腎，何以主水？

易青

對腎主之水，《內(nèi)經(jīng)》有兩種說法：一指人體水液，如《素問·上古天真論》曰“腎者主水”；一指人體津液，如《素問·逆調(diào)論》曰“腎者水藏，主津液”。至于水、津、液之間，到底有何內(nèi)在聯(lián)系與區(qū)別？分而言之，清者為“津”，可化為氣，屬陽；濁者為“液”，可化為水，屬陰；“循津液而流者”，即水也。合而言之，水、津與液，又是三位一體的、源于水谷精微的人體正常體液(一般統(tǒng)稱為水液)。

《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》指出，“靜而不走”之陰水，是腎所藏之“精”，即人體生理所需之“水”，為構(gòu)成臟腑的物質(zhì)基礎(chǔ)，“乃腎之體”；“動而不居” 之陽水，是腎下輸膀胱之“溺”，即人體內(nèi)多余之“水”，為代謝過程腎功能活動輸泄的廢棄之物，“乃腎之用” (即腎功能活動的體現(xiàn))。若人體需要的陰精水液流失，就會造成陰液之虛，出現(xiàn)“真水不足”之象；體內(nèi)多余的“陽水”廢物停滯潴留，則可導致“邪水泛行”——外溢、下注、凌心、射肺、乘脾、漬肝而為諸病。

此外，清代名醫(yī)羅東逸謂腎主水“有真水，有客水。腎氣溫，則客水亦攝而歸真水；腎氣寒，則真水亦從而為客水。”《名醫(yī)匯萃》謂“腎氣溫”，言其生理之常；“腎氣寒”，則謂其病理之變?！罢嫠?，指生理常態(tài)之水；“客水”，乃病理變化之水。其大意是說，人體生理之水與病理之水，在一定的條件下，可以相互轉(zhuǎn)化。

當人處于生理狀態(tài)，腎藏精主水功能健全——腎氣溫時，水液代謝正常，則病理之水亦可通過腎氣攝納而隨生理之水運行排泄體外，如水腫，可溫腎化氣以行水。若人處于病理狀態(tài)，腎藏精主水功能失常，水液代謝紊亂，清濁混處，則生理之水亦可隨濁廢之物流失體外，從而出現(xiàn)尿血、尿糖、尿蛋白等病象，是“真水亦從而為客水”；或生理之水不化精而化濁，即致痰濁、水飲、腫脹等病?！夺t(yī)貫》所謂“腎為生痰之源”者，即此意也。

傳統(tǒng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論認為腎主水，是指腎有主持和調(diào)節(jié)人體津液代謝的功能，故腎又有“水臟”之稱。如《素問·逆調(diào)論》所說：“腎者水藏，主津液”，即是指腎具有主持水液的轉(zhuǎn)輸、排泄的功能。具體而言，主要通過腎臟的化水、開合和主五液三個方面的功能來實現(xiàn)。

1 腎主化水

腎對津液的化生作用，可以從兩個方面來認識：一是腎陰腎陽對整個津液代謝過程中的各個器官都有調(diào)節(jié)作用，從而促成了津液的形成。在津液代謝過程中，首先是胃、小腸、大腸在脾的協(xié)助下，吸收水谷中的精微而產(chǎn)生津液；然后，通過脾、肺、腎和三焦將津液輸布于全身，發(fā)揮滋潤和濡養(yǎng)作用；最后，代謝所產(chǎn)生的廢液，通過尿、汗、糞和呼出的水氣而排出體外。

對于津液代謝中的每一個環(huán)節(jié)，即胃、小腸、大腸、脾、肺、腎、三焦、膀胱乃至皮膚的代謝，都是在腎陰和腎陽的調(diào)節(jié)下進行的。

腎陽使津液的產(chǎn)生、輸布和排泄加快，腎陰則使津液的產(chǎn)生、輸布和排泄減慢。故若見陰虛，則口干舌燥，小便通暢；若見陽虛，則口不干而多津液，小便少，甚至因水液停滯而引起浮腫。只有保持陰陽平衡，津液代謝才能正常地進行。

腎陰腎陽是全身臟器陰陽的根本，對津液代謝的所有環(huán)節(jié)都起著主持和調(diào)節(jié)作用，這是腎主水液的一個重要方面，亦是津液形成的一個重要成因。

二是腎臟本身就是津液輸布和排泄所必須經(jīng)過的一個重要環(huán)節(jié)?！澳I陽為開”，“腎陰為合”，腎陰腎陽不平衡，開合失調(diào)，將導致人體尿量失常；只有腎陰腎陽平衡，水液的排出才能正常適量。故《素問·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為腫。腫者，聚水而生病也。”

2 腎司開合

正常的水液代謝是一個十分復(fù)雜的過程，主要由肺、脾、腎、膀胱、三焦等臟腑參與。正如《素問·經(jīng)脈別論》所說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！比梭w攝入水液后，首先要經(jīng)過胃的吸收，再經(jīng)過脾的運化、轉(zhuǎn)輸，向上達于肺臟。然后經(jīng)過肺臟的宣發(fā)、肅降功能，一部分散發(fā)到皮毛、腠理，變成汗液排出體外；另一部分則循三焦下行而達于膀胱。下行的水液中，有清有濁，其濁者由于腎氣的開合作用通過膀胱排出體外，其清者由于腎氣的氣化作用借三焦為通路布散全身。腎臟的開合適度，則體內(nèi)水液代謝的穢濁部分可以順利排出體外；腎臟的氣化功能正常，則體內(nèi)水液代謝的精華部分可以布散全身，發(fā)揮營養(yǎng)、滋潤作用。

所以腎氣的氣化、開合功能在水液的代謝中起著十分重要的作用，故《景岳全書·腫脹》篇總結(jié)說：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎……其標在肺……其制在脾?！?/span>

腎與膀胱相表里，膀胱雖然具有氣化排尿的功能，但津液的代謝主要是通過腎臟的氣化、助膀胱司開合的作用來實現(xiàn)的。

《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”說明排泄體內(nèi)水液代謝廢物的功能主要由膀胱來完成，然而膀胱的開合功能依賴于腎臟的氣化?！毒霸廊珪方忉尠螂椎臍饣δ軙r直接說是“腎中之氣也”?？梢娔I氣充足，氣化正常，固攝有權(quán)，則膀胱開合適度。開，則代謝的水液得以排出；合，則機體需要的水液得以在體內(nèi)保留，進而布散全身。

反之，若腎氣虧虛，氣化不利，固攝無權(quán)，則膀胱開合失常。開失職，則水液停留體內(nèi)而致小便不利；合失職，則水液排泄無度而出現(xiàn)遺尿、尿失禁、多尿。

從《素問·經(jīng)脈別論》的論述中，亦可見水液始入于胃，經(jīng)過代謝之后，再由腎臟排泄體外，故《素問·水熱穴論》又曰：“腎者，胃之關(guān)，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！边@也是腎臟的開合功能在腎與胃的關(guān)系中的體現(xiàn)。

腎臟氣化正常，開合有度，則胃的納攝水液、游溢精氣的功能正常；反之，腎失氣化，開合不利，水停胃中，形成痰飲、格拒等證。

3 腎主五液

五液是人體正常的津液，分屬于五臟。如《素問·宣明五氣篇》所說：“五藏化液，心為汗，肺為涕，肝為淚，脾為涎，腎為唾，是為五液。”這五種正常體液是臟腑、組織、器官生命活動所必需的，其中，清者屬陽，稱為津；濁者屬陰，稱為液。

清濁指質(zhì)地而言，兩者統(tǒng)稱為津液。津氣輕清，布達于外，溫分肉，充皮膚，達孔竅；濁質(zhì)重濁，常聚在里，濡臟腑，利關(guān)節(jié)，益腦髓。

津液為水谷所化生，分屬于五臟，而由腎所主。《素問·逆調(diào)論》曰：“水者，循津液而流也。腎者水藏，主津液。”《難經(jīng)·四十九難》則曰：“腎主液，入肝為泣，入心為汗，入脾為涎，入肺為涕，自入為唾?！贝送猓杏腥胗诎?，氣化為“溺”者；入于脈內(nèi)，“和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”而為“營”者 ；行于脈外，滲運于皮膚，分肉之間而為“衛(wèi)”者；注入心脈之中，化赤而為“血” 者。此皆腎主水的出入變化，故有《本草問答》中“血者，腎中津液”、《本草述鉤元》之“腎水之陰，即營血之母”等論述。

清代名醫(yī)柯韻伯認為，腎主水有陰陽、體用之別。如是謂：“精者屬癸，陰水也，靜而不走，為腎之體；溺者屬壬，陽水也，動而不居，為腎之用。是以腎主五液，若陰水不守，則真水不足；陽水不流，則邪水泛行?！?/span>

腎臟之所以能夠主五液，是因為腎為水臟，水和五液都是全身體液的一部分，相互之間存在互生互化的關(guān)系，體內(nèi)水液的周流全身和互生互化又主要依賴于腎氣的蒸化作用。

若腎陽不足，氣不化水，水液內(nèi)停，聚而成痰成陰，必然導致五液虧虛。此外，腎臟所藏的真陰為人身陰液的根本，五液必須得到真陰的滋助才能發(fā)揮正常的功能。真陰虧虛，則五臟之液也隨之而竭。

故張景岳說：“五臟之陰氣，非此不能生。”清代名醫(yī)何夢瑤說：“精、髓、血、乳、汗、液、津、淚、溺，皆水也，并屬于腎。”

綜上所述，凡人體內(nèi)生化、分泌、排泄的流通著的液體，皆腎主“水”之列。其中，有生理過程所需的精微物質(zhì)，亦有代謝過程所化的各種廢物。此水可從生理以化精(泛指各種精微物質(zhì))，而具營養(yǎng)、濡潤、運輸?shù)裙δ茏饔茫灰嗫梢虿±矶瘽?泛指各種病理產(chǎn)物)，則成損傷、侵害、阻滯人體之邪。

而只有腎臟的化水、開合和主五液三個方面的功能如常，方可保證機體津液代謝的平衡，否則水泛或虛損而成邪，則百病由生。故我們臨床治療水濕痰飲方面的疾病即可據(jù)此判斷屬于哪一方面的問題而采取不同的治法