抗NMDAR腦炎是一類自身免疫性腦炎，2008年Dalmau等^]首次明確了這類腦炎的異常靶點在NMDAR的NR1亞基上。

抗NMDAR腦炎的常見癥狀為急性起病的精神行為異常、認知障礙、近事記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語障礙、運動障礙、不自主運動、意識水平下降與昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等。不自主運動在抗NMDAR腦炎中比較常見，具有一定診斷價值，包括口面部的不自主運動、肢體震顫、舞蹈樣動作，甚至角弓反張，而以共濟失調(diào)起病少見，容易被誤診。

本研究報道2例以共濟失調(diào)起病的抗NMDAR腦炎病例，并結合相關文獻分析其臨床特點，從而提高對該疾病的認識。

病例1，患者，男，63歲，因“口齒不清、行走不穩(wěn)22d”于2017年7月11日入院。

發(fā)病前有呼吸道感染史。

入院查體：體溫正常，神清，吟詩樣語言，眼球震顫(+)，四肢肌力、肌張力正常，兩側(cè)肢體腱反射對稱++，病理征未引出，雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，閉目難立征陽性，直線行走無法完成，深淺感覺正常。

腰穿:測腦脊液壓力正常，腦脊液NMDAR抗體IgG1∶64，血清NMDAR抗體IgG1∶30，血清腫瘤標志物未見異常。

頭顱磁共振示:延髓、雙側(cè)小腦、基底節(jié)、側(cè)腦室體旁及額頂葉白質(zhì)多發(fā)腔隙性腦梗死。

腦電圖提示:輕度慢波活動。

由于經(jīng)濟原因，患者入院對癥治療，未使用免疫抑制劑治療，患者行走不穩(wěn)癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。出院1個月患者癥狀基本緩解，生活完全能自理。Rakin評分從入院時2分下降至0分。

復查血清NMDAR抗體IgG1∶1，腦脊液NMDAR抗體IgG1∶10，均較前下降。

病例2，患者，男，55歲，因“行走不穩(wěn)2月余”于2017年11月27日入院。

2月前患者逐漸出現(xiàn)行走不穩(wěn)，漸出現(xiàn)闊基步態(tài)、言語含糊、飲水嗆咳、雙下肢乏力感。

入院查體：體溫正常，神志清楚，近事記憶力減退，吟詩樣語言，顱神經(jīng)陰性，四肢肌張力正常，四肢肌力Ⅴ^-級，雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，直線行走、閉目難立征無法完成，深淺感覺正常，Rakin評分3分。

入院后查:血清NMDAR抗體IgG1∶100，腦脊液NMDAR抗體IgG1∶32(圖1)。肝炎病毒：戊型肝炎病毒抗體IgM(+)，戊型肝炎病毒抗體IgG(+)，乙肝病毒表面抗體(+)，乙肝病毒e抗體(+)，乙肝病毒核心抗體(+)，血清腫瘤標志物未見異常。

頭顱MRI示:雙側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室體旁及額頂葉白質(zhì)多發(fā)腔隙性腦梗死灶(圖1)。

PET/CT示:腦皮質(zhì)層葡萄糖代謝減低(圖1)，其余部位未見腫瘤。

患者入院后予丙球0.4g·kg^-1·d^-1治療5d，同時加用大劑量激素沖擊治療后逐漸減量，治療3周后患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，Rakin評分仍為3分，生活不能完全自理，復查血清和腦脊液抗體仍為陽性，遂進一步評估CD20B細胞，加用利妥昔單抗治療。

圖1：A為CBA法病例2腦脊液抗體陽性；B為病例2頭顱MRI未見邊緣性腦炎；C為病例2PETCT腦皮質(zhì)層葡萄糖代謝減低，未見明顯腫瘤征象

2.1自身免疫性腦炎(autoimmuneencephalitis，AE)是近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的一組以癲癇發(fā)作、精神行為異常和認知功能減退為特點的疾病，泛指一大類由自身免疫反應引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病，其中以抗NMDAR腦炎最常見。抗NMDAR腦炎的常見臨床特征為快速進展的認知功能障礙、口面部不自主運動等。以共濟失調(diào)起病者極為少見，容易誤診漏診。根據(jù)Graus與Dalmau的標準，上述2例患者臨床癥狀及體征，并結合血清和腦脊液檢查出NMDAR抗體，排除其他病因所致的共濟失調(diào)，均滿足抗NMDAR腦炎確診的條件。

2.2亞急性共濟失調(diào)的原因包括營養(yǎng)代謝性、感染性、中毒性、內(nèi)分泌疾病、血管性、腫瘤相關性以及免疫介導性等。

在免疫性小腦性共濟失調(diào)中可發(fā)現(xiàn)一些特有的抗體如抗Homer3抗體、抗PKCγ抗體、抗代謝型谷氨酸受體1抗體(mGlu-R1)、GAD-65(谷氨酸脫羧酶)抗體等。但抗NMDAR腦炎引起共濟失調(diào)的相關報道少見。

2.3通過計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普中文數(shù)據(jù)庫，收集既往公開發(fā)表在我國各種期刊上關于抗NMDAR腦炎表現(xiàn)為共濟失調(diào)癥狀的病例報道文獻，檢索詞中文為“抗NMDAR腦炎、共濟失調(diào)”僅搜索到一篇兒童抗NMDAR腦炎表現(xiàn)為共濟失調(diào)癥狀的報道，該報道回顧性分析6例抗NMDAR腦炎患兒的臨床資料，有共濟失調(diào)2例，表現(xiàn)為吞咽困難、構音障礙、步態(tài)異常等。通過計算機檢索PubMed外文數(shù)據(jù)庫，檢索詞為“ataxiaNMDAencephalitis”檢索到兩篇以共濟失調(diào)起病的抗NMDAR腦炎病例。

Phillips等報道1例年輕成年女性單純性偏側(cè)共濟失調(diào)的病例，腦脊液中NMDAR抗體陽性1∶4(參考值<1∶2)，最后確診為抗NMDAR腦炎，經(jīng)積極的免疫治療，靜脈注射免疫球蛋白+強的松龍+利妥昔單抗，3個月后癥狀有所改善。AguiardeSousa等報道了1例純共濟失調(diào)起病的患者，血清中NMDAR抗體1∶1000，免疫治療后共濟失調(diào)癥狀完全緩解，復查血清NMDAR抗體滴度降低為1∶320。

綜上所述，以共濟失調(diào)起病的抗NMDAR腦炎罕見，容易漏診，故須提高對共濟失調(diào)起病的抗NMDAR腦炎的認識。

2.4抗NMDAR腦炎的療效及預后差異很大，本研究中的病例1患者未經(jīng)免疫治療，癥狀能逐漸緩解，提示輕型的抗NMDAR腦炎是否存在自限性的可能。病例2患者經(jīng)過免疫治療后癥狀沒有好轉(zhuǎn)，該患者體內(nèi)存在高滴度的乙肝抗體，特殊病毒感染與疾病的關聯(lián)有待進一步研究。此外，抗體的亞類及體內(nèi)記憶B細胞都可能影響免疫治療效果。Gresa-Arribas等研究發(fā)現(xiàn)高抗體滴度與預后不佳或合并腫瘤有關。

盡管抗NMDAR腦炎最常見的合并腫瘤是畸胎瘤，但其他腫瘤包括肺小細胞癌、淋巴瘤等亦有報道。亦有報道50%的抗NMDAR腦炎的患者頭顱MRI正常，故影像學正常不能排除自身免疫性腦炎。本研究病例2經(jīng)過PET-CT檢查，暫未發(fā)現(xiàn)腫瘤，目前正在隨訪中。