前言:高齡(本文所指主要針對(duì)80歲上下的患者)肺癌患者在胸外科或腫瘤科治療領(lǐng)域是個(gè)特殊的存在。在門診或日常咨詢中經(jīng)常有病人家屬或患者本人說(shuō)“反正年紀(jì)也大了,是癌就不治了,回去想吃啥就吃啥,想喝啥就喝啥”。甚至許多??漆t(yī)生也這么與病人說(shuō)的,年紀(jì)大的肺癌不建議“折騰”。以前剛畢業(yè)那會(huì)兒,這樣的理論更是深入人心,因?yàn)榇_實(shí):年紀(jì)大了開(kāi)胸大手術(shù)吃不消,并發(fā)癥發(fā)生率高,風(fēng)險(xiǎn)大;化療或放療副作用大,而且效果也沒(méi)有現(xiàn)在的藥物好;那時(shí)還沒(méi)有靶向治療、免疫治療、消融、立體定向放療等這些治療手段(或者尚不普及)。但是現(xiàn)在,特別是胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的興起與發(fā)展,個(gè)人以為真的要改變老觀念了,是時(shí)候以更加積極的態(tài)度對(duì)待高齡肺癌病人的治療,特別是磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌更是需要積極外科干預(yù)。今天我們從一個(gè)病例入手,來(lái)詮釋自己的觀點(diǎn)。 患者某A,今年77歲,前些天檢查發(fā)現(xiàn)左上肺結(jié)節(jié),我們先來(lái)看其CT片(非專業(yè)人士可略過(guò),只看文字): 可見(jiàn)是左肺上葉的混合磨玻璃結(jié)節(jié),中間部分密度高,周圍是瘤肺邊界清楚的磨玻璃成份,而且有分葉征。是較為典型的早期肺癌,需要注意的是,其實(shí)性部分從肺尖纖維灶向下與腫瘤的似乎連續(xù)的,我們可不要以為它都是肺尖的纖維增殖灶,后面的磨玻璃成份告訴我們此病灶的不一般,幾乎肯定是浸潤(rùn)性腺癌。綠色箭頭所指處考慮肺尖纖維增殖灶可能性大些、紅色箭頭所指應(yīng)該是混合磨玻璃的實(shí)性部分(因?yàn)檫B續(xù)的,所以不能完全區(qū)分清楚)、粉色箭頭示磨玻璃成份。 怎么治療?某A的體質(zhì)一般,日常在家里的活動(dòng)生活能自理,但體力情況或精神狀態(tài)不是非常強(qiáng)健的那種,相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)沒(méi)有特別的異常,總體給人感覺(jué),體質(zhì)偏弱,但大致正常的樣子。我們來(lái)看其可選的處理措施各有些什么利弊:
可見(jiàn)除個(gè)手術(shù)以外,其他的治療都有一些局限,或無(wú)法根治。當(dāng)然外科手術(shù)也并不是就肯定能根治,特別是對(duì)于實(shí)性腫塊來(lái)說(shuō),但我的個(gè)人理解外科微創(chuàng)手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):
個(gè)人以為:高齡不適合手術(shù)是針對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù),隨著目前微創(chuàng)手術(shù)的普及,需要改變觀念,針對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)不伴明顯縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高齡病人,且病灶又位于能楔形切除的部位之時(shí),微創(chuàng)外科切除應(yīng)該作為優(yōu)選。退一萬(wàn)步講,若全麻都不能耐受(比如肝腎功能不全、哮喘、肺功能全呼吸衰竭、心功能不全等),還有希望進(jìn)行放療、化療等其他治療措施嗎?當(dāng)然靶向治療與免疫治療也許是吃得消的,但它們能完全去腫瘤嗎? 所以針對(duì)某A,我們也是建議其進(jìn)行微創(chuàng)楔形切除,不強(qiáng)求肺葉切除加淋巴結(jié)清掃。下面是其手術(shù)切下的標(biāo)本: 術(shù)后病理:浸潤(rùn)性腺癌。術(shù)后第二天拔除胸腔引流管,術(shù)后第三天拍胸片見(jiàn)余肺復(fù)張良好,術(shù)后第四天可出院休養(yǎng)。對(duì)于此種混合磨玻璃結(jié)節(jié),大概率已經(jīng)治愈,不會(huì)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā),也不需后續(xù)治療。 人是一個(gè)整體,我們要結(jié)合全身情況、器官功能、腫瘤形態(tài)病期、各種治療手段的利弊等選擇合適的治療方案,臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步總是快于指南規(guī)范的修訂,因?yàn)樗枰R床循證的支持。
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