糖尿病酮癥酸中毒的補(bǔ)液要點(diǎn)來了！做好這3步，臨床不用慌！

jabaowang 2020-12-02

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糖尿病患者補(bǔ)液注意事項(xiàng)請收好！

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性并發(fā)癥，在一定誘因下，由于高血糖導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂，會出現(xiàn)呼吸急促、氣喘、惡心、嘔吐、腹痛、心率增快等急重癥狀與體征，經(jīng)常因忽略血糖問題被呼吸科、消化科、心血管科、普外科等相關(guān)科室收治，確診后相關(guān)科室會因補(bǔ)液問題而頭痛，最終轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科診治。那么關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒的補(bǔ)液，我們都應(yīng)該注意哪些呢？

NO.1

?一看?

先通過癥狀判斷患者病情輕重：

輕：多尿、煩渴、多飲和乏力癥狀加重；

中：食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、腹痛、煩躁、嗜睡、呼吸深快且有爛蘋果味；

重：休克表現(xiàn)，如脈搏細(xì)弱、血壓下降，因腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷。

NO.2

?二查?

立即開通靜脈通路，先補(bǔ)充生理鹽水，吸氧，給予生命體征監(jiān)測，同時完善急診檢查，包括（但不限于）：

末梢血糖（快速血糖）；
實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖（靜脈血）、肝腎功能、電解質(zhì)、血酮體、心肌酶譜、血?dú)夥治觥⒛虺Ｒ?guī)；
心電圖。

另外，根據(jù)患者癥狀及體征，可化驗(yàn)血尿淀粉酶，合并感染及發(fā)熱的患者要完善C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、相關(guān)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。記24小時出入量。患者若有意識障礙，需留置胃管及尿管。

結(jié)合化驗(yàn)結(jié)果，如血糖≥13.9mmol/L，血酮體陽性，尿酮體陽性，血pH值＜7.3即可診斷。

NO.3

?三補(bǔ)?

補(bǔ)液是糖尿病酮癥酸中毒病情轉(zhuǎn)歸的重中之重，我們可以毫不夸張地說，“液體就是生命”。

▎液體量：開通兩路靜脈通路，如果有需要補(bǔ)堿的患者要開通三路，一般初步判斷補(bǔ)液量為體重的10%（包括口服及靜脈）。

例如體重為60kg的患者，24小時補(bǔ)液量約在6L左右。

只有有效組織灌注改善，胰島素生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮，酮癥才會盡快消退。具體補(bǔ)液量還要根據(jù)患者血壓、心率、尿量情況調(diào)整?；颊吣芸诜a(bǔ)液盡量口服，意識障礙的患者鼻飼補(bǔ)液，消化道癥狀明顯或有消化道出血的患者以靜脈補(bǔ)液為主。胃腸道補(bǔ)液可占總補(bǔ)液量的1/3-1/2，第1個24小時補(bǔ)液總量在4000ml-5000ml，嚴(yán)重失水的患者可達(dá)6000ml-8000ml，脫水需在24小時內(nèi)糾正。越快糾正脫水，對患者的預(yù)后越好。

目前，大多數(shù)科室補(bǔ)液均不能監(jiān)測中心靜脈壓，在補(bǔ)液的過程中要嚴(yán)密觀察患者心率、血壓、尿量、意識狀態(tài)，如果患者入院時心率增快，神志恍惚，在補(bǔ)液過程中狀態(tài)好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)上述癥狀及體征，那我們要考慮患者出現(xiàn)心衰及腦水腫，可立即給予靜脈推注速尿或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。因大部分醫(yī)院不能化驗(yàn)血酮體，通過尿酮體的檢測也可以判斷酮癥酸中毒糾正情況，但尿酮體較血酮體檢測約滯后1小時，在補(bǔ)液過程中每2-4h要檢測尿酮體來指導(dǎo)補(bǔ)液。補(bǔ)液速度參考60滴/分，每小時補(bǔ)液量約240ml。每小時尿量在50ml以上，證明補(bǔ)液量和速度是合適的。以下補(bǔ)液時間及補(bǔ)液量表格可提供參考。

時間	補(bǔ)液量
第1小時	1000-1500ml（視脫水程度可酌情增加至2000ml）
第2小時	1000ml
第3-5小時	500-1000ml/h
第6-12小時	250-500ml/h

▎液體種類：先鹽后糖，小劑量胰島素靜脈滴注，以血糖13.9mmol/L為界。

血糖＞13.9mmol/L，生理鹽水加普通胰島素，胰島素按0.1U/（kg·h）速度滴注，每1-2小時監(jiān)測血糖，每小時血糖下降速度3.9-6.1mmol/L，下降速度過快或過慢，可適當(dāng)調(diào)整滴注速度或增加胰島素劑量。

血糖下降至13.9mmol/L后改為葡萄糖加普通胰島素靜脈滴注，按每3-4g糖加1U胰島素比例配比，然后根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素輸注速度與劑量。盡量讓血糖維持在8-10mmol/L，在改為葡萄糖輸注后如果監(jiān)測血糖再次升高超過13.9mmol/L時，可不必再改為鹽水，可調(diào)整液體中胰島素劑量，或加快滴速，因?yàn)槌渥闫咸烟堑难a(bǔ)充，可盡快補(bǔ)充機(jī)體能量的需要，減少脂肪分解，酮癥糾正的越快。

▎糾正電解質(zhì)紊亂：在補(bǔ)液過程中要嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)，因?yàn)榛颊咄Y酸中毒發(fā)生時患者多半已有低鉀，只是由于脫水嚴(yán)重導(dǎo)致血液濃縮，初次化驗(yàn)會有高鉀或血鉀正常，因此只要患者血鉀低于5.2mmol/L，尿量＞40ml/h，就要開始補(bǔ)鉀，尿量＜30ml/h可暫緩補(bǔ)鉀，能口服補(bǔ)鉀則首選口服，前24小時可補(bǔ)氯化鉀6-8g，但也根據(jù)監(jiān)測血鉀情況適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)鉀的量。

▎補(bǔ)堿：“寧酸勿堿”——酮癥酸中毒應(yīng)慎重補(bǔ)堿。

過度補(bǔ)堿可加重低血鉀、反常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒、加重組織缺氧，誘發(fā)和加重腦水腫。輕癥患者不必補(bǔ)堿，如血pH<7.0，碳酸氫根（HCO^3-）<5mmol/L，使用1.25%~1.4%等滲碳酸氫鈉溶液（5%碳酸氫鈉84ml加滅菌注射用水至300ml），以200ml/h速度輸注，2小時后復(fù)測血?dú)夥治?，如pH值仍＜6.9，可給予5%碳酸氫鈉100ml加滅菌注射用水400ml，以200ml/h速度滴注，繼續(xù)監(jiān)測血?dú)夥治?，直到pH值＞7.0。

糖尿病酮癥酸中毒的患者臨床癥狀多樣，病情變化較快，因此，在掌握大的補(bǔ)液原則以后，我們要針對患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、心功能等情況個體化原則，且不可一刀切，對于年輕的患者，我們補(bǔ)液量甚至可以達(dá)到24小時8000-10000ml；而對于老年人及心功能差的患者，或者腎功能不全的患者，24小時補(bǔ)液量可在2500-3000ml，有的患者甚至可以邊補(bǔ)液邊利尿的方式，糾正脫水的時間可以延后到48小時。

隨著糖尿病患病人群的不斷增加，人們對糖尿病及并發(fā)癥的認(rèn)識提高了，及時就醫(yī)減少了很多急重癥的發(fā)生，醫(yī)生對糖尿病酮癥酸中毒診斷及治療經(jīng)驗(yàn)也在日漸全面與完善，因此糖尿病酮癥酸中毒死亡率也在下降，希望我們共同學(xué)習(xí)攜手，為糖尿病患者的健康保駕護(hù)航。

專家簡介

王艷秋

醫(yī)學(xué)碩士副主任醫(yī)師

蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任

安徽省全科醫(yī)師協(xié)會糖尿病分會常務(wù)理事

安徽省醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會肥胖與糖尿病學(xué)組成員

蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)科專業(yè)門診主任

2019年獲得注冊國際高級營養(yǎng)師，曾在北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)修學(xué)習(xí)

從事內(nèi)分泌科臨床工作10余年，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長糖尿病及其并發(fā)癥、甲狀腺疾病、垂體腎上腺疾病、肥胖癥、痛風(fēng)等內(nèi)分泌疾病診治。并與多學(xué)科合作開展甲狀腺細(xì)針穿刺進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別和甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療

近5年發(fā)表國家級論文5篇，參與發(fā)表SCI論文3篇

主持蚌埠醫(yī)學(xué)院校級課題1項(xiàng)，安徽省課題2項(xiàng)

參考資料：中國2型糖尿病防治指南（2017年版）

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
本文專家：王艷秋
責(zé)任編輯：泡芙

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來自： jabaowang > 《糖尿病》

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