應(yīng)用骨外固定器的主要并發(fā)癥是針孔感染，在手術(shù)或治療過(guò)程中操作不慎可發(fā)生神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，后期可發(fā)生針道骨折、畸形、骨痂生長(zhǎng)不良、骨端不愈合等問(wèn)題。正確的術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)、嚴(yán)格的操作技術(shù)與細(xì)心的術(shù)后管理可避免大部分并發(fā)癥的發(fā)生。

一、針孔感染

針孔感染是最多見(jiàn)的并發(fā)癥，隨著應(yīng)用技術(shù)的提高，發(fā)生率大幅度下降。針孔多數(shù)的問(wèn)題是鋼針對(duì)軟組織的切割造成軟組織壞死、液化而滲出。對(duì)這種滲出，及時(shí)、正確地處理，切割結(jié)束后即可消失。

(一)針孔感染的預(yù)防

1）手術(shù)操作盡量減少對(duì)軟組織的損傷，盡量減少穿越較多軟組織，不在污染區(qū)穿針。手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)進(jìn)行針孔檢查，針孔處皮膚有張力時(shí)應(yīng)及時(shí)在張力側(cè)切開(kāi)減張，同時(shí)檢查肢體活動(dòng)時(shí)可能造成的某一側(cè)皮膚張力過(guò)大，一并進(jìn)行減張。術(shù)后根據(jù)滲出情況及時(shí)更換敷料。

2）2周左右針孔皮膚即無(wú)滲出或有纖維性包裹，此時(shí)可暴露針孔，在保持皮膚清潔、干燥。當(dāng)針孔發(fā)生“紅、腫、痛、滲出”時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)針孔管理。

3）發(fā)生鋼針切割皮膚時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少活動(dòng)，加強(qiáng)針孔護(hù)理，必要時(shí)將傷肢抬高休息。在調(diào)整骨外固定器或改變構(gòu)型時(shí)均要注意無(wú)菌操作，對(duì)針孔周圍皮膚和鋼針進(jìn)行常規(guī)消毒。針孔護(hù)理時(shí)要避免交叉使用消毒物品，預(yù)防針孔交叉感染。

(二)針孔感染的處理

按照公認(rèn)的觀點(diǎn)，針孔感染按照程度不同分為輕、中、重感染和針孔骨髓炎。

1）針孔滲出

針孔周圍不紅或輕微粉紅，疼痛，有少量滲出，可見(jiàn)一側(cè)皮膚張力較大。不活動(dòng)不痛或微痛，活動(dòng)疼痛明顯，休息后減輕。此時(shí)多由皮膚切割引起，應(yīng)加強(qiáng)針孔護(hù)理，防止針孔感染。針孔滲出不一定是針孔感染。癥狀加重，休息后減輕。治療措施是加強(qiáng)針孔護(hù)理次數(shù)，適當(dāng)抬高患肢休息。

2）中度針孔

感染針孔周圍小范圍軟組織充血、腫脹或發(fā)硬，并有膿液流出。

3）重度針孔

感染周圍較大面積腫脹、發(fā)硬，或較多膿性滲出，或皮膚糜爛，或有炎性肉芽組織增生，甚者有體溫升高等全身癥狀。對(duì)中、重度感染，治療措施應(yīng)常規(guī)外科清創(chuàng)處理，保持引流通暢外，必須結(jié)合全身抗生素治療。

4）針孔骨髓炎

此并發(fā)癥不多見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生在1%~4%之間。主要表現(xiàn)是在拔除感染針孔的鋼針后，針孔久治不愈，或時(shí)好時(shí)壞，且有少量膿液流出。典型的X線表現(xiàn)為：出現(xiàn)環(huán)形死骨區(qū)，為透亮的肉芽組織包繞，周圍是存活的皮質(zhì)骨。有的表現(xiàn)為骨孔增大，若皮質(zhì)骨受到感染的持續(xù)侵蝕，可能發(fā)生病理性骨折。治療方法主要是徹底清創(chuàng)及外科換藥正確，拔除鋼針并進(jìn)行清創(chuàng)。清創(chuàng)時(shí)應(yīng)將針孔壁骨質(zhì)刮至骨面出血為止，骨孔保持引流通暢，使肉芽由深向淺表生長(zhǎng)。經(jīng)過(guò)正確換藥，一般可在3~4周治愈。

拔除鋼針后，如果骨外固定整體穩(wěn)定性不能達(dá)到要求，需要避開(kāi)原鋼針位置另行穿針固定。

二、骨折延遲愈合與骨不愈合

較多見(jiàn)于外固定治療骨缺損或感染性缺損進(jìn)行滑移時(shí)延遲愈合或不愈合。骨外固定器的結(jié)構(gòu)不合理(力學(xué)性能不好)及應(yīng)用技術(shù)不當(dāng)，是造成骨折不愈合的主要原因。當(dāng)原始創(chuàng)傷嚴(yán)重，未采取相應(yīng)治療措施時(shí)，則更易發(fā)生骨折不愈合。

(一)骨折延遲愈合及不愈合與外固定有關(guān)的原因

除原發(fā)損傷和全身因素外，有關(guān)外固定器產(chǎn)生的不愈合原因包括以下幾種：

1）外固定器結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理

結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理必然導(dǎo)致力學(xué)性能不合理。

2）外固定力學(xué)性能不佳

應(yīng)力遮擋和固定不穩(wěn)定同樣都可以影響愈合。

3）骨塊間的接觸不良

常見(jiàn)于滑移治療后。斷端不接觸或接觸不良，增加了骨端間的距離，使愈合延遲，同時(shí)影響斷端的應(yīng)力傳遞而影響愈合。

(二)與外固定有關(guān)的骨折延遲愈合與不愈合的防治方法

1）選擇設(shè)計(jì)合理的外固定器

力學(xué)性能良好的骨外固定器是設(shè)計(jì)合理的外固定器，同時(shí)最好具有應(yīng)力調(diào)整功能和畸形矯正功能。

2）適時(shí)調(diào)整骨斷端應(yīng)力強(qiáng)度

根據(jù)骨折愈合的不同時(shí)期的應(yīng)力需要，通過(guò)改變體外的方式改變外固定器固定剛度，或增加應(yīng)力刺激的強(qiáng)度，而促進(jìn)愈合。

3）改變結(jié)構(gòu)或穿針位置

尤其是環(huán)式外固定器骨段滑移結(jié)束后，外固定的整體力學(xué)性能可能變得不合理，此時(shí)常需要調(diào)整滑移環(huán)的位置并再次穿針進(jìn)行固定。

4）必要時(shí)對(duì)斷端進(jìn)行處理

包括修正斷端使接觸面加大，斷端植骨等措施促進(jìn)愈合。

為達(dá)到較理想的復(fù)位，對(duì)斜行與螺旋形骨折，可結(jié)合少量?jī)?nèi)固定，如用螺釘將斜行骨斷端固定（下圖A），亦可采用少許修整骨斷端的方法使之能夠接受加壓外固定（下圖B）。

（圖源：骨外固定原理與臨床應(yīng)用；A：用螺釘將骨斷端固定，B：修復(fù)骨斷端適應(yīng)加壓固定）

三、骨骼畸形

骨骼畸形以骨缺損和骨髓炎多見(jiàn)，骨折患者直視下復(fù)位一般較少發(fā)生，畸形矯正時(shí)矯正不當(dāng)可能也會(huì)有新的畸形出現(xiàn)，因?yàn)橥夤潭ū旧砭哂谐C正功能多可及時(shí)調(diào)整。當(dāng)治療周期較長(zhǎng)、鋼針?biāo)蓜?dòng)、外固定選擇孔徑過(guò)大時(shí)也容易發(fā)生小的畸形同時(shí)發(fā)生延遲愈合或不愈合。

(一)骨骼畸形的預(yù)防

1）術(shù)中拍片

尤其骨缺損時(shí)，兩個(gè)骨折端距離較遠(yuǎn)，常不能直視下復(fù)位確保對(duì)線良好。單純透視由于視野較小，不能觀測(cè)骨骼的全長(zhǎng)，所以往往不能發(fā)現(xiàn)畸形。使用術(shù)中拍片或全長(zhǎng)透視后電腦骨骼全長(zhǎng)重建可以發(fā)現(xiàn)畸形進(jìn)行處理。

2）選擇具有矯形功能的外固定器

當(dāng)治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)畸形可隨時(shí)進(jìn)行矯正。

(二)骨骼畸形的處理

采取根據(jù)使用外固定是否具備矯形功能采用再次手術(shù)調(diào)整，或重新固定，使用外固定器進(jìn)行矯正等方法處理。

四、神經(jīng)與血管損傷

神經(jīng)、血管損傷雖少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，應(yīng)十分注意。神經(jīng)血管損傷多見(jiàn)于手術(shù)時(shí)，當(dāng)鋼針直接對(duì)著血管、神經(jīng)鉆入時(shí)，一般常是將其推向側(cè)方，但也有可能直接貫穿神經(jīng)或血管。另外，當(dāng)鋼針緊貼血管或神經(jīng)時(shí)，治療過(guò)程中可發(fā)生慢性侵蝕損傷，出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤或神經(jīng)慢性損傷。

(一)神經(jīng)、血管損傷的預(yù)防

1）解剖在小腿位于第三和第四個(gè)1/4交界部上下，是穿針的危險(xiǎn)區(qū)域，此處易傷及脛前動(dòng)脈和腓深神經(jīng)。另一個(gè)危險(xiǎn)區(qū)是在大腿第二個(gè)1/4區(qū)和第二個(gè)及第三個(gè)1/4區(qū)的交界上下，分別易傷及股深動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈。橈神經(jīng)在上臂第二個(gè)和第三個(gè)1/4部的橈神經(jīng)溝處與肱骨干緊密接觸，在前臂橈側(cè)繞過(guò)橈骨頸,以及在前臂遠(yuǎn)側(cè)穿針時(shí)易傷及橈神經(jīng)的淺支，對(duì)此必須充分了解。

（圖源：骨外固定原理與臨床應(yīng)用；小腿下第三和第四個(gè)1/4交界部）

2）避開(kāi)神經(jīng)、血管穿針。

3）在危險(xiǎn)區(qū)內(nèi)盡可能采用半針。

4）在大腿的危險(xiǎn)區(qū)穿全針時(shí)應(yīng)由內(nèi)向外，并先用10cm長(zhǎng)的7號(hào)注射針試穿無(wú)誤后再沿試穿方向穿針。

(5)做皮膚切口時(shí)，手術(shù)刀的平面須與神經(jīng)、血管走行方向平行刺入。

(二)血管神經(jīng)損傷的處理

術(shù)中、術(shù)后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)與血管損傷時(shí)，應(yīng)采取相應(yīng)補(bǔ)救措施并更換穿針位置，或放棄骨外固定器治療。

五、關(guān)節(jié)功能障礙

近關(guān)節(jié)及穿越肌肉的穿針，可不同程度地影響穿針平面周圍的關(guān)節(jié)功能活動(dòng)而致關(guān)節(jié)僵硬。

(一)關(guān)節(jié)功能障礙的預(yù)防

1）穿針時(shí)肢體位置必須置上、下關(guān)節(jié)于中立位或功能位。

2）選擇合適鋼針：長(zhǎng)骨中段盡可能不穿全針，改穿半針。如小腿踝上及脛骨結(jié)節(jié)處穿全針，其他部位雖無(wú)法避免不穿越肌肉，但穿針點(diǎn)應(yīng)盡可能選擇在肌間隙。

3）切開(kāi)深筋膜：對(duì)深筋膜較厚的部位，穿針前進(jìn)行稍大長(zhǎng)度的深筋膜切開(kāi)，可預(yù)防深筋膜的阻擋，如大腿外側(cè)的闊筋膜。

4）術(shù)后盡早進(jìn)行被動(dòng)與主動(dòng)功能鍛煉：早期主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)固定骨骼兩端的關(guān)節(jié)，下肢要盡早負(fù)重行走，上肢應(yīng)盡可能生活自理。若軟組織創(chuàng)傷嚴(yán)重，早期可應(yīng)用托板等支具維持關(guān)節(jié)功能位，待軟組織損傷修復(fù)后再行被動(dòng)、主動(dòng)功能鍛煉。

5）膝關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)防：股骨穿針后膝關(guān)節(jié)最容易發(fā)生功能障礙，針孔易滲血和疼痛固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，但過(guò)早拆除外固定器后，可因骨折愈合不堅(jiān)固而影響功能鍛煉或致畸形愈合。股骨骨折或矯形使用外固定器，應(yīng)在穿針前后適當(dāng)擴(kuò)大深筋膜鋼針孔利于術(shù)后的活動(dòng)。在骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后，應(yīng)及時(shí)拆除，并在治療過(guò)程中進(jìn)行積極的關(guān)節(jié)功能鍛煉。

(二)關(guān)節(jié)功能障礙的處理

一旦發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙，在治療沒(méi)有結(jié)束之前就要早期處理，包括被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)的功能鍛煉，否則時(shí)間越長(zhǎng)處理越困難?；謴?fù)有困難時(shí)應(yīng)在麻醉下行手術(shù)松解。麻醉下手法松解常用于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

六、鋼針折斷

鋼針斷裂在環(huán)式外固定是比較常見(jiàn)的現(xiàn)象。在單臂式外固定，鋼針直徑較大，一般不會(huì)發(fā)生。鋼針折斷與金屬疲勞有關(guān)，較細(xì)的鋼針易在鋼針固定夾的鉗夾部發(fā)生斷裂，而全螺紋半針則易在靠皮質(zhì)骨外的螺紋部折斷。

(一)預(yù)防

1）根據(jù)體重不同和外固定結(jié)構(gòu)選擇適合的鋼針直徑。

2）使每根鋼針受力均勻，避免某一鋼針應(yīng)力集中。

3）鋼針勿重復(fù)使用。

4）固定細(xì)鋼針的緊固力拉要適宜，防止張力過(guò)大。

(二)鋼針斷裂的處理

1）對(duì)影響整體固定剛度的鋼針斷裂，應(yīng)及時(shí)更換，重新穿入新的鋼針。

2）在治療后期，臨近結(jié)束時(shí)，對(duì)環(huán)式外固定器的整體剛度要求減小時(shí)，可將鋼針在非拉張情況下用短連接片連接固定。

七、針道骨折

采用與骨直徑比例不相適應(yīng)的鋼針，有可能在針道處發(fā)生骨折。鋼針直徑不應(yīng)大于骨直徑20%。在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者，更要選擇較細(xì)鋼針固定，要防止患者遭受外傷，減少針道骨折的機(jī)會(huì)。

八、再骨折

發(fā)生的原因是對(duì)骨折愈合的強(qiáng)度判斷不準(zhǔn)確。拆除骨外固定器時(shí)要準(zhǔn)確判斷骨折愈合，要采取去除部分連接的方式，在患者試負(fù)重3~7d后無(wú)再骨折征象再行拆除。不能確定時(shí)，寧可推遲拆除骨外固定器時(shí)間或拆除后臥床及輔助石膏固定。