抗EGFR抗體（如西妥昔單抗/帕尼單抗）已被批準(zhǔn)用于KRAS/NRAS/BRAF野生型的不可切除左半結(jié)直腸癌的治療。對(duì)于KRAS野生型患者，在標(biāo)準(zhǔn)一線化療基礎(chǔ)上加用愛(ài)必妥不僅能夠顯著提高緩解率達(dá)17.6個(gè)百分點(diǎn)，使疾病緩解的幾率提高了一倍，而且患者的總生存期也從20.0個(gè)月明顯延長(zhǎng)到23.5個(gè)月。但通常經(jīng)過(guò)7-10個(gè)月的治療后，就會(huì)對(duì)愛(ài)必妥產(chǎn)生耐藥。借助于液體活檢技術(shù)，科學(xué)家們對(duì)腫瘤細(xì)胞對(duì)抗EGFR抗體的耐藥機(jī)制有了新的認(rèn)識(shí)。

KRAS繼發(fā)突變

RAS基因野生型的結(jié)直腸癌，在使用西妥昔單抗治療后，會(huì)有部分病人出現(xiàn)Ras基因突變，導(dǎo)致對(duì)西妥昔單抗耐藥 。一項(xiàng)小樣本的研究，納入了28名Ras野生型的病人，一線使用愛(ài)必妥聯(lián)合伊立替康治療時(shí)效果明顯，有6個(gè)病人腫瘤病灶顯著縮小，9個(gè)病人病人穩(wěn)定，治療應(yīng)答率21%，疾病控制率54%。在三線再次使用妥必妥時(shí)用外周血檢測(cè)了Ras基因狀態(tài)發(fā)現(xiàn)有12例存在Ras基因突變。針對(duì)這部分病人，使用非抗EGFR抗體治療以后，血液中的ras基因有再次消失的可能，這時(shí)候就可再次使用妥必妥，這就是愛(ài)必妥的再次復(fù)敏。

EGFR胞外區(qū)域的突變

西妥昔單抗耐藥機(jī)制還涉及EGFR細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域突變，在10.8%的患者樣本和29%的細(xì)胞中可被檢測(cè)到。最常見(jiàn)的6個(gè)胞外區(qū)域EGFR突變?yōu)閂441D, V441G, S464L, G465E, G465R, 和S492R。V441D和V441G EGFR突變體與野生型EGFR相比，西妥昔單抗和帕尼單抗的結(jié)合力顯著降低；G465R或G465E突變對(duì)受體細(xì)胞外部的結(jié)構(gòu)域Ⅲ產(chǎn)生影響且結(jié)構(gòu)分析表明，這些突變可能影響西妥昔單抗的結(jié)合；S492R細(xì)胞外域突變將干擾西妥昔單抗的結(jié)合并且產(chǎn)生抗藥性。既往接受西妥昔單抗的患者亞群相比，既往接受帕尼單抗治療的患者EGFR胞外結(jié)構(gòu)域的突變頻率更高，且突變模式也有所差異，這可能是帕尼單抗缺乏次級(jí)效應(yīng)以及結(jié)合位點(diǎn)的單一導(dǎo)致的。

絲氨酸蛋白酶（PRSS）過(guò)表達(dá)

絲氨酸蛋白酶（PRSS）是一個(gè)蛋白酶家族，它們的作用是斷裂大分子蛋白質(zhì)中的肽鍵，使之成為小分子蛋白質(zhì)。研究人員發(fā)現(xiàn)，西妥昔單抗耐藥的癌細(xì)胞中PRSS1的表達(dá)明顯高于對(duì)西妥昔單抗敏感的癌細(xì)胞，絲氨酸蛋白酶（PRSS）中的PRSS1和西妥昔單抗的耐藥性有關(guān)，敲低PRSS1表達(dá)能夠增加西妥昔單抗介導(dǎo)的PI3K/AKT和MEK/ERK的抑制作用。SPINK1是一種有效的胰蛋白酶抑制劑，可以部分抑制PRSS1對(duì)單克隆抗體的蛋白水解切割。研究人員采用了一種PRSS抑制劑--SPINK1，該抑制劑由胰腺的腺泡細(xì)胞分泌，可通過(guò)阻止胰腺蛋白酶的激活來(lái)保護(hù)胰腺不被自身消化。通過(guò)體內(nèi)和體外實(shí)驗(yàn)，研究人員發(fā)現(xiàn)，SPINK1可顯著抑制PRSS1介導(dǎo)的西妥昔單抗和貝伐單抗的分解。因此，對(duì)于血清PRSS1水平高、抗EGFR治療無(wú)效的mCRC患者，PRSS1阻斷可能是一個(gè)可行的選擇。

PRSS1水平可用來(lái)評(píng)估西妥昔單抗的療效

長(zhǎng)鏈非編碼RNA（miR-100和miR-125b）表達(dá)升高

西妥昔單抗耐藥的另一個(gè)機(jī)制是Wnt信號(hào)通路的異常激活。Coffey和他的同事們?cè)诶媒Y(jié)直腸癌細(xì)胞的三維細(xì)胞培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，最初對(duì)西妥昔單抗敏感的腫瘤細(xì)胞經(jīng)過(guò)四個(gè)月的西妥昔單抗暴露后，就會(huì)有耐藥菌株在培養(yǎng)系統(tǒng)中出現(xiàn)。研究人員最終在耐藥菌株中發(fā)現(xiàn)存在兩種miRNA表達(dá)上升，包括miR100和miR125b。這些長(zhǎng)鏈非編碼RNA以及microRNAs均來(lái)自于基因組的轉(zhuǎn)錄，但是他們并不參與表達(dá)蛋白，相反，這些RNA物質(zhì)協(xié)調(diào)了復(fù)雜的表觀遺傳過(guò)程并參與了基因表達(dá)的調(diào)節(jié)。miR-100和miR-125b均會(huì)抑制作為Wnt信號(hào)通路負(fù)調(diào)控因子的五種不同基因的表達(dá)。上述研究結(jié)果顯示表觀遺傳調(diào)控使Wnt信號(hào)通路增強(qiáng)是癌細(xì)胞產(chǎn)生對(duì)EGFR信號(hào)阻斷藥物耐藥的通常的耐藥機(jī)制。

錯(cuò)配修復(fù)基因MLH1表達(dá)缺失致Her-2/PI3K/AKT信號(hào)通路激活

既往有研究證實(shí)錯(cuò)配修復(fù)（MMR)蛋白表達(dá)缺失可導(dǎo)致結(jié)直腸癌基因組表達(dá)不穩(wěn)定和治療耐藥。其機(jī)制為上調(diào)Her-PI3K/AKT信號(hào)通路，從而降低西妥昔單抗的敏感性。這為Her-2/EGFR雙重抑制從而克服西妥昔單抗耐藥性提供了一種創(chuàng)新思路。

西妥昔單抗是治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌重要的分子靶向藥物，耐藥的產(chǎn)生涉及多種原因，深入揭示西妥昔單抗獲得性耐藥的機(jī)制，有助于克服耐藥，對(duì)延長(zhǎng)PFS，進(jìn)而延長(zhǎng)OS具有重要的意義 。