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這個(gè)通知來的可以說是有來由的，或者說是有契機(jī)的。 隨通知一起下發(fā)的還有十項(xiàng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制的基本制度》。 基本制度明確了是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守和嚴(yán)格執(zhí)行的基本要求，具有底線性、強(qiáng)制性的。 最近我一直也在關(guān)注衛(wèi)健委的官網(wǎng)，何時(shí)把sd事件的官方通報(bào)發(fā)出來，可以在醫(yī)院進(jìn)行傳達(dá)學(xué)習(xí)，汲取教訓(xùn)，舉一反三，但看到這個(gè)比通報(bào)更有指導(dǎo)性。這個(gè)十項(xiàng)基本制度的試行，也不是臨時(shí)做的，已經(jīng)醞釀很久，去年我作為地區(qū)感控質(zhì)控中心參與的成員，就兩次收到國家感控質(zhì)控中心對該項(xiàng)制度的征求意見稿，可以看出是非常慎重和謹(jǐn)慎的。尤其是因?yàn)樗且粋€(gè)強(qiáng)制性底線性的，不可突破，醫(yī)院只能在這個(gè)基礎(chǔ)上做的更好的制度，就更得反復(fù)多次征求意見，才能夠更好的推行。但推行有時(shí)候得等一個(gè)機(jī)會(huì)。SD感染事件，可能直接或間接的推動(dòng)了該項(xiàng)工作的進(jìn)展。其實(shí)在去年征求意見稿到我們的手上的時(shí)候，我們醫(yī)院就已經(jīng)按照征求意見稿進(jìn)行了梳理和完善。 SD感染事件，相信大家已經(jīng)很熟悉，在各種渠道，這里不在贅述，今天要和大家一起來回顧那些曾經(jīng)被全行業(yè)通報(bào)的感染事件，和對我們感控發(fā)展起到的可能的推動(dòng)作用，我們在一次次血淋淋的，慘痛的教訓(xùn)面前的成長，在這些故事的背后，我們希望能夠引以為戒，不要再發(fā)生同樣的事故，尤其是在當(dāng)下的條件下，更不應(yīng)該犯太低級(jí)的錯(cuò)誤。感染事件都是責(zé)任事故，沒有技術(shù)事故，技術(shù)所不及，不和我們感控相關(guān)聯(lián)，那是科學(xué)和技術(shù)還未達(dá)到，不是人力范圍可以解決的，我們能夠解決的是我們能夠控制和改變的。 重溫感染事件也是想再次和大家學(xué)習(xí)，加深印象，感染控制，無處不在，無時(shí)不在，每一個(gè)細(xì)節(jié)都有可能成為我們覆滅的導(dǎo)火索。尤其是要注意我們身處移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，這是一個(gè)透明的時(shí)代，一個(gè)人人都有話語權(quán)的時(shí)代，傳播格局發(fā)生了巨大的變化，我們很難應(yīng)對任何一個(gè)感染事件，因?yàn)樗查g就可能燃爆全網(wǎng)。在院感，沒有新聞，就是最好的新聞。 蝴蝶效應(yīng)，在感染事件上完美的體現(xiàn)了。 前事不忘后事之師，唐太宗說:“以史為鑒可以知興替,以銅為鑒可以正衣冠,以人為鑒可以明得失”。已經(jīng)犯下的錯(cuò)誤，不要再成為我們新的錯(cuò)誤的起點(diǎn)。 1993年9月，某市婦嬰醫(yī)院新生兒感染爆發(fā)事件 1993年9、10月間發(fā)生在某市婦嬰醫(yī)院的新生兒柯薩奇B族病毒感染，是當(dāng)年感染例數(shù)最多，死亡人數(shù)最多的一起新生兒感染事件，發(fā)生感染的新生兒共44名，死亡15名。1994年1月4日，原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的緊急通知》，并通報(bào)了1991-1993年相繼發(fā)生的6起新生兒感染爆發(fā)事件。 該起事件之后，我國的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》在1994年得以頒布實(shí)施，在試行稿中，對醫(yī)院感染管理組織以及重點(diǎn)部門管理院長、規(guī)范都有了明確的要求，非常具有針對性。事件大家都非常不愿意看到，但對于醫(yī)院感染管理的規(guī)范和促進(jìn)，是起著很重要的作用的。 1998年4月，某市婦兒醫(yī)院感染暴發(fā)事件 《關(guān)于深某市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報(bào)》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1999]第18號(hào)）指出：1998年4月至5月，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計(jì)手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯(cuò)誤未達(dá)到滅菌效果（藥劑科人員誤把1%濃度的戊二醛當(dāng)做20%的戊二醛稀釋了200倍后提供給科室使用）。 經(jīng)過調(diào)查，原衛(wèi)生部認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)，2000年，對原衛(wèi)生部1994年頒布實(shí)施的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》進(jìn)行了修訂，對醫(yī)院感染管理的組織、職責(zé)、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的感染防控等各項(xiàng)工作做了全面規(guī)范的要求。 2008年9月某第一附屬醫(yī)院嚴(yán)重醫(yī)院感染事件 《衛(wèi)生部關(guān)于某第一附屬醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報(bào)》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2008]53號(hào)）指出：2008年8月28日至9月16日，某第一附屬醫(yī)院新生兒科共收治新生兒患者94名。由此也拉開了在全國范圍內(nèi)開展“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)的序幕。2008年12月4日，原衛(wèi)生部下發(fā)《2008-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2008]64號(hào))。2009年4月，原衛(wèi)生部組織專家對16個(gè)省直轄市的48所醫(yī)院的百日安全活動(dòng)開展情況進(jìn)行督查，2009年6月，原衛(wèi)生部對該項(xiàng)工作開展情況進(jìn)行了通報(bào)。2009年12月25日,發(fā)布了《新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009)123號(hào)) 2009年2月血液透析患者感染丙肝事件 《衛(wèi)生部關(guān)于山西省某職工醫(yī)院、山西某中心醫(yī)院血液透析感染事件的通報(bào)》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]27號(hào)）指出：山西省有47名患者在某工醫(yī)院進(jìn)行血液透析，2008年12月至2009年1月，醫(yī)院對47名患者進(jìn)行檢測的結(jié)果表明，20名患者丙肝抗體陽性。20名丙肝陽性患者中有14名患者曾在山西某中心醫(yī)院進(jìn)行血液透析。存在問題：缺失有關(guān)規(guī)章制度、重復(fù)使用一次性血液透析器、存在諸多交叉感染的隱患。 2009年11月安徽省霍山縣某醫(yī)院58名患者血透后19名患者感染丙肝，2009年12月安徽安慶30余名患者血透后感染丙肝，之后陸續(xù)見諸報(bào)道的甘肅白銀、云南大理、江蘇徐州、內(nèi)蒙古烏拉特旗等地不斷出現(xiàn)血透感染丙肝的事件。這些嚴(yán)重的反復(fù)發(fā)生的丙肝事件，推動(dòng)了血透相關(guān)的各類規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，在《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范（2005版）》的基礎(chǔ)上，陸續(xù)發(fā)布了《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]15號(hào)），《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室實(shí)行執(zhí)業(yè)登記管理的通知》暨《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2010132號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010135號(hào))、《關(guān)于開展血液凈化病例信息登記工作的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政函(20101160號(hào))。2015年3月國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布修訂版《血液透析及相關(guān)治療用水》(YY0572-2015)、《血液透析及相關(guān)治療用濃縮物》(Y0598-2015)和《血液透析和相關(guān)治療用水處理設(shè)備常規(guī)控制要求》(YYT1269-2015)，對血液凈化行業(yè)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。 2009年3月，天津薊縣新生兒感染事件 《衛(wèi)生部關(guān)于天津市薊縣某婦幼保健院新生兒醫(yī)院感染事件的通報(bào)》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕35號(hào)）指出:2009年3月，天津市薊縣某婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件，6例重癥感染患兒中有5例患兒死亡。2009年12月25日，《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]123號(hào)）發(fā)布，對全國新生兒病室的減少和管理起到規(guī)范性作用。 2009年10月廣東省汕頭市朝陽區(qū)剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口感染事件 《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于廣東省汕頭市潮陽區(qū)某衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口感染事件的通報(bào)》，2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽區(qū)某衛(wèi)生院的38名剖官產(chǎn)患者中，共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原菌為快速生長型分支桿菌。2010年5月22日，原衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]88號(hào)），該通知也是對切口感染事件的直接回應(yīng)。 2013年2月遼寧省丹東東港市丙肝感染事件 《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于遼寧省丹東東港市丙肝感染事件的通報(bào)》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2013〕16號(hào)）指出，2013年1月28日，遼寧省丹東東港市衛(wèi)生局接到患者家屬舉報(bào)，部分在某醫(yī)保門診部接受治療的患者出現(xiàn)肝功能異常。經(jīng)檢測，其中共有99人確診感染丙肝病毒。原衛(wèi)生部要求強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，樹立感控意識(shí)，掌握消毒滅菌技術(shù)，注射要做到“一人一針一管一消毒”，該事件也提高了各界對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理的關(guān)注，并直接促進(jìn)了2013年12月《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》的頒布。 2017年1月浙江省某中醫(yī)院患者感艾滋病病毒事件 《關(guān)于浙江省某中醫(yī)院醫(yī)生違規(guī)操作致人感染艾滋病病毒事件的通報(bào)》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕512號(hào)）指出:2017年1月 ，浙江省某中醫(yī)院發(fā)生一起因醫(yī)務(wù)人員違規(guī)操作導(dǎo)致5人感染艾滋病病毒的嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全事件，社會(huì)影響十分惡劣。該事件尤其是在移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，新媒體崛起，引起了巨大的輿論風(fēng)暴，對醫(yī)院造成了嚴(yán)重的影響，對病人造成了嚴(yán)重的傷害，對廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)也敲響了警鐘，感染事件，是醫(yī)院的底線，不能觸碰。 2019年5月廣東某醫(yī)院新生兒感染事件 某醫(yī)院發(fā)生新生兒感染死亡事件，5月14日召開了全國的通報(bào)會(huì)，對感控提出了要求。 2019年5月23日，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局下發(fā)了通知《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕480號(hào)》），為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾身體健康與生命安全，針對當(dāng)前存在的薄弱環(huán)節(jié)提出了明確和具體的7條要求，為進(jìn)一步落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和規(guī)范性文件等要求，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展感控工作，提高感控水平，制定了十項(xiàng)感控基本制度。（該通知的下發(fā)和十項(xiàng)基本制度的試行，可能會(huì)成為中國感染控制規(guī)范化制度化進(jìn)步的一個(gè)里程碑）。該制度是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守和嚴(yán)格執(zhí)行的基本要求，具有“底線性”、“強(qiáng)制性”。包括： 情況說明：感染事件再一次推動(dòng)感控向前發(fā)展，以上邏輯關(guān)系僅是個(gè)人思考，并非官方解讀，從感控的進(jìn)步和發(fā)展的脈絡(luò)及時(shí)間相關(guān)性做的分析，如有不對之處，請勿對號(hào)入座。 以上每一起被衛(wèi)生部門通報(bào)的嚴(yán)重感染事件，都深深的傷害了患者，對醫(yī)院帶來了嚴(yán)重的影響，任何感染事件，都是醫(yī)院乃至社會(huì)不能承受之重，醫(yī)院管理者務(wù)必要高度重視，并引以為戒，每一次感染事件也都促進(jìn)了社會(huì)的進(jìn)步和感染控制工作的前進(jìn)，我們務(wù)必要認(rèn)真思考他們的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在未來的工作中嚴(yán)格的摒除，以減少感染的機(jī)會(huì)，提高患者安全。 應(yīng)對感控，絲毫不敢攜帶，戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，如履薄冰，如臨深淵。尤其是當(dāng)下的移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下，輿論風(fēng)暴中的感控事件更具有毀滅性的打擊力。是任何醫(yī)院和個(gè)體都無法承受的。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，感控發(fā)展在中國也有三十多年了。1986年是起步階段，真正發(fā)展可能要?dú)w功于2003年爆發(fā)的SARS，讓國人真正見識(shí)到了感染的威力，從此國家到個(gè)人都有了更高的認(rèn)識(shí)。30年感控發(fā)展伴隨著不少嚴(yán)重感染事件，感染事件背后是無數(shù)人被意外的傷害了。每個(gè)醫(yī)務(wù)人員，尤其是感控人，務(wù)必重視感控，做好感控，減少感染事件的發(fā)生，積極推動(dòng)感染控制向前發(fā)展，但千萬不要成為因?yàn)榘l(fā)生感染事件而推動(dòng)感控進(jìn)步的人。 要記?。焊锌厝巳羰亲叩搅饲芭_(tái)，多半是出事了，要甘當(dāng)幕后英雄，在幕后默默做好安全保障工作。發(fā)生事故后補(bǔ)救的成本是很高的，不讓事故發(fā)生的成本是相對可控的。未雨綢繆，做好各項(xiàng)防控工作，才是王道。 院感事件，沒有技術(shù)事故，都是責(zé)任事件，對于院感事件，必須堅(jiān)持零容忍的態(tài)度，樹立“三線”思維，即感染防控是貫穿診療活動(dòng)的“主線”、是保證患者安全的“底線”和依法執(zhí)業(yè)的“紅線”。必須樹立極強(qiáng)的質(zhì)量安全意識(shí)，必須堅(jiān)守底線，不得觸碰紅線。要有正確的質(zhì)量安全觀，有正確的感控價(jià)值觀。 在《醫(yī)療質(zhì)量與患者安全》書中的一個(gè)觀點(diǎn)是： 防患于未然是質(zhì)量管理追求的真正目標(biāo)， 這也是質(zhì)量管理最難的地方， 感染控制是醫(yī)療質(zhì)量安全的基石和核心組成部分之一， 如果不關(guān)注不重視不做好，遲早要暴發(fā)， 雖然很難因?yàn)槎歼€有發(fā)生， 但還是要想辦法如何能夠更好的避免， 這就需要更多的關(guān)注， 不要等到一切都已經(jīng)發(fā)生了， 那時(shí)就真的晚了。 華為的備胎計(jì)劃 華為的極限生存思考，值得我們學(xué)習(xí)。 預(yù)防感染發(fā)生，投入再多的成本， 都不會(huì)超過出錯(cuò)后的成本。 投入再多都是值得的。 等到出事了，再來投入， 一切都晚了。 每個(gè)醫(yī)院都必須要把質(zhì)量安全意識(shí)提高到很高的高度，這次視頻會(huì)，把感控的地位提的很高，要求也很高。感染控制必須關(guān)口前移，讓每個(gè)人確實(shí)的都有感控的意識(shí)，并掌握感控的基本基本技能，否則下一個(gè)觸雷的可能就是我們自己。做好自己各項(xiàng)工作，千萬不要成為下一個(gè)通報(bào)對象。 4月24日，將在華西口腔醫(yī)院的感控培訓(xùn)班上講感控關(guān)口前移，我們確實(shí)應(yīng)該思考如何把工作做到更早，做到防患于未然，雖然有很多困難和阻力，但我們依然要默默堅(jiān)守，砥礪前行，還不知道前路如何艱辛，但我們總要走下去，感控，一直在路上，永遠(yuǎn)在路上。 更多感染控制類文章請點(diǎn)擊以下鏈接： 本公眾號(hào)文章皆為個(gè)人觀點(diǎn)，不代表任何單位或部門，部分轉(zhuǎn)載均標(biāo)明出處。平臺(tái)致力于提供有價(jià)值的原創(chuàng)醫(yī)管資訊，愿與關(guān)心醫(yī)院科學(xué)管理的朋友，一道學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步，推動(dòng)醫(yī)院管理職業(yè)化發(fā)展。關(guān)注公眾號(hào)有禮了，全套《醫(yī)院管理學(xué)》課件免費(fèi)送。 歡迎加入醫(yī)管交流qq群 428453416（備注“姓名+單位”）。免費(fèi)下載1G醫(yī)管資料。。
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