(衛(wèi)生部2011年版)

前言

為適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新形勢(shì)，促進(jìn)全省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳有關(guān)要求，我們將《醫(yī)院工作制度》、《人員崗位職責(zé)》和新近頒布的《標(biāo)準(zhǔn)》、《規(guī)范》等匯編成冊(cè)，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)貫徹。

本書共收錄醫(yī)院工作制度138項(xiàng)，人員崗位職責(zé)l07項(xiàng)，標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等l9項(xiàng)，其中新增工作制度85項(xiàng)，新增崗位職責(zé)29項(xiàng)，較系統(tǒng)地反映了近年來(lái)我國(guó)醫(yī)院管理的新理念、新進(jìn)展、新規(guī)定，適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理，特別對(duì)加快公立醫(yī)院改革，提高醫(yī)院管理水平，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，更好地服務(wù)于“健康上杭”建設(shè)，具有積極的意義。

由于時(shí)間倉(cāng)促，遺漏和舛錯(cuò)之處在所難免，請(qǐng)?zhí)岢鰧氋F意見。

編者

二〇一一年五月

目 錄

上篇 醫(yī)院工作制度

第一章 醫(yī)院管理工作制度??????????????????????????????8

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度??????????????????????????8

二、會(huì)議制度??????????????????????????????????8

三、請(qǐng)示報(bào)告制度????????????????????????????????9

四、醫(yī)院總值班制度???????????????????????????????9

五、衛(wèi)生工作制度????????????????????????????????9

六、病歷管理制度????????????????????????????????10

七、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)制度????????????????????????????????10

八、醫(yī)學(xué)圖書館,室管理制度???????????????????????????10

九、進(jìn)修工作管理制度??????????????????????????????11

十、患者入院、出院工作管理制度?????????????????????????l1

十一、住院處工作制度??????????????????????????????l2

十二、探視、陪伴制度??????????????????????????????l2

十三、掛號(hào)工作制度???????????????????????????????l3

十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度??????????????????????????l3

十五、在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度(試行)???????????????????????13

十六、社會(huì)監(jiān)督制度???????????????????????????????l3

十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度??????????????????????????l4

十八、逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)制度?????????????????????????????l4

十九、檔案管理制度(試行)????????????????????????????l4

二十、信息部門管理制度(試行)??????????????????????????l4

二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度(試行)????????????????????l5

二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度(試行)?????????????????????16

二十三、醫(yī)院標(biāo)識(shí)管理制度(試行)?????????????????????????16

二十四、消防與安全管理制度(試行)????????????????????????16

二十五、投訴處理管理制度(試行)?????????????????????????17

二十六、醫(yī)院信息公示制度(試行)?????????????????????????17

二十七、員工意外傷害(含感染、化學(xué)、放射等)管理制度(試行)????????????17

二十八、患者知情同意告知制度(試行)???????????????????????17

二十九、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度(試行)???????????????????????18

三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度(試行)??????????????????????????19

三十一、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度???????????????????19

三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度(試行)?????????????????????????19

三十三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度????????????????????????????20

三十四、醫(yī)學(xué)裝備管理制度????????????????????????????20 第二章 臨床部門工作制度??????????????????????????????20

三十五、急診工作制度??????????????????????????????21

三十六、搶救室工作制度?????????????????????????????21

三十七、急診觀察室制度?????????????????????????????21

三十八、門診工作制度??????????????????????????????22

三十九、處方制度????????????????????????????????22

四十、病歷書寫制度???????????????????????????????23

四十一、查房制度????????????????????????????????24

四十二、醫(yī)囑制度????????????????????????????????25

四十三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度????????????????????????????26

四十四、查對(duì)制度????????????????????????????????26

四十五、會(huì)診制度????????????????????????????????30

四十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度?????????????????????????????30

四十七、病例討論制度??????????????????????????????30

四十八、值班與交接班制度????????????????????????????31

四十九、手術(shù)室管理制度?????????????????????????????32

五十、圍手術(shù)期管理制度(試行)??????????????????????????32

五十一、麻醉科工作制度?????????????????????????????34

五十二、麻醉恢復(fù)室管理制度(試行)????????????????????????34

五十三、醫(yī)療安全(不良)事件自愿報(bào)告制度(試行)??????????????????34

五十四、醫(yī)療技術(shù)管理制度(試行)?????????????????????????35

五十五、患者評(píng)估管理制度(試行)?????????????????????????35

五十六、手術(shù)(有創(chuàng)操作)分級(jí)管理制度(試行)????????????????????35

五十七、危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度(試行)???????????36

五十八、首診負(fù)責(zé)制(試行)????????????????????????????37

五十九、約束器具使用制度(試行)?????????????????????????37

六十、急危重患者搶救及報(bào)告制度(試行)??????????????????????38

六十一、血液凈化室工作制度(試行)????????????????????????38

六十二、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求(試行)??????????????????38

六十三、預(yù)防保健科工作制度???????????????????????????40

六十四、中醫(yī)科工作制度?????????????????????????????40

六十五、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)管理制度(試行) ?????????????????????41

六十六、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)患者實(shí)施危重程度評(píng)分制度(試行) ?????????????42

六十七、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)的收治范圍(試行) ????????????????????42 第三章 護(hù)理工作制度????????????????????????????????42

六十八、護(hù)理部工作制度(試行)??????????????????????????42

六十九、病房管理制度(試行)???????????????????????????43

七十、分級(jí)護(hù)理制度(試行)????????????????????????????43

七十一、病房藥品管理制度(試行)?????????????????????????44

七十二、皮膚壓力傷登記報(bào)告制度(試行)??????????????????????45

七十三、導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度(中心靜脈插管、氣管插管等)(試行)??????????45

七十四、注射室工作制度(試行)??????????????????????????46

七十五、治療室工作制度(試行)??????????????????????????46

七十六、換藥室工作制度(試行)??????????????????????????46

七十七、患者入院、出院、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科護(hù)理工作制度(試行)???????????????46

七十八、特殊護(hù)理單元管理制度(試行)???????????????????????47 第四章 醫(yī)院感染工作制度??????????????????????????????50

七十九、醫(yī)院感染管理制度(試行)?????????????????????????50

八十、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度(試行)????????????????????????50

八十一、醫(yī)院感染的消毒隔離制度(試行)??????????????????????51

八十二、消毒器械管理制度(試行) ????????????????????????51

八十三、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度(試行)??????????????????52

八十四、醫(yī)療廢物管理制度????????????????????????????52

八十五、醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度(試行)????????????????????53

八十六、預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度(試行)????????????????????53

八十七、手衛(wèi)生與監(jiān)管制度(試行)?????????????????????????54

八十八、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度(試行)????????????????????55 第五章 藥事部門工作制度??????????????????????????????55

八十九、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)工作制度(試行)????????????????????55

九十、臨床用藥管理制度(試行)??????????????????????????56

九十一、藥劑科工作制度(試行)??????????????????????????57

九十二、調(diào)劑室工作制度(試行)??????????????????????????57

九十三、制劑室工作制度(試行)??????????????????????????58

九十四、靜脈用藥配制中心(室)工作制度(試行)???????????????????58

九十五、臨床藥師工作制度(試行)?????????????????????????59

九十六、藥房值班工作制度(試行)?????????????????????????59

九十七、藥庫(kù)工作制度(試行)???????????????????????????60

九十八、藥品采購(gòu)工作制度(試行)?????????????????????????60

試行)????????????????????????61 九十九、藥品驗(yàn)收和保管制度(

一〇〇、住院患者自備藥品制度(試行)???????????????????????61

一〇一、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度(試行)??????????????????61

一〇二、第二類精神藥品管理規(guī)定(試行)??????????????????????63

一〇三、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度(試行)?????????????????????63

一〇四、用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告制度(試行)???????????????????????63

一〇五、藥品收回制度(試行)???????????????????????????63 第六章 醫(yī)技科室工作制度??????????????????????????????64

一〇六、檢驗(yàn)科工作制度?????????????????????????????64

一〇七、輸血科,血庫(kù)工作制度(試行)???????????????????????64

一〇八、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告與應(yīng)用制度(試行)???????????????????65

一〇九、臨床實(shí)驗(yàn)(檢驗(yàn)、病理)標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送制度(試行)???????????66

一一〇、中心實(shí)驗(yàn)室管理制度(試行)????????????????????????66

一一一、病理科工作制度?????????????????????????????67

一一二、醫(yī)學(xué)影像科(室)工作制度?????????????????????????67

一一三、放射治療科(室)工作制度?????????????????????????68

一一四、核醫(yī)學(xué)科工作制度????????????????????????????68

一一五、特殊檢查室工作制度???????????????????????????69

一一六、理療科工作制度?????????????????????????????69

一一七、針灸室工作制度?????????????????????????????70

一一八、營(yíng)養(yǎng)科管理制度(試行)??????????????????????????70

一一九、營(yíng)養(yǎng)廚房管理制度(試行)?????????????????????????70

一二〇、臨床營(yíng)養(yǎng)工作制度(試行)?????????????????????????71

一二一、醫(yī)用氧艙工作制度(試行)?????????????????????????73 第七章 財(cái)務(wù)部門工作制度??????????????????????????????74