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個(gè)人觀點(diǎn)(2020.9.5):高齡肺癌病人治療如何決策?難道只能吃吃喝喝就算了!

 名劍96t9rwg5ek 2021-01-21

前言:高齡(本文所指主要針對(duì)80歲上下的患者)肺癌患者在胸外科或腫瘤科治療領(lǐng)域是個(gè)特殊的存在。在門診或日常咨詢中經(jīng)常有病人家屬或患者本人說(shuō)“反正年紀(jì)也大了,是癌就不治了,回去想吃啥就吃啥,想喝啥就喝啥”。甚至許多??漆t(yī)生也這么與病人說(shuō)的,年紀(jì)大的肺癌不建議“折騰”。以前剛畢業(yè)那會(huì)兒,這樣的理論更是深入人心,因?yàn)榇_實(shí):年紀(jì)大了開(kāi)胸大手術(shù)吃不消,并發(fā)癥發(fā)生率高,風(fēng)險(xiǎn)大;化療或放療副作用大,而且效果也沒(méi)有現(xiàn)在的藥物好;那時(shí)還沒(méi)有靶向治療、免疫治療、消融、立體定向放療等這些治療手段(或者尚不普及)。但是現(xiàn)在,特別是胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的興起與發(fā)展,個(gè)人以為真的要改變老觀念了,是時(shí)候以更加積極的態(tài)度對(duì)待高齡肺癌病人的治療,特別是磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌更是需要積極外科干預(yù)。今天我們從一個(gè)病例入手,來(lái)詮釋自己的觀點(diǎn)。


患者某A,今年77歲,前些天檢查發(fā)現(xiàn)左上肺結(jié)節(jié),我們先來(lái)看其CT片(非專業(yè)人士可略過(guò),只看文字):

可見(jiàn)是左肺上葉的混合磨玻璃結(jié)節(jié),中間部分密度高,周圍是瘤肺邊界清楚的磨玻璃成份,而且有分葉征。是較為典型的早期肺癌,需要注意的是,其實(shí)性部分從肺尖纖維灶向下與腫瘤的似乎連續(xù)的,我們可不要以為它都是肺尖的纖維增殖灶,后面的磨玻璃成份告訴我們此病灶的不一般,幾乎肯定是浸潤(rùn)性腺癌。綠色箭頭所指處考慮肺尖纖維增殖灶可能性大些、紅色箭頭所指應(yīng)該是混合磨玻璃的實(shí)性部分(因?yàn)檫B續(xù)的,所以不能完全區(qū)分清楚)、粉色箭頭示磨玻璃成份。

怎么治療?某A的體質(zhì)一般,日常在家里的活動(dòng)生活能自理,但體力情況或精神狀態(tài)不是非常強(qiáng)健的那種,相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)沒(méi)有特別的異常,總體給人感覺(jué),體質(zhì)偏弱,但大致正常的樣子。我們來(lái)看其可選的處理措施各有些什么利弊:

  • 只是觀察:沒(méi)有任何不適,但腫瘤緩慢進(jìn)展,也可能三、五年,也可能七八年,更可能是二、三年內(nèi)進(jìn)展(因?yàn)槟壳耙呀?jīng)是混合磨玻璃,考慮浸潤(rùn)性腺癌),最終致常規(guī)肺癌所表現(xiàn)的胸痛、痰血、氣閉、轉(zhuǎn)移癥狀等,但屆時(shí)年紀(jì)更大,治療措施更難以用上,很可能只是姑息服用中藥調(diào)理;

  • 穿刺活檢(本身有導(dǎo)致氣胸、腫瘤針道轉(zhuǎn)移、出血等并發(fā)癥的可能)取得病理依據(jù)后,予以化療:早期肺癌化療顯然不是優(yōu)選,而且患者年紀(jì)大,其他臟器功能耐受性差,化療副反應(yīng)相對(duì)較重,身體抵抗力更差,腫瘤控制不理想。何況晚期肺癌是一線、二線、三線的治療,早期的什么時(shí)候是個(gè)盡頭呢;

  • 取得病理后放療:因放療接觸少,我們醫(yī)院目前無(wú)放療科,所以不是很了解,但放療也有相應(yīng)副作用,包括放射性肺炎、食管炎、心包炎以及骨髓抑制等;

  • 取得病理后送基因檢測(cè),若存在突變則予以靶向治療:靶向治療的適應(yīng)證就是針對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌的,早期的效果如何?治療多長(zhǎng)時(shí)間?能否長(zhǎng)期控制腫瘤發(fā)展?等等都是未知數(shù),也沒(méi)有大規(guī)模或循證學(xué)的這方面依據(jù),雖然臨床中作為無(wú)法耐受手術(shù)的高齡病人可能也有些醫(yī)生建議在用;

  • 取得病理依據(jù)后免疫治療:免疫治療是近年才有,而且比較熱門的治療方法,但有超進(jìn)展之虞,也主要用于晚期的合適病人,早期病人是否能起到控制及治愈的作用沒(méi)有報(bào)道,也不可能有循征結(jié)果(時(shí)間還太短);

  • 中醫(yī)中藥治療:目前的現(xiàn)狀仍是難以僅靠中醫(yī)中藥治愈早期肺癌,也許有減緩其發(fā)展,對(duì)晚期病人提供一些輔助作用的效果,在無(wú)法或不能耐受西醫(yī)治療的前提下,可以作為補(bǔ)充;

可見(jiàn)除個(gè)手術(shù)以外,其他的治療都有一些局限,或無(wú)法根治。當(dāng)然外科手術(shù)也并不是就肯定能根治,特別是對(duì)于實(shí)性腫塊來(lái)說(shuō),但我的個(gè)人理解外科微創(chuàng)手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):

  1. 在局部控制方面,外科切除優(yōu)于任何非手術(shù)措施:外科手術(shù)把原發(fā)病灶完全切除了,其他哪個(gè)局部治療技術(shù)能達(dá)到?

  2. 在身體耐受性方面,針對(duì)周圍型能楔形切除部位的腫瘤,只要能耐受全麻,外科微創(chuàng)手術(shù)只是在患側(cè)胸壁開(kāi)了個(gè)3厘米左右的切口,手術(shù)時(shí)間幾分鐘,切除的肺組織對(duì)肺功能影響幾可忽略不計(jì)(況且這部分組織因長(zhǎng)了腫瘤,本身也已經(jīng)影響血液氣體交換,沒(méi)起到它所占體積應(yīng)起到的生理作用)。傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)離斷過(guò)多的胸壁肌肉,胸廓完整性受到較大影響,對(duì)肺功能造成明顯影響;

  3. 后續(xù)治療方面,外科切除病灶后,若事實(shí)上是早期,沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(因未行系統(tǒng)清掃,這不可靠,但對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的早期肺癌,事實(shí)上也沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性非常大;對(duì)實(shí)性結(jié)節(jié)來(lái)講,即使存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,手術(shù)也起到控制原發(fā)灶的作用),那么后續(xù)不需要任何對(duì)身體有明顯影響的治療手段,可以中醫(yī)中藥輔助、增強(qiáng)抵抗力等方面的治療;

個(gè)人以為:高齡不適合手術(shù)是針對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù),隨著目前微創(chuàng)手術(shù)的普及,需要改變觀念,針對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)不伴明顯縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高齡病人,且病灶又位于能楔形切除的部位之時(shí),微創(chuàng)外科切除應(yīng)該作為優(yōu)選。退一萬(wàn)步講,若全麻都不能耐受(比如肝腎功能不全、哮喘、肺功能全呼吸衰竭、心功能不全等),還有希望進(jìn)行放療、化療等其他治療措施嗎?當(dāng)然靶向治療與免疫治療也許是吃得消的,但它們能完全去腫瘤嗎?


所以針對(duì)某A,我們也是建議其進(jìn)行微創(chuàng)楔形切除,不強(qiáng)求肺葉切除加淋巴結(jié)清掃。下面是其手術(shù)切下的標(biāo)本:

術(shù)后病理:浸潤(rùn)性腺癌。術(shù)后第二天拔除胸腔引流管,術(shù)后第三天拍胸片見(jiàn)余肺復(fù)張良好,術(shù)后第四天可出院休養(yǎng)。對(duì)于此種混合磨玻璃結(jié)節(jié),大概率已經(jīng)治愈,不會(huì)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā),也不需后續(xù)治療。

人是一個(gè)整體,我們要結(jié)合全身情況、器官功能、腫瘤形態(tài)病期、各種治療手段的利弊等選擇合適的治療方案,臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步總是快于指南規(guī)范的修訂,因?yàn)樗枰R床循證的支持。

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