夏小軍 王自立 肖相如頻道

導(dǎo)讀：今天學(xué)習(xí)炭藥止血的歷史淵源、各朝各代的具體應(yīng)用以及夏小軍先生的臨床經(jīng)驗(yàn)。

炭藥止血，是中醫(yī)藥治療血液病的特色之一。

其歷史悠久，遠(yuǎn)在春秋戰(zhàn)國時(shí)期的《五十二病方》中就有“止出血者燔發(fā)”的記載；戰(zhàn)國至秦漢時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所說的“角發(fā)”“燔治”，即是最早的炭藥——血余炭。

至元代，葛可久在《十藥神書》中首先提出炭藥止血的理論：“大抵血熱則行，血冷則凝……見黑則止”。著名的十灰散就是該書的代表方劑之一。

清代趙學(xué)敏《本草綱目拾遺》和唐容川《血證論》中均記載了相當(dāng)數(shù)量的炭藥，并在張仲景“燒灰存性”的基礎(chǔ)上明確提出“炒炭存性”的要求，從此，炭藥止血有了相當(dāng)大的發(fā)展，很有特色，并沿用至今。

余臨證時(shí)亦善用炭藥止血，體會(huì)如下。

01

止血用炭藥，存性須掌握

炭藥有炒炭與煅炭之別。

所謂炒炭，是指將藥物置炒制容器內(nèi)，用武火或中火加熱，炒至外表焦黑色（又稱炭黑色），內(nèi)部棕褐色或深褐色（又稱老黃色）為度。

這樣就使藥物一半炭化，不能灰化；另一半存性，而且能嘗出藥物固有的氣味，花、葉、草等炒炭后仍可清晰辨別藥物原形，如生地炭、地榆炭、槐角炭、荊芥炭等。

所謂煅炭，系指將藥物直接放于無煙爐或適當(dāng)?shù)哪突鹑萜鲀?nèi)燃燒，煅至炭化，防止灰化，如血余炭、棕櫚炭、荷葉炭等。

臨床常用于止血的炭藥有：涼血止血的地榆炭、槐角炭、茅根炭、大薊炭；收斂止血的棕櫚炭、側(cè)柏炭、藕節(jié)炭；化瘀止血的蒲黃炭、茜根炭、血余炭；

溫經(jīng)止血的艾葉炭、炮姜炭；清熱涼血的生地炭、丹皮炭、梔子炭、黃芩炭、金銀花炭；祛風(fēng)止血的荊芥炭、防風(fēng)炭；

理氣止血的枳殼炭、橘皮炭；澀腸止血的烏梅炭、訶子炭；補(bǔ)血止血的熟地炭、當(dāng)歸炭以及瀉火化瘀的大黃炭等。

炭藥止血，其理有二：一是水為黑之色，血色紅赤，逢黑必止，取其水克火之義；二是燒炭存性，保持藥物原有的作用。

中醫(yī)理論認(rèn)為，藥物炒炭之后，雖然其四氣、五味及升降浮沉等性能均發(fā)生了一些變化，但其原有主要作用或某一方面的作用未發(fā)生變化，此所謂“存性”。

例如黃芩，生用味苦性寒，清熱瀉火力專，多用于熱病邪入氣營(yíng)等；炒炭后味苦性澀，性微寒，清熱止血力勝，多用于吐血、衄血等證，其清熱之功猶存。

生大黃味苦瀉下；炒炭后味苦微澀，長(zhǎng)于止血行瘀，其化瘀之效仍在。

烏梅生用味酸生津、斂肺；炒炭后味酸微苦澀，長(zhǎng)于澀腸止血，其收斂之性未減。

生荊芥主升浮，能解表祛風(fēng)；炒炭后偏主沉降，能止血寧絡(luò)，取其祛血分風(fēng)邪之力。

槐角生用味苦性寒，瀉熱涼血力勝，多用于血熱妄行之吐、衄；炒炭后味苦微澀，性偏平和，止血安絡(luò)力強(qiáng)，多用于便血、痔血及崩漏等。

炒炭的目的是使藥物增強(qiáng)或產(chǎn)生止血作用。

現(xiàn)代藥理研究表明，多數(shù)藥物炒炭后微量元素呈下降趨勢(shì)，鞣質(zhì)含量多呈上升趨勢(shì)，而鞣質(zhì)在醫(yī)療上常作為收斂劑，具有收斂止血、止瀉等作用。

例如，荊芥主含揮發(fā)油，炒炭后揮發(fā)油散失，生成的碳素可以止血，內(nèi)服能使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的出、凝血時(shí)間縮短；大黃炒炭存性后結(jié)合性大黃酸絕大部分均被破壞，而大黃酚及大黃素-6-甲醚的含量增高，故有止血之功等。

另據(jù)報(bào)道，藥物炒炭后其理化性質(zhì)雖產(chǎn)生了變化，但只要處理恰當(dāng)，則無致癌危險(xiǎn)；對(duì)于部分具有刺激性的藥物還可緩和藥性。

例如艾葉炒炭后辛散之性大減，緩和對(duì)胃的刺激性，增強(qiáng)溫經(jīng)止血作用等。

此外，對(duì)于血余炭、棕櫚炭而言，其生品不能入藥，煅制的目的是為了改變藥性而止血。

從上可見，炭藥止血并非以“血見黑即止”一概而論，更重要的還在于“存性”。亦正如清代名醫(yī)陳修園所說：“今藥肆中止知燒灰則色變黑，而不知存性二字……”。見解深刻，不可不崇。

02

用藥不在多，方法宜靈活

盡管目前臨床常用于止血的炭藥只有20余種，但其用途確比較廣泛，用法也非常靈活。

既用于各種血液病引起的出血，又用于其他疾病并發(fā)的出血，既可入煎劑，又可入丸、散之劑；既能口服，又能外用。

用于外治者如唐代孫思邈《備急千金要方》中用血余炭研細(xì)末吹鼻治鼻衄，明代王燾《醫(yī)林類證集要》中以火燒蓮房吹鼻治鼻衄，張必祿《醫(yī)方辨難大成》中用蒲黃炭涂舌治舌衄等。

亦正如唐容川所言：“衄血病在經(jīng)脈，兼用外治法，亦能取急救”。

其單用者，如唐代王燾《外臺(tái)秘要》治便血的梔子炭；

宋代《圣濟(jì)總錄》治吐血的槐花炭；嚴(yán)用和《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》治便血的烏梅炭；

明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》治便血尿血的訶子炭；武之望《濟(jì)陰綱目》治尿血便血的荊芥穗炭及夏枯草炭；

近代名醫(yī)鄧鐵濤治療崩漏的“一味血余炭”等。

合用者，如宋代楊士瀛《仁齋直指附遺方論》治諸竅岀血的黑散子（蓮蓬炭、棕櫚炭、血余炭）；

元代葛可久《十藥神書》治療諸血的十灰散（大薊、小薊、荷葉、茅根、茜根、側(cè)柏葉、山梔、大黃、牡丹皮、棕櫚皮，燒灰存性）；朱震亨《丹溪手鏡》治療便血的越桃散（梔子炭、槐花炭、炮姜炭、大棗炭）；

明代戴思恭《證治要訣及類方》治療便血的三灰散（側(cè)柏葉炭、棕櫚炭、桐子炭）；近代名醫(yī)劉炳凡治療諸血的“劉氏三炭”（蒲黃炭、五靈脂炭、荊芥炭）等。

組為復(fù)方者，則如宋代陳自明《婦人良方》治療血崩所用腸風(fēng)黑神散中的棕櫚炭；

清代傅山《傅青主女科》治療腹痛吐血所用順經(jīng)湯中的荊芥炭；張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》治療咳血所用化血丹中的血余炭；

近代名醫(yī)柳學(xué)株治療血友病的“二炭一粉”（生地炭、茅根炭、三七粉）等。

筆者體會(huì)，炭藥用于外治時(shí)，一般以單用為主，內(nèi)服時(shí)既可單用，又可合用，然而應(yīng)用最多的是一、二味或數(shù)味炭藥與其他藥物配合，組為復(fù)方應(yīng)用。

例如，涼血止血藥，通常生品涼血力勝，炒炭后則止血作用強(qiáng)，具體運(yùn)用時(shí)若病人血熱較盛，且方中已有足夠的涼血止血藥時(shí)，選加部分炭藥可增強(qiáng)止血固澀作用；

反之，若病人出血量較多，血熱又不太盛，但方中已有足夠的止血炭藥時(shí)，選加部分生藥以增強(qiáng)清熱涼血之功。

可見，炭藥止血，不在于多，而在于精；方法靈活，貴在變通。

亦正如明代張介賓《景岳全書》所云：“治血之藥，凡為君為臣，或宜專用，或宜相兼，病有深淺，方有輕重，其間參合之妙固由乎人，而性用之殊知其矣”。可謂一言中的。

03

急則治其標(biāo)，辨證尤為要

《靈樞·百病始生篇》曰：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”。

宋代竇材《扁鵲心書》又曰：“失血之證，世人所畏，而醫(yī)人亦多縮手……唯在辨其陰陽，權(quán)衡其虛實(shí)，溫清補(bǔ)瀉各得其宜”。

明代趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》更說：“凡血證，先分陰陽，有陰虛，有陽虛……既分陰陽，又須分三因”。

止血乃血證之治療大法之一，清代吳澄《不居集》中列舉降氣、導(dǎo)瘀、溫中、溫散、補(bǔ)氣、補(bǔ)益、阻遏、升陽等治血八法，明人盛啟東又有“見血休治血”的戒告，意寓治病必求于本。

臨床體會(huì)，止血雖為血證常見治法之一，但只有當(dāng)出血量較多之際，則無論任何原因引起，總以止血為首要，所謂急則治其標(biāo)。

炭藥性多收澀寒涼，屬阻遏之品，用于止血多為治標(biāo)之法。

辨證論治是中醫(yī)的一大特色，由于證有陰陽虛實(shí)之別，藥又有寒熱溫涼之分，故作為治療出血不止時(shí)應(yīng)急之炭藥，應(yīng)用時(shí)必須根據(jù)血證之性質(zhì)、緩急、輕重、上下而分治之，并應(yīng)充分考慮到藥物的性能，用之得當(dāng)，見效迅速；用之不當(dāng)，變證多端。

亦正如清代名醫(yī)張錫純所云：“吐衄之證，最忌重用涼藥及藥炭，強(qiáng)止其血。因吐衄之時(shí)，血不歸經(jīng)，遂以涼藥及藥炭，則經(jīng)絡(luò)瘀塞，血止之后，轉(zhuǎn)成血痹虛勞之癥”。

余在臨床時(shí)，常遵循清代程履新《程氏易簡(jiǎn)方論》“治上溢……阻遏之方則兼用之，治下滲……而阻遏之方多用之”的原則，對(duì)于辨證為實(shí)熱出血者，善用炭藥止血；對(duì)于虛熱及氣虛出血者，可暫用而不可久用，以免耗氣傷陰；至于瘀血出血者，則較少應(yīng)用。

此外，炭藥止血，并非一成不變。如《金匱》柏葉湯，由柏葉、艾葉、干姜、馬通汁組成，原系溫陽和血、引血?dú)w經(jīng)之劑，用治吐血不止。

近代名醫(yī)李壽山將原方三味生藥炒炭，并以童便代之馬通汁用治各種咳血，均獲良效。岳美中教授也以其炒炭治療小兒鼻衄收效甚捷，余常崇之。

再如，清代唐容川治療衄血“用十灰散塞鼻，并吞咽十灰散，為極穩(wěn)妥”。

余臨證時(shí)對(duì)于因熱邪較盛引起的出血，除按原方用法應(yīng)用之外，也常將方中諸藥生用，水煎作湯劑服，取效亦良。

總之，炭藥止血雖為治標(biāo)之法，只要辨證準(zhǔn)確，用藥及時(shí)恰當(dāng)，標(biāo)本兼顧，才能取得較好的療效。

否則，亦正如元代葛可久《十藥神書》所言：“治吐血者……何今日之醫(yī)，動(dòng)以引血?dú)w經(jīng)為談，不可概用止血之味，甚至有吐出亦美，壅反為害，遂令遷移時(shí)日，陰虛陽旺，煎熬不止，至于不救，果誰之咎”？此之謂也。

注：具體治療與用藥請(qǐng)遵醫(yī)囑！本文選摘自《夏小軍醫(yī)學(xué)文集》，夏小軍著，甘肅科學(xué)技術(shù)出版社出版，2007.1，本文刊登于《甘肅中醫(yī)》2005年第2期，由王自立指導(dǎo)。本公眾號(hào)僅用之進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，若有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。