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在惡性腫瘤治療過程中，很多時(shí)候會(huì)用到藥物治療。其中，因藥物引起的肝功能損傷問題，并不罕見。 前不久，罹患罕見惡性腫瘤——肝血管肉瘤的李先生，也遭遇了這個(gè)問題。他在疾病進(jìn)展期間，肝功能指標(biāo)出現(xiàn)了巨大問題，轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素等重要指標(biāo)嚴(yán)重爆表，情況十分危急，這是怎么回事？  疾病進(jìn)展，肝功能卻爆表，怎么辦？ 數(shù)月前，李先生的肝功能出現(xiàn)異常，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)李先生的右肝占位大約5cm，還查出了多個(gè)小結(jié)節(jié)。另外李先生還存在乙肝病毒感染、中度脂肪肝伴肝硬化等問題。 受疫情影響，李先生延后了2個(gè)月左右開始治療，之后經(jīng)歷了TACE（動(dòng)脈栓塞化療）、同種異體肝移植術(shù)治療。術(shù)后全肝病理提示為：血管肉瘤，II級(jí)。 移植手術(shù)基本順利，術(shù)后，由于肝血管肉瘤屬于非常罕見的肉瘤，故醫(yī)生按照肝癌的治療方案，讓李先生使用了肝癌一線靶向藥樂伐替尼，同時(shí)還加上mTOR抑制劑依維莫司。此外，李先生還需要使用抗排異藥物和抗乙肝病毒藥物治療。 除了上述靶向藥，患者還需要服用糖尿病、高血壓藥物、抗排異藥物以及乙肝病毒藥物治療，總體用藥量著實(shí)不小。  大約術(shù)后5個(gè)月后，李先生腹部開始出現(xiàn)不適，體重增加。經(jīng)檢查顯示，李先生腹盆腔出現(xiàn)了積液，右側(cè)坐骨、左側(cè)髂骨等位置也存在疑似轉(zhuǎn)移，兩肺存在微小結(jié)節(jié)和慢性炎癥，心包和雙側(cè)胸腔有少量積液。 由于病情惡化，靶向治療也沒能改善狀況，于是醫(yī)生調(diào)整了治療方案，嘗試使用貝伐單抗聯(lián)合紫杉醇化療，同時(shí)樂伐替尼、依維莫司也繼續(xù)使用。 此外，醫(yī)生還提出，可以考慮嘗試肝癌已經(jīng)獲批的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（PD-1等）治療。 但大量的藥物終于超出了李先生的肝臟承受極限，不久前，李先生通過檢查發(fā)現(xiàn)，自己的肝功能爆了表，谷丙轉(zhuǎn)氨酶為正常值9倍多，谷草轉(zhuǎn)氨酶為正常值17倍多，總膽紅素超出正常值1.8倍多！ 經(jīng)治療，轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值雖有所下降，但依然超出正常值很多，總膽紅素基本無(wú)好轉(zhuǎn)。這讓李先生焦急萬(wàn)分。 尋求海外名醫(yī)第二診療意見 對(duì)于惡性腫瘤患者來說，無(wú)論是消化還是藥物代謝，都離不開肝臟正常運(yùn)轉(zhuǎn)。因此一旦出現(xiàn)嚴(yán)重肝損甚至肝衰竭，患者將不得不停止大多數(shù)治療，甚至遭受重大的死亡威脅。 因此，李先生找到了盛諾一家，希望獲得國(guó)外專家的第二診療意見，盡快改善自己的狀況。盛諾一家醫(yī)學(xué)顧問為其匹配了一位英國(guó)的肉瘤權(quán)威專家。 咨詢專家： Robin Jones教授：英國(guó)皇家馬斯登醫(yī)院肉瘤科負(fù)責(zé)人，臨床專精領(lǐng)域?yàn)楣桥c軟組織肉瘤，以及肉瘤的新藥和免疫療法。  （圖片來源：皇家馬斯登醫(yī)院官網(wǎng)） 2010年至2014年期間，Robin教授擔(dān)任華盛頓大學(xué)/弗雷德·哈欽森癌癥研究中心的肉瘤計(jì)劃負(fù)責(zé)人，具有豐富的肉瘤I期、II期和III期臨床試驗(yàn)與藥物轉(zhuǎn)化研究經(jīng)驗(yàn)。 針對(duì)李先生當(dāng)前的狀況，Robin教授給出了專業(yè)的解答和建議。詳情如下： Q1 當(dāng)前患者的治療基本原則是什么？ 目前患者病情非常棘手，不過貝伐單抗聯(lián)合紫杉醇治療是很好的方案，因?yàn)檫@兩種藥物對(duì)血管肉瘤均有效。 在皇家馬斯登醫(yī)院，我們針對(duì)復(fù)發(fā)性血管肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)一線治療，正是以紫杉醇為基礎(chǔ)的治療，因此該方案是不錯(cuò)的選擇。 Q2 患者是否應(yīng)繼續(xù)使用樂伐替尼和依維莫司？ 我不會(huì)用依維莫司單藥治療血管肉瘤，因?yàn)樵撍帉?duì)肝血管肉瘤效果非常微小，雖然該藥屬于移植后的標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制藥物，但考慮到糟糕的肝功能，我認(rèn)為應(yīng)該停止使用。此外，沒有任何證據(jù)證實(shí)肝癌的一線靶向藥物樂伐替尼，對(duì)于治療肝血管肉瘤也有效。綜上，這兩款靶向治療藥物我認(rèn)為都可以考慮停藥。 不過我必須強(qiáng)調(diào)的是，為了保障患者的安全，我建議暫時(shí)維持患者當(dāng)前的治療方案，而非一下子減去這兩款藥。因?yàn)閯×业挠盟幑?jié)奏變化，可能會(huì)對(duì)患者造成非常嚴(yán)重的后果。因此，主治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)患者指標(biāo)變化，循序漸進(jìn)地改變用藥，嘗試一次做一個(gè)改變，逐漸把無(wú)效藥物減掉。  Q3 國(guó)內(nèi)醫(yī)生建議患者嘗試免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1），您怎么看？ 目前支持免疫檢查點(diǎn)抑制劑的可靠數(shù)據(jù)，是基于皮膚血管肉瘤的。但對(duì)于肝血管肉瘤，我不知道有任何支持的可靠數(shù)據(jù)。 此外，對(duì)于已經(jīng)接受過肝移植的患者來說，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的使用存在較大潛在風(fēng)險(xiǎn)，主治醫(yī)生必須和患者與家屬詳細(xì)討論治療可能的收益和風(fēng)險(xiǎn)。如確定風(fēng)險(xiǎn)可控，那么我建議考慮使用帕博利珠單抗標(biāo)準(zhǔn)劑量治療。 Q4 未來還有哪些可能的治療選擇？ 根據(jù)患者的病情，我認(rèn)為未來可以考慮的治療選擇包括吉西他濱、培唑帕尼和以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的治療，因?yàn)檫@些藥物有相關(guān)用于肝血管肉瘤的記錄。 培唑帕尼是一種口服藥，根據(jù)EORTC研究和3期TAPPAS研究，可以考慮使用該藥。關(guān)于多柔比星、吉西他濱、培唑帕尼的治療選擇取決于患者的病情和個(gè)體的情況。目前這些治療沒有哪一種被證實(shí)更好。將來的治療取決于患者的體力狀態(tài)、肝功能以及當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況。這需要與腫瘤科醫(yī)生和患者以及家屬進(jìn)行非常詳細(xì)的討論。 關(guān)于這幾種藥物的標(biāo)準(zhǔn)劑量：
Q5 肝血管肉瘤會(huì)傳染嗎？ 不會(huì)傳染。 案例總結(jié)：  |
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