【原文】諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。

【詮釋】歷節(jié)者，遍歷關(guān)節(jié)，諸肢節(jié)疼痛是指各關(guān)節(jié)都出現(xiàn)疼痛感，此乃風(fēng)濕痹阻不通所致。由于風(fēng)濕阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，長期形體消耗，故身體廓瘦，活動(dòng)無力，肢細(xì)而關(guān)節(jié)腫大，形同鶴膝一般，腳腫似與形體脫離，麻木不仁，風(fēng)邪上擾清陽則頭眩暈，濕阻中焦則胸悶短氣，胃失和降則嘔惡欲吐，治主桂枝芍藥知母湯，發(fā)散風(fēng)寒，祛濕止痛。

【治法】祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒。

【方藥組成】桂枝4兩，芍藥3兩，甘草2兩，麻黃2兩，生姜5兩，白術(shù)5兩，知母4兩，防風(fēng)4兩，附子2枚(炮)。

【服法與禁忌】上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。

【經(jīng)方方論】本方是桂枝湯少大棗，麻黃湯少杏仁另加白術(shù)、附子、防風(fēng)、知母所組成。方中取麻、桂發(fā)散風(fēng)寒，解在表之寒熱，可見方證中當(dāng)有寒熱不解候，用白術(shù)健脾以燥里濕，附子溫經(jīng)散寒止痛。由于本證熱不解，加附子又恐助陽，故佐知母以減其燥，防風(fēng)與桂麻相合，表散風(fēng)寒，生姜用量獨(dú)重，散水濕，和脾胃，以止吐逆。本方若去知母易防己，增強(qiáng)祛濕熱之力又可監(jiān)制附子之燥，外加黃芪益氣祛濕，其效更佳。

【經(jīng)方新用】

(1)桂枝芍藥知母湯加秦艽15克，丹參30克，威靈仙30克，防己8克，治療風(fēng)濕熱痹，關(guān)節(jié)腫痛有佳效。

(2)桂枝芍藥知母湯去麻黃、知母易人參15克，陳皮15克，治療肝強(qiáng)脾弱之腸易激綜合征。

【胡希恕醫(yī)案與臨證心得】徐某，男，19歲。初診日期1966年2月15日。左足腫痛已五六年，近2年加重。經(jīng)攝X線片，證實(shí)為跟骨骨質(zhì)增生。現(xiàn)癥：左足腫痛，怕冷，走路則痛甚，不思飲，苔薄白，脈沉弦。此風(fēng)濕屬太陽少陰合病，為桂枝芍藥知母湯方證：桂枝12g，麻黃6g，白芍9g，知母12g，生姜12g，川附子6g，防風(fēng)12g，蒼術(shù)12g，炙甘草6g。

結(jié)果：上藥服7劑，左足跟痛減，走路后仍痛，休息后較治療前恢復(fù)快。增川附子為9g繼服，1個(gè)月后左足跟腫消，疼痛已不明顯。

【解讀賞析】本方多用于慢性風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎呈現(xiàn)太陽少陰合病，尤其是見關(guān)節(jié)腫大變形而伴見氣沖嘔逆者。若風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)紅腫熱明顯者，可加生石膏。

陳瑞春醫(yī)案：

劉××，女，27歲，幼兒教師。1979年4月8日初診。患者就診時(shí)，兩手指關(guān)節(jié)腫痛變形，下冷水則疼痛更甚，晨僵明顯，手指已不能彎曲，遇陰雨天疼痛加劇，局部紅腫明顯?？埂癘”、血沉正常，類風(fēng)濕因子陽性（經(jīng)多次檢查均呈
陽性）。其他如月經(jīng)、飲食、二便、睡眠皆無異，惟發(fā)作時(shí)夜間疼痛，影響睡眠，脈緩稍弦，舌淡潤，血壓正常。

處方：桂枝l0g，白芍15g·制附片10g，生麻黃6g，知母15g，白術(shù)10g，防風(fēng)10g，秦光10g，制川、草烏各6g，炙甘草5g、生姜3片。每日1劑，久煎1小時(shí).煎2次分服。

二診，4月20日。服上方10劑，自覺手指關(guān)節(jié)脹痛感減輕，晨僵消失，洗冷水疼脹痛減輕，其他仍正常，囑其原方再進(jìn)。

三診，11月5日。病者在單位取藥，先后服40多劑，手指關(guān)節(jié)紅腫基本消退，變形未見加重，其他均正常。脈緩，舌淡潤。守上方再進(jìn)。另加一方，兩者交替服用。

處方；獨(dú)活10g，寄生20g，秦艽10g，細(xì)辛3g，防風(fēng)10g，熟地15g，白
芍10g，川芎5g，當(dāng)歸10g，桂枝10g、茯苓15g，杜仲10g，牛膝15g，黨參15g，生黃芪15g，桑枝15g。水煎每日1劑，煎2次分服。
此后，患者還到外地就醫(yī)，在?？漆t(yī)院用蟲類藥治療，亦未能改善癥狀。有時(shí)也來復(fù)診，用前兩方交替使用。

2001年10月15日又來復(fù)診，病者訴：自接受上述治療后，手指關(guān)節(jié)仍穩(wěn)定在原來的模樣，變形未加重，生活能自理，堅(jiān)持上班。?停經(jīng)一年多，體態(tài)豐滿，堅(jiān)持鍛煉，退休在家。仍以上兩方交替服用。

按：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與《金匱》歷節(jié)風(fēng)痛相似，臨床均以桂枝芍藥知母湯加減能控制癥狀。經(jīng)治多例，能取得緩解癥狀的效果。筆者有如下幾點(diǎn)體會(huì)：
（1)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療。曾治一例女性刻印章的工人，當(dāng)發(fā)現(xiàn)右食指關(guān)節(jié)疼痛紅腫，前來就診，當(dāng)即予桂枝芍藥知母湯，服15劑后，一直未復(fù)發(fā)。故應(yīng)及早控制，此病貴在早治。

（2)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，桂枝芍藥知母湯是有效的首選方。應(yīng)當(dāng)在此方中加人制川草烏，增強(qiáng)溫通的療效，且應(yīng)久服，40劑、50劑或更多。直至控制癥狀后，仍須以上方鞏固，但若陰虛體質(zhì)，用藥則很為難，不用溫通不行，用溫通又傷陰，十分棘手，目前還沒有更好的方法。

（3）用獨(dú)活寄生湯的問題。本來獨(dú)活寄生湯是補(bǔ)氣活血、滋養(yǎng)肝腎之方，但對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，在止痛緩解癥狀后，應(yīng)當(dāng)配合用，使之滋養(yǎng)調(diào)補(bǔ)有益無損。
（4）用蟲類藥的問題。不少醫(yī)者采用搜風(fēng)燥血之法，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并沒有明顯的療效，且大量久服使之燥血的反應(yīng)很明顯，故主張少用或不用。

（5）用激素止痛的問題。在疼痛難忍的情況下，用一段時(shí)間，可以緩解一下。但應(yīng)見好就收。長期使用易使骨質(zhì)疏松、最多是得失參半.或者說失大于得。目前市場上還有雷公藤類藥，這些藥對(duì)有的患者可取效一時(shí)，但長期使用對(duì)肝臟損害不可忽視。

總之，本病日前的治療狀況，中西藥均不理想。中藥用桂枝芍藥知母湯加味，未見有毒副作用，長期使用亦無慮。其他的激素治療，如雷公藤、蟲類藥均發(fā)現(xiàn)毒副作用，值得進(jìn)一步摸索和探討。