因后關節(jié)面高度丟失而產(chǎn)生的壓力。1、將外側(cè)壁置于后方，可指示跟骨前突復位后跟骨結(jié)節(jié)后關節(jié)面的適當高度。選用合適的接骨板固定跟骨外側(cè)。
2、在跟骨四周打入螺釘固定。
3、閉合傷口前必須仔細檢查距下關節(jié)關節(jié)面，保證關節(jié)內(nèi)沒有硬性突出；由于跟骨后關節(jié)面解剖發(fā)生異常，很容易發(fā)生螺釘或者其他固定物進入關節(jié)內(nèi)。
4、后關節(jié)面復位必須詳細檢査評估，可以通過術(shù)中X線片（圖11，圖12）或者術(shù)后CT（圖13）。
1、螺釘可以固定于載距突內(nèi)側(cè)的正常骨質(zhì)，因為這部分骨質(zhì)較厚且易于測量。這些螺釘在患足較大的時候通常長達45～50mm。2、單個螺釘?shù)墓潭ㄗ饔煤徒庸前迳系穆葆敳⒉煌耆恢?，對外?cè)壁爭議的加壓較小。3、建議使用較薄的接骨板、較小的螺釘以及較小的移植物，并且這些都避開L形切口的轉(zhuǎn)角處，可以減小傷口裂開的概率。3、縫針均勻分散應力與皮膚張力，可以避免切口兩端的壞死。延伸的L形切口閉合時需要附加處理，通過皮下縫合將前后皮瓣縫合到一起，可以減少皮膚張力。1、如果傷口在有張力的情況下縫合，傷口基本上一定會裂開。傷口閉合后，將足置于90°位置，夾板固定。注意護墊保護好受壓點。
術(shù)后將患足夾板固定到90°，方便術(shù)后冠狀位和軸位CT掃描。由于費用的原因，這在某些醫(yī)院是否必要是值得爭議的，但CT可以確保關節(jié)內(nèi)沒有硬物磨損。患肢抬高、冰敷、加壓對于術(shù)后2~10天傷口恢復是十分重要的。這時戒煙也是十分必要 。術(shù)后早期活動在傷口閉合后（術(shù)后2-14天）即開始，縫線與14-28天內(nèi)拆除。由于傷口裂開很常見，特別是擴展L形切口兩端，所以不急于拆線。建議術(shù)后3周、6周、12周復査X線片，之后可以開始負重。年輕患者簡單骨折長期預后較好，可以回復大部分功能，包括重體力活動?？v使如此，發(fā)生跟骨骨折之后的年輕人術(shù)后也很少能夠長距離跑步的。工作主要以久坐為主的患者，可以在傷后6個月即回到工作崗位；但重體力勞動者則需要長到1年的時間來恢復。長期以來，抗感染藥物的使用都是很常規(guī)的；另外，定制的矯形器械及矯形鞋靴對于此類骨折患者的康復有重要作用。
