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急性肺動(dòng)脈栓塞簡稱肺栓塞，是指嵌塞物質(zhì)進(jìn) 入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病 理和臨床狀態(tài)，它包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓 塞、空氣栓塞等，其中肺血栓栓塞癥（Pulmonary thromboemlism，PTE）是最常見的一種類型。急性肺 栓塞在西方國家是常見病，住院患者急性肺栓塞的 發(fā)生率為0.4%，美國每年新發(fā)急性肺栓塞人數(shù)超過60萬。 肺栓塞的特點(diǎn)是漏診率高、誤診率高和死 亡率高，盡管近年來急性肺栓塞在診斷學(xué)方面有了 很大的進(jìn)展，如心電圖、X線胸片、心臟超聲、多排螺 旋CT血管造影、肺灌注－通氣掃描等技術(shù)，但是由 于急性肺栓塞的癥狀多無特異性，部分患者就診時(shí) 臨床主要表現(xiàn)為胸悶、氣短，偶伴有胸痛，而急性肺 栓塞典型三聯(lián)征胸痛、咯血及呼吸困難并不多見，僅 占28%。晚近的許多研究表明，由于急性肺栓塞心 電圖的改變常在發(fā)病的數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)日 至數(shù)周逐漸消失，因此，心電圖在診斷急性肺栓塞時(shí) 既是首選的輔助檢查手段又是一項(xiàng)最簡便、 實(shí)用性 很強(qiáng)的檢查方法?，F(xiàn)將急性肺栓塞的心電圖主要 診斷依據(jù)與主要鑒別診斷作一評論。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，急性肺栓塞患者中70%以上的心 電圖有異常表現(xiàn)， 主要是右心負(fù)荷過重的征象，多 在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，呈一過性，并有動(dòng)態(tài)變化，但無 特異性。新近的研究表明，如果患者臨床上有引起 栓塞的病因，心電圖的改變特別是突然不明原因新 出現(xiàn)的心電圖變化如：①竇性心動(dòng)過速；②ST-T改 變；③SⅠQⅢTⅢ及心電軸右偏；④右束支傳導(dǎo)阻滯；⑤aVRR波振幅增高伴ST段抬高；⑥房性心律失 常；⑦肺型P波；⑧右心室高電壓及明顯順鐘向轉(zhuǎn) 位等，對于提示急性肺栓塞診斷具有較大的臨床價(jià) 值。1.竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速為最多見的心 電圖異常，主要是由于通氣血流比例失調(diào)產(chǎn)生的缺 氧引起。 國內(nèi)有學(xué)者通過對12例經(jīng)肺CT、肺灌注通 氣掃描及超聲心動(dòng)圖等明確診斷的肺栓塞心電圖分 析發(fā)現(xiàn)：輕型急性肺栓塞患者以竇性心動(dòng)過速多見；竇性心率通常在100～125次/min，有的在120～ 150次/min；發(fā)生率可達(dá)64～81%。 2.ST-T改變急性肺栓塞約50%的患者表現(xiàn)為V1～V4 的ST-T改變。急性肺栓塞時(shí)右心室壓力 改變及兒茶酚胺、組胺、內(nèi)皮素的增高及左心室心輸出量的減少，尤其是右心室心肌缺血。 （1）胸導(dǎo)聯(lián)T波改變： 最常見的是T波倒置，也 是急性肺栓塞較早出現(xiàn)且發(fā)生率最高的一種心電圖 表現(xiàn)。其特點(diǎn)為：發(fā)現(xiàn)時(shí)間多在急性肺栓塞后1～2h 內(nèi)出現(xiàn)，24h內(nèi)最多見，隨著病情的好轉(zhuǎn)T波由深倒 置變至正常（圖1）； 
常表現(xiàn)在V1～V4，且V1～V3 的T波深度＞V4，一般自右向左逐漸變淺（圖2）； 
而且T 波形態(tài)呈尖銳對稱性倒置，似冠狀T波”，主要與肺 栓塞后右心室心肌供血不足有關(guān)。 Kosuge等的研究 認(rèn)為T波倒置涉及的導(dǎo)聯(lián)數(shù)與栓塞面積及住院期 間出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率呈正比，多見于較大塊肺栓塞，如肺動(dòng)脈主支、大分支或多分支栓塞；Punukollu 等評估心電圖對右心室功能不全的判斷價(jià)值，認(rèn)為 V1～V3 T波倒置對于判斷急性肺栓塞者右心室功能 不全是最敏感和最具有診斷價(jià)值的心電圖指標(biāo)。 （2）ST段改變：其特點(diǎn)為： ①ST段壓低：相對多見，多呈輕度壓低，且多出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF與V1～V4（圖3），亦可見于V3R～V6R； 
②ST段抬高：相對少見， 但抬高的幅度較少超過0.1mV，多與SⅠQⅢTⅢ改變同 時(shí)存在。 3.SⅠQⅢTⅢ 為最典型的急性肺栓塞心電圖改變， 也是臨床醫(yī)師最熟悉的心電圖特點(diǎn)， 但僅在 15%～30%左右的急性肺栓塞患者中出現(xiàn)。急性肺 栓塞后，肺循環(huán)阻力突然增加，引起反射性全小動(dòng)脈痙攣，右心室壓力升高和急性右心室擴(kuò)張。①Ⅰ新出現(xiàn)S波，并由寬、淺變窄、變深（Ⅰ、aVLS波深度＞0.15mV或R/S＞1）；②Ⅲ新出現(xiàn)Q/q 波，可呈QR、qR型，但Q波寬度＜0.04s，深度＜1/4R 波，有時(shí)aVF亦可見Q波，但不出現(xiàn)在Ⅱ或其它導(dǎo) 聯(lián)；③ⅢT波新出現(xiàn)倒置（圖4），如與V1 T波倒置同 時(shí)出現(xiàn)更有臨床診斷價(jià)值。部分患者僅有SⅠQⅢTⅢ，而無ⅠS波加深，或僅有輕微加深；
④常有心電軸右 偏。SⅠQⅢTⅢ出現(xiàn)的時(shí)間多晚于胸導(dǎo)聯(lián)的T波改變而 早于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。許多研究表明，急性肺 栓塞患者出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ及或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯常 是重型肺栓塞，致死率高，臨床應(yīng)予高度重視（圖5）。
4.右束支傳導(dǎo)阻滯 可呈完全性或不完全性右 束支傳導(dǎo)阻滯，其特點(diǎn)為：①多在SⅠQⅢTⅢ心電圖改 變后出現(xiàn)（圖6）；
②發(fā)生率高于SⅠQⅢTⅢ，可達(dá) 80%；③多見于大塊肺栓塞，可在溶栓后血液動(dòng)力學(xué) 參數(shù)恢復(fù)正常后消失。肺栓塞時(shí) aVR可以表現(xiàn)為aVRR波振幅增高， 且伴有ST段 抬高（圖7）,這可能與右心負(fù)荷增加，冠狀動(dòng)脈灌注 下降導(dǎo)致的心肌缺血有關(guān)。
而且與V1～V3 T波倒 置等心電圖改變相比，陽性率更高，持續(xù)時(shí)間長，受 其他干擾因素（如肺氣腫等）影響較小，同時(shí)aVRR 波振幅的大小可以較為準(zhǔn)確地反映肺動(dòng)脈壓的高 低，如果能結(jié)合其它心電圖改變、病史、臨床癥狀如 勞力性呼吸困難等表現(xiàn)， 基本能準(zhǔn)確及時(shí)地做出肺栓塞的診斷，避免延誤治療時(shí)機(jī)。
肺型P波的出現(xiàn)較為少見，但提 示急性肺栓塞病情嚴(yán)重，可能為肺動(dòng)脈主干栓塞的表現(xiàn)。較為常見的是房性期前收縮、 快速型心房顫動(dòng)及心房撲動(dòng)，但多為一過性，隨病情 的好轉(zhuǎn)而消失。8.在急性肺栓塞中心電圖評分系統(tǒng)的應(yīng)用價(jià)值 2001年Daniel等提出心電圖評分系統(tǒng)并應(yīng) 用于急性肺栓塞（表1）。
有學(xué)者報(bào)道經(jīng)肺動(dòng)脈強(qiáng)化螺旋CT確診94例 急性肺栓塞患者[8]，按Daniel評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，結(jié) 果顯示急性肺栓塞患者評分為6.15±4.10， 顯著高 于對照組；而當(dāng)評分≥7時(shí)預(yù)示嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，提示心電圖評分系統(tǒng)可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師應(yīng)用心電圖對急性肺栓塞患者的嚴(yán)重程度進(jìn)行危險(xiǎn)分層。在有癥狀的急性肺栓塞患者中，約2/3 有心電圖改變，易被誤診為其他心血管疾病，如冠心病、心肌炎等，因此，急性肺栓塞心電圖的鑒別診斷十分重要。急性下壁心肌梗死常在Ⅱ、Ⅲ、aVF 出現(xiàn)ST- T抬高或明顯壓低， 病理性QF波常同時(shí)出現(xiàn)在3!個(gè)導(dǎo)聯(lián)，很少單一出現(xiàn)在Ⅲ上，但急性肺栓塞時(shí)QF波常常局限在Ⅲ上，最多波及到aVF，很少波及到Ⅱ且QF波常達(dá)不到病理性QF波的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.胸前導(dǎo)聯(lián)ST- T改變與急性前壁、前間壁心肌梗死的鑒別有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)， 急性肺栓塞時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度較輕，很少有弓背型抬高，且無動(dòng)態(tài)變化。急性肺栓塞時(shí)T波倒置時(shí)間較長，可達(dá)3～6周，且T波倒置深度不等，常自右向左逐漸變 淺，而急性前壁心肌梗死T波倒置為一過性，有其 獨(dú)特改變。心電圖正常變異可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ，但無任 何臨床癥狀，心率不快，長時(shí)間固定不變。還有的研 究表明， 急性肺栓塞的負(fù)性T波多數(shù)出現(xiàn)在Ⅲ和 V1、V2，在Ⅰ、aVL、V5、V6 很少出現(xiàn)，這可能與急性肺 栓塞對心臟的影響集中在右心室有關(guān)，Ⅲ對應(yīng)右心室下壁，V1、V2 對應(yīng)右心室前壁， 而與非ST段抬高 的急性冠狀動(dòng)脈綜合征則相反，其負(fù)性T波主要出 現(xiàn)在Ⅰ、aVL、V1～V6 ，很少出現(xiàn)在Ⅲ、aVF，其次Ⅲ 和V1 同時(shí)出現(xiàn)負(fù)性T波在急性肺栓塞中很普遍，為 73.7%。Kosuge[19]的研究認(rèn)為，Ⅲ和V1 同時(shí)出現(xiàn)T 波倒置強(qiáng)烈提示急性肺栓塞，因此可簡單而準(zhǔn)確地 區(qū)別急性肺栓塞與急性冠狀動(dòng)脈綜合征。3.與右胸導(dǎo)聯(lián)R波增高的鑒別 右胸導(dǎo)聯(lián)R波 增高是診斷右心室肥厚的主要標(biāo)志；但也可出現(xiàn)在 一些瘦長型健康成人；而在正后壁心肌梗死時(shí)V1～ V2 的R波亦增高。如在V7～V9 見到病理性Q波， 且多合并下壁或右心室梗死，當(dāng)在V1 出現(xiàn)qR型或 V1～V3 出現(xiàn)QS型時(shí)， 需與前間壁心肌梗死相鑒 別。總之，孔洪等對急性肺栓塞的肺灌注栓塞部位 及程度與心電圖變化對比分析顯示，肺栓塞部位越 多，心電圖改變越明顯，而且下肺葉栓塞者的心電 圖改變導(dǎo)聯(lián)數(shù)明顯高于上肺葉的改變，左肺葉栓塞 以T波倒置最為多見，其次為ⅠS波加深、V1～V5 T 波及部分V1～V2 T波倒置。右肺葉栓塞以ⅠS波加 深改變?yōu)橹鳎浯螢镾ⅠQⅢTⅢ、V1～V2 T波倒置及V1 S波及V5 R波挫折、粗頓。急性肺栓塞在發(fā)達(dá)國家是常見的致死性急癥。因此，早期識別急性肺栓塞，盡早制定治療方案，對降低患者病死率和改善預(yù)后均顯得極為重要。盡管 急性肺栓塞心電圖的各項(xiàng)改變是非特異性的， 且多 呈一過性，但是如果患者臨床上突然發(fā)生不明原因 的呼吸困難、胸痛、煩躁不安、急性右心衰竭等癥狀， 特別是突然新出現(xiàn)的心電圖變化如：竇性心動(dòng)過速、 ST-T改變（尤其是胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置）、SⅠQⅢTⅢ及 右束支傳導(dǎo)阻滯等多種不典型心電圖表現(xiàn)時(shí)， 應(yīng)考 慮到肺栓塞的可能，此時(shí)應(yīng)及早進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?X線胸片、心臟及下肢深靜脈彩色超聲及其它影像 學(xué)檢查，并結(jié)合臨床，特別是動(dòng)態(tài)觀察心電圖的演變有助于肺栓塞的早期診斷，以達(dá)到早期治療、顯著降 低患者死亡率的目標(biāo)。也有利于提高心電圖在急性肺栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值。轉(zhuǎn)自：朱曉曉心電資訊
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