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第 1682 期 作者 / 1丁繼存2嚴(yán)月華1翟曉翔1陳向輝1張翠俠1徐州市中醫(yī)院燒傷整形科2武漢大學(xué)中南醫(yī)院皮膚科 編輯 / 段瑞 ⊙ 校對(duì) / 張芊芊
2005年10月～2006年10月我們應(yīng)用五倍子瘢痕膏治療瘢痕疙瘩，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。 1資料與方法 1.1一般資料：全部病例均來源于2005年10月～2006年10月徐州市中醫(yī)院和武漢大學(xué)中南醫(yī)院皮膚性病科門診。共入選患者39例，男性16例，女性23例。平均年齡(30.7士1.6)歲；病程(31.3士9.8)個(gè)月；體質(zhì)量(50.2士1.5)kg；身高(160.5士1.3)cm。瘢痕疙瘩共82塊，所選瘢痕疙瘩單塊面積<10cm2(面積太大，局部注射或外用藥物受限)。其中胸部39塊，肩背部23塊，手背2塊，上臂9塊，耳垂1塊，肘關(guān)節(jié)4塊，膝關(guān)節(jié)3塊，小腿1塊。采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)。將合格受試者的瘢痕疙瘩隨機(jī)分為3組，五倍子瘢痕膏治療組(治療組)、黑布藥膏中藥對(duì)照組(對(duì)照1組)和得保松西藥對(duì)照組(對(duì)照2組)。治療組29塊，對(duì)照1組27塊，對(duì)照2組26塊。 1.2治療方法 1.2.1盲法選擇與實(shí)施：臨床采用公開試驗(yàn)(非盲法)方法觀察。 1.2.2藥物制備 1.2.3用藥方法 1.2.3.1治療組：治療前，選擇前臂屈側(cè)健康皮膚用五倍子瘢痕膏原藥膏作斑貼試驗(yàn)，24h后觀察結(jié)果，無過敏反應(yīng)，方可開始治療。清潔局部，五倍子瘢痕膏2～3mm厚度涂抹瘢痕疙瘩表面，敷料覆蓋。每天早上7：30換藥1次。睡前30min用保鮮薄膜封包，第2d早上拿掉薄膜。 1.2.3.2對(duì)照1組：觀察藥物是否過敏方法同治療組。清潔局部，藥膏2～3mm厚度外涂瘢痕疙瘩表面(不要用金屬器械涂藥)，用黑布覆蓋。每天早上7：30換藥1次。睡前30min用保鮮薄膜封包，第2d早上拿掉薄膜。 1.2.3.3對(duì)照2組：使用得保松，每支1mL，含2mg倍他米松磷酸鈉和5mg二丙酸倍他米松(上海先靈葆雅公司出品)，取lmL加入2%利多卡因1mL內(nèi)，按1：1比例混合于5mL注射器中，用7號(hào)針頭取上藥2mL備用。常規(guī)消毒皮膚后，將注射器套人高液壓瘢痕注射器(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院皮研所研制)內(nèi)，常規(guī)消毒皮膚，使針頭與皮膚平行方向刺人瘢痕內(nèi)，皮損內(nèi)分點(diǎn)注射，點(diǎn)間距離約為1cm(每點(diǎn)浸潤范圍可為0.5～1cm2)，每1cm2皮損注射1個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)0.2mL(得保松的劑量)，瘢痕疙瘩面積為1～2cm2時(shí)，用量0.4～0.8mL，2～6cm2用量0.8～1.7mL，6～10cm2用量1.7～2mL(得保松用量根據(jù)曲安奈德劑量換算而來)．損害過大過多時(shí)，應(yīng)分次治療。每次注射得保松總量≤2mL。邊推藥邊進(jìn)針，使皮損膨脹呈蒼白色，表面呈核桃樣外觀。每月注射1次。 1.3觀察指標(biāo)與方法 1.3.1瘢痕疙瘩嚴(yán)重程度積分標(biāo)準(zhǔn)與計(jì)分方法：單個(gè)瘢痕疙瘩病情嚴(yán)重程度分類的積分標(biāo)準(zhǔn)參照sawards標(biāo)準(zhǔn)制定，對(duì)瘢痕疙瘩的色澤、體積、硬度、瘙癢及觸痛覺按輕重分別計(jì)0、1、2、3分，根據(jù)積分將瘢痕疙瘩分為輕、中、重3級(jí)．積分15～11分為重度，10～6分為中度，5～1分為輕度。參見表1。計(jì)分方法，開始治療前、治療后1、3、6個(gè)月各根據(jù)以上計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分1次。 1.3.2療效標(biāo)準(zhǔn)：參照中醫(yī)病癥療效標(biāo)準(zhǔn)和劉文閣療效標(biāo)準(zhǔn)制定以下標(biāo)準(zhǔn)，①痊愈，疼痛、瘙癢等癥狀消失，瘢痕消失，觸之柔軟無硬結(jié)；②顯效，疼痛、瘙癢等癥狀消失或明顯減輕，瘢痕疙瘩體積縮小65%以上，或按照瘢痕疙瘩積分標(biāo)準(zhǔn)判定的嚴(yán)重程度由重度轉(zhuǎn)化為中度或輕度，或是由中度轉(zhuǎn)化為輕度；③好轉(zhuǎn)，瘢痕體積縮小30%以上，瘢痕質(zhì)地變軟，自覺癥狀減輕I④無效，瘢痕體積縮小<30%，疼痛、瘙癢等癥狀稍有減輕或無變化．瘢痕質(zhì)地僅有輕微變化或無變化?？傆行?(臨床治愈數(shù)十顯效數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù))／總瘢痕疙瘩數(shù)×100%。 1.3.3副作用觀察指標(biāo)：皮損處色素沉著或色素減退，瘢痕疙瘩周圍組織萎縮，瘢痕疙瘩周圍皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，瘢痕疙瘩組織感染、破潰。 1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：3組構(gòu)成比、治療前后積分及副作用發(fā)生率用卡方檢驗(yàn)．3組臨床療效比較用秩和檢驗(yàn)。P<0．05為有顯著性差異。 2結(jié)果 2.1三組瘢痕疙瘩嚴(yán)重程度分布情況：根據(jù)以上積分標(biāo)準(zhǔn)，治療組、對(duì)照1組及對(duì)照2組瘢痕疙瘩嚴(yán)重程度重、中、輕度分布情況見表2。 2.2三組瘢痕疙瘩治療前后積分值的比較：治療組治療前和治療后6個(gè)月積分比較有顯著性差異(P<0.01)，表明五倍子瘢痕膏治療瘢痕疙瘩有很顯著的療效。治療前及治療后1、3個(gè)月3組之間的積分比較無差別(P>0.05)。治療后6個(gè)月，治療組和對(duì)照2組之間積分差異無顯著性，而治療組、對(duì)照2組與對(duì)照1組之問積分差異有顯著性。見表3。 2.3三組臨床療效比較：治療組有效率為96.56%，對(duì)照2組有效率為100%，對(duì)照1組有效率為89．89%，3組之間的療效比較有顯著性差異(P<0.05)。治療組與對(duì)照1組相比有顯著性差異(P<0.05，μ=2.22)，對(duì)照2組與對(duì)照l組相比有顯著性差異(P<0.05，μ=2.52)，治療組與對(duì)照2組相比療效無差異(P>0.05，μ=0.88)。見表4，圖1。 2.4兩組副作用比較：治療組副作用的發(fā)生率為13.79%，對(duì)照1組副作用的發(fā)生率為18.52%，對(duì)照2組副作用的發(fā)生率為65.38%，三組之間有顯著性差異(P<0.01)。治療組與對(duì)照2組比較有顯著性差異，對(duì)照1組與對(duì)照2組比較有顯著性差異，治療組與對(duì)照l組比較無差異。見表5。
3討論 瘢痕疙瘩是刨傷愈合后形成的一種過度生長的異常瘢痕組織。其發(fā)病機(jī)理目前還不清楚，由于在瘢痕疙瘩組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)成纖維細(xì)胞合成的膠原及基質(zhì)成分大量沉積，所以，眾多的研究圍繞成纖維細(xì)胞增殖凋亡以及合成膠原、基質(zhì)等方面開展。目前治療瘢痕疙瘩的方法很多．但是療效卻難盡如人意，而且復(fù)發(fā)率極高。中醫(yī)認(rèn)為本病是由于毒氣壅滯、氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)痹阻、痰濕搏結(jié)所致，對(duì)其治療有一定的療效。五倍子瘢痕膏是歐陽恒教授在黑布藥膏的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，增加了藥物，改進(jìn)了劑型，提高了療效，但是臨床療效觀察資料零散，也沒有深入的探討其作用機(jī)理。（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）基于此，本課題對(duì)五倍子瘢痕膏臨床療效作了較客觀的評(píng)價(jià)，為五倍子瘢痕膏治療瘢痕疙瘩提供了一定的科學(xué)依據(jù)。黑布藥膏由黑醋、五倍子、蜈蚣、蜂蜜、梅花冰片組成，功用破瘀軟堅(jiān)，治療瘢痕疙瘩歷史悠久，療效肯定。五倍子瘢痕膏是在黑布藥膏的基礎(chǔ)上加丹參、威靈仙、地骨皮、白礬，同時(shí)去掉蜂蜜、冰片，改用現(xiàn)代工藝制成，經(jīng)多年臨床驗(yàn)證，療效有所提高。得保松，每支含2mg倍他米松磷酸鈉和5mg二丙酸倍他米松，由美國先靈葆雅公司出品。臨床上用來治療瘢痕疙瘩療效可靠，重復(fù)性好，使用方便，但副作用較多。本課題把黑布藥膏外用和得保松瘢痕疙瘩組織內(nèi)注射作為對(duì)照組，觀察3種治療方法療效和副作用的差異。通過臨床研究表明，五倍子瘢痕膏治療瘢痕疙瘩有一定的療效，治療前和治療后6個(gè)月積分比較，有非常顯著性差異(P<0.01)。療程結(jié)束后臨床癥狀積分與黑布藥膏比較差異顯著(P<0.05)，臨床療效與黑布藥膏相比有顯著差異(P<0.05)，與得保松療效相當(dāng)。我們還系統(tǒng)觀察了3組藥物副作用的發(fā)生情況，結(jié)果五倍子瘢痕膏副作用的發(fā)生率為13.79%，得保松副作用的發(fā)生率為65.38%，兩者比較，有非常顯著性差異(P<0.01)。黑布藥膏雖然治療瘢痕疙瘩有一定的療效，但屬于傳統(tǒng)的硬膏劑。得保松是一種長效激素，所以在使用過程中出現(xiàn)皮質(zhì)類固醇激素的副作用，局部色素減退或沉著，瘢痕疙瘩周圍組織萎縮，周圍皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，局部組織破潰，甚至由于療程較長出現(xiàn)生理機(jī)能失調(diào)，以女性患者月經(jīng)改變最為常見。五倍子瘢痕膏應(yīng)用了現(xiàn)代制作工藝，彌補(bǔ)了黑布藥膏的工藝缺陷，而且增加了活血祛瘀的丹參，軟化角質(zhì)層的地骨皮、白礬，“以走竄消克為能事”的威靈仙，所以治療瘢痕疙瘩的療效顯著提高。而且是純中藥制劑，避免了得保松的副作用。研究中我們還發(fā)現(xiàn)，五倍子瘢痕膏醋的氣味過于濃烈。給患者參加社會(huì)活動(dòng)帶來很多不便。所以還需從制劑的角度采取適當(dāng)?shù)霓k法減輕醋的氣味。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)，五倍子瘢痕膏對(duì)于體積<2cm3的瘢痕疙瘩療效較明顯，而對(duì)于體積>2cm3的瘢痕疙瘩在改善色澤、疼痛、癢感和硬度方面療效明顯，但是體積的變化不大，提示我們對(duì)于較大的瘢痕疙瘩，還需要積極探索五倍子瘢痕膏的新劑型或其它的治療方法。本課題研究時(shí)問較短．對(duì)于瘢痕膏的療效還缺乏大樣本的臨床觀察，而且它的遠(yuǎn)期療效即是否有效抑制瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)，還需進(jìn)一步研究。
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