青醫(yī)君整理知識(shí)點(diǎn)，必須學(xué)習(xí)

1. 肺癰的治療原則是

A.清熱解毒，活血通絡(luò)

B.清熱解毒，化瘀排膿

C.清熱解毒，肅肺化痰

D.清熱解毒，涼血止血

E.清熱解毒，宣肺平喘

2.肺癰潰膿期的治法是

A.養(yǎng)陰清肺

B.清肺化痰

C.養(yǎng)陰補(bǔ)肺

D.排膿解毒

E.益氣養(yǎng)陰

3.肺癰潰膿期的治療主方是

A.銀翹散

B.千金葦莖湯

C.如金解毒散

D.桔梗杏仁煎

E.以上都不是

4.肺癰中的表示病情順與逆的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是

A. 初期

B. 成癰期

C. 潰膿期

D. 恢復(fù)期

E. 以上都不是

5.肺癰恢復(fù)期的治療主方是

A. 沙參清肺湯

B. 銀翹散

C. 千金葦莖湯

D. 加味桔梗湯

E. 如金解毒散

1、【正確答案】 B

答案解析：肺癰的治療當(dāng)以祛邪為原則，采用清熱解毒、化瘀排膿的治法。

2、【正確答案】D

答案解析：肺癰潰膿期的治法是排膿解毒。

3、【正確答案】 E

答案解析：肺癰潰膿期的治療主方是加味桔梗湯。方中以桔梗、薏苡仁排膿祛痰，貝母、橘紅化痰散結(jié)，葶藶子瀉肺去癰，銀花、甘草清熱解毒，白及涼血收斂止血。但應(yīng)注意到，本方排膿之力不足，故應(yīng)重用桔梗、薏苡仁，或加皂角刺、穿山甲等，以增強(qiáng)排膿作用。

4、【正確答案】 C

答案解析：潰膿期是病情順與逆的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

5、【正確答案】 A

答案解析：肺癰恢復(fù)期的治療主方是沙參清肺湯或桔梗杏仁煎加減。

細(xì)目五 肺癰

要點(diǎn)一 概述

肺癰是肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，屬內(nèi)癰之一。臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰甚則膿血相兼為主要特征。

要點(diǎn)二 病因病機(jī)

(一)病因

感受風(fēng)熱，痰熱素盛。

(二)病機(jī)

肺癰病位在肺。

基本病機(jī)為邪熱郁肺，蒸液成痰，邪阻肺絡(luò)，血滯為瘀，痰熱與瘀血互結(jié)，蘊(yùn)釀成癰，血敗肉腐化膿，肺損絡(luò)傷，膿瘍漬破外泄。

肺癰病理性質(zhì)主要表現(xiàn)為邪盛的實(shí)熱證候，膿瘍潰后方見(jiàn)陰傷氣耗之象。成癰化膿的病理基礎(chǔ)，主要在于血瘀。血瘀則熱聚，血敗肉腐釀膿。

肺癰的病理演變過(guò)程，可以隨著病情的發(fā)展、邪正的消長(zhǎng)，表現(xiàn)為初(表證)期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期等不同階段。

1、初期(表證期)

因風(fēng)熱(寒)之邪侵襲衛(wèi)表，內(nèi)郁于肺，或內(nèi)外合邪，肺衛(wèi)同病，蓄熱內(nèi)蒸，熱傷肺氣，肺失清肅，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽等肺衛(wèi)表證。

2、成癰期

為邪熱壅肺，蒸液成痰，氣分熱毒浸淫及血，熱傷血脈，血為之凝滯，熱壅血瘀，蘊(yùn)釀成癰，表現(xiàn)高熱、振寒、咳嗽、氣急、胸痛等痰瘀熱毒蘊(yùn)肺的證候。

3、潰膿期

痰熱與瘀血整阻肺絡(luò)，肉腐血敗化膿，繼則肺損絡(luò)傷，膿瘍內(nèi)潰外泄，排出大量腥臭膿痰或膿血痰。

4、恢復(fù)期

膿瘍潰后，邪毒漸盡，病情趨向好轉(zhuǎn)，但因肺體損傷，故可見(jiàn)邪去正虛，的病理過(guò)程。隨著正氣的逐漸恢復(fù)，病灶趨向愈合。潰后如膿毒不凈，邪戀正虛，每致遷延反復(fù)，日久不愈，病勢(shì)時(shí)輕時(shí)重，而轉(zhuǎn)為慢性。

要點(diǎn)三 診斷與鑒別診斷

(一)診斷依據(jù)

1、臨表表現(xiàn)

發(fā)病多急，常突然寒戰(zhàn)高熱，咳嗽胸痛，咯吐黏濁痰，經(jīng)旬日左右，咯吐大量腥臭膿痰，或膿血相兼，身熱遂降，病情好轉(zhuǎn),經(jīng)數(shù)周逐漸恢復(fù)。如膿毒不凈，持續(xù)咳嗽，咯吐膿血臭痰，低燒，消瘦，則為轉(zhuǎn)成慢性。

2、驗(yàn)痰法

肺癰病入咳吐的膿血濁痰腥臭，吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰。

3、驗(yàn)口味

肺癰病人吃生黃豆或生豆汁不覺(jué)其腥。《壽世保元·肺癰》曾說(shuō)：“用黃豆一粒，予病入口嚼，不覺(jué)豆之氣味，是肺癰也?！薄稄埵厢t(yī)通·肺癰》也說(shuō)：“肺癰初起，疑似未真，以生大豆絞漿飲之，不覺(jué)腥味，便是真候。”

4、體征

肺癰患者可見(jiàn)舌下生細(xì)粒。遷延之慢性患者，還可見(jiàn)杵狀指。膿腫接近胸壁部位者，叩診可呈濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱，或聞及濕啰音。

(二)鑒別診斷

1、肺癰與咳嗽

肺癰應(yīng)與咳嗽病的痰熱蘊(yùn)肺證相鑒別，兩者均可見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯吐膿痰、胸痛等癥狀。但咳嗽痰熱蘊(yùn)肺證般為氣分邪熱動(dòng)血傷絡(luò)，病情較輕；肺癰則為瘀熱蘊(yùn)結(jié)成癰釀膿潰破，病情較重。

在病理表現(xiàn)上有血熱與血瘀的區(qū)別，臨床特征亦有不同，咳嗽痰熱蘊(yùn)肺證咳吐黃稠膿痰、量多，夾有血色，痰無(wú)腥臭味，肺癰則咯吐大量腥臭膿血濁痰。若咳嗽痰；熱蘊(yùn)肺證遷延進(jìn)展，邪熱進(jìn)一步瘀阻肺絡(luò)，也可發(fā)展形成肺癰。

2、肺癰與風(fēng)溫

由于肺癰初期與風(fēng)溫極為類(lèi)似，故應(yīng)注意兩者之間的區(qū)別。風(fēng)溫起病多急，以發(fā)熱、咳嗽、煩渴或伴氣急胸痛為特征，與肺癰初期頗難鑒別，但肺癰之振寒，咯吐濁；痰明顯，喉中有腥味是其特點(diǎn)，特別是風(fēng)溫經(jīng)正確及時(shí)治療后，多在氣分而解，如經(jīng)一周身熱不退，或退而復(fù)升，咯吐濁痰，應(yīng)進(jìn)一步考慮肺癰之可能。

要點(diǎn)四 辨證論治

(一)辨證要點(diǎn)

肺癰首先應(yīng)辨病期，其次辨虛實(shí)，最后辨轉(zhuǎn)歸。

1、辨病期

初期(表證期)出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽、痰多等肺衛(wèi)表證；成癰期表現(xiàn)為高熱、振寒、咳嗽、氣急、胸痛、咳痰黃稠量多、帶有腥味等痰瘀熱毒蘊(yùn)肺的證候；潰膿期見(jiàn)排出大量腥臭膿痰或膿血痰等肉腐膿潰的證候；恢復(fù)期癥見(jiàn)身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿痰漸少，臭味亦淡，氣短，口燥咽干，面色無(wú)華，形體消瘦，陰傷氣耗的病理過(guò)程。

2、辨虛實(shí)

肺癰初期及蘊(yùn)癰階段，辨證總屬實(shí)熱之證；潰膿期大量腥臭膿痰排出后，因痰熱久蘊(yùn)，肺之氣陰耗傷，表現(xiàn)為實(shí)證為主兼有虛象；恢復(fù)期則以陰傷氣耗為主，兼有余毒不凈之虛實(shí)夾雜證候。

3、辨轉(zhuǎn)歸

潰膿期是病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵點(diǎn)，如潰后聲音清朗，膿血稀而漸少，腥臭味轉(zhuǎn)淡，飲食知味，身體不熱，脈象緩滑，則病情向愈，若潰后音嗄無(wú)力，膿血如敗鹵，腥臭異常，氣喘鼻扇，胸痛，飲食少進(jìn)，身熱不退，爪甲青紫帶彎，脈短澀或弦急，為肺葉腐敗之惡候。

(二)治療原則

治療當(dāng)以祛邪為原則，采用清熱解毒、化瘀排膿的治法，膿未成應(yīng)著重清肺消癰，膿已成需排膿解毒。按照有膿必排的原則，尤以排膿為首要措施。具體處理可根據(jù)病程，分階段施治。初期風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)，宜清肺散邪；成癰期熱壅血瘀，宜清熱解毒，化瘀消癰；潰膿期血敗肉腐，宜排膿解毒；恢復(fù)期陰傷氣耗，宜養(yǎng)陰益氣；若久病邪戀正虛者，則應(yīng)扶正祛邪

(三)證治分類(lèi)

肺癰的證治分類(lèi)反映了該病的病例演變過(guò)程，即分為初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期進(jìn)行辨證論治。

1、初期

證候：惡寒發(fā)熱，咳嗽，咯白色黏痰，痰量日漸增多，胸痛，咳則痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黃，脈浮數(shù)而滑。

證機(jī)概要：風(fēng)熱外襲，衛(wèi)表不和，邪熱壅肺，肺失清肅。

治法：疏風(fēng)散熱，清肺化痰。

代表方：銀翹散加減。

常用藥：金銀花、連翹、蘆根、竹葉、桔梗、貝母、牛蒡子、前胡、甘草。

加減：表證重者加薄荷、豆豉疏表清熱；熱勢(shì)較甚者，加魚(yú)腥草、黃芩清肺泄熱；咳甚痰多者，加杏仁、桑皮、冬瓜子、枇杷葉肅肺化痰；胸痛加郁金、桃仁活血通絡(luò)。

2、成癰期

證候：身熱轉(zhuǎn)甚，時(shí)時(shí)振寒，繼則壯熱，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿(mǎn)作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺(jué)喉間有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

證機(jī)概要：熱毒蘊(yùn)肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，蘊(yùn)釀成癰。

治法：清肺解毒，化瘀消癰。

代表方：千金葦莖湯合如金解毒散加減。

常用藥：薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、蘆根、桔梗、黃芩、金銀花、魚(yú)腥草、紅藤、蒲公英、紫花地丁、甘草。

加減：肺熱壅盛，壯熱，心煩，口渴，汗多，尿赤，脈洪數(shù)有力，苔黃膩，配石膏、知母、黃連、山梔清火泄熱；熱壅絡(luò)瘀，胸痛著，加乳香、沒(méi)藥、郁金、赤芍以通瘀和絡(luò)；毒瘀結(jié)，咯膿濁痰，有腥臭味，可合用犀黃以解毒化瘀。

3、潰膿期

證候：咳吐大量膿痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭異常，有時(shí)咯血，胸中煩滿(mǎn)而痛，甚則氣喘不能臥，身熱面赤，煩渴喜飲，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)。

證機(jī)概要：熱壅血瘀，血敗肉腐，癰腫內(nèi)潰，膿液外泄。

治法：排膿解毒。

代表方：加味桔梗湯加減。

常用藥：桔梗、薏苡仁、冬瓜仁、魚(yú)腥草、金蕎麥根、敗醬草、金銀花、黃芩、蘆根。

加減：絡(luò)傷血溢，咯血量多，加丹皮、山梔、藕節(jié)、白茅根，另服三七、白及粉以涼血止血；津傷明顯，口干，舌質(zhì)紅，加沙參、麥冬養(yǎng)陰生津；氣虛不能托膿，氣短，自汗，膿出不爽，加生黃芪益氣托毒排膿；若形證俱實(shí)，咳吐腥臭膿痰，胸部滿(mǎn)脹，喘不能臥，大便秘結(jié)，脈滑數(shù)有力，可子桔梗白散峻驅(qū)其膿。因桔梗白散藥性猛烈，峻下逐膿的作用甚強(qiáng)，一般不輕易使用，體弱者禁用。

潰膿期宜選用桔梗作為排膿主藥，且用量宜大。膿毒去則正自易復(fù)，不可早予補(bǔ)斂，以免留邪，延長(zhǎng)病程，即使見(jiàn)有虛象，亦當(dāng)分清主次，酌情兼顧。此期若病灶部位有較大的肺絡(luò)損傷，可以發(fā)生大量咳血，應(yīng)警惕出現(xiàn)血塊阻塞氣道，或氣隨血脫的危象，當(dāng)按照“血證”治療，采取相應(yīng)的急救措施。

4、恢復(fù)期

證候：身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿痰漸少，臭味亦淡，痰液轉(zhuǎn)為清稀，精神漸振，食納好轉(zhuǎn)?；蛴行孛{隱痛，難以平臥，氣短，自汗盜汗，低燒，午后潮熱，心煩，口燥咽干，面色無(wú)華，形體消瘦，精神萎靡，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)無(wú)力；或見(jiàn)咳嗽，咯吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀而復(fù)轉(zhuǎn)臭濁，病情時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈。

證機(jī)概要：邪毒漸去，肺體損傷，陰傷氣耗，或?yàn)樾皯僬摗?/span>

治法：清熱養(yǎng)陰，益氣補(bǔ)肺。

代表方：沙參清肺湯或桔梗杏仁煎加減。

常用藥：沙參、麥冬、百合、玉竹、黨參、太子參、黃芪、當(dāng)歸、貝母、冬瓜仁。

加減：陰虛發(fā)熱，低燒不退，加功勞葉、青蒿、白薇、地骨皮以清虛熱；脾虛，食納不佳，便溏，配白術(shù)、山藥、茯苓以培土生金；肺絡(luò)損傷，咳吐血痰，加白及、白蘞、合歡皮、阿膠以斂補(bǔ)瘡口；若邪戀正虛，咯吐腥臭膿濁痰，當(dāng)扶正祛邪，治以益氣養(yǎng)陰，排膿解毒，加魚(yú)腥草、金蕎麥根、敗醬草、桔梗等。

恢復(fù)期應(yīng)以清、補(bǔ)為主，扶正以托邪，但仍需防其余毒不凈，適當(dāng)佐以排膿之品。

本病不可濫用溫補(bǔ)保肺藥，尤忌發(fā)汗損傷肺氣；還應(yīng)注意保持大便通暢，以利于肺氣肅降，使邪熱易解。