子宮內(nèi)膜超聲異常指在卵泡晚期A或B型子宮內(nèi)膜出現(xiàn)部分強(qiáng)回聲區(qū)域或?yàn)閱渭兊腃型內(nèi)膜、內(nèi)膜線連續(xù)性中斷、內(nèi)膜薄(＜6mm)。一般情況下，月經(jīng)期的子宮內(nèi)膜厚1～4mm；增殖期子宮內(nèi)膜厚5～7mm，圍排卵期內(nèi)膜呈“三線征”(A型)，在增高的雌激素作用下可以繼續(xù)增厚；分泌期子宮內(nèi)膜可達(dá)7～16mm。有研究顯示，在增殖晚期子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到7mm是實(shí)施AＲT的基本條件，可見子宮內(nèi)膜厚度在預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局中具有一定意義。對(duì)于子宮內(nèi)膜過薄的患者，臨床上需引起足夠重視。目前尚無關(guān)于薄型子宮內(nèi)膜的統(tǒng)一定義，臨床上多認(rèn)為超聲下絨促性素(HCG)日子宮內(nèi)膜厚度＜7mm。薄型子宮內(nèi)膜在體外受精(IVF)中的發(fā)生率為2.4%。該疾病以子宮動(dòng)脈血流高阻力、腺上皮生長(zhǎng)受限、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子低表達(dá)和血管發(fā)育不良為主要病理特征，從而影響子宮內(nèi)膜容受性。薄型子宮內(nèi)膜可為原發(fā)性，也可能繼發(fā)于炎癥、生殖器結(jié)核或?qū)m腔手術(shù)史等。

有關(guān)治療包括病因治療、藥物治療及其他措施治療。對(duì)子宮內(nèi)膜疾病者首先予解除病因。藥物治療中大劑量雌激素、低劑量阿司匹林、西地那非、左旋氨基酸等均有報(bào)道可促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)。Gleicher等應(yīng)用顆粒細(xì)胞集落刺激因子進(jìn)行宮腔灌注，平均子宮內(nèi)膜厚度由6.4mm增長(zhǎng)至9.3mm。自體干細(xì)胞治療聯(lián)合激素替代治療有望對(duì)中、重度宮腔粘連或子宮內(nèi)膜萎縮患者提供安全、有效的治療方案?？v使治療方案多樣且具有科學(xué)依據(jù)，AＲT周期中薄型子宮內(nèi)膜臨床處理療效仍欠滿意，尤其對(duì)于反復(fù)薄型子宮內(nèi)膜患者建議聯(lián)合治療方案，盡可能提高妊娠率。

盡管子宮內(nèi)膜厚度對(duì)AＲT后妊娠結(jié)局有明確意義，然而系統(tǒng)性回顧Meta分析得出結(jié)論單純子宮內(nèi)膜厚度不能作為預(yù)測(cè)AＲT妊娠結(jié)局的指標(biāo)。在實(shí)施AＲT過程中，僅憑一項(xiàng)子宮內(nèi)膜指標(biāo)評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性、預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局是片面的，應(yīng)聯(lián)合厚度、血流、形態(tài)、蠕動(dòng)波等多項(xiàng)指標(biāo)，甚至輔助子宮內(nèi)膜基因表達(dá)、非編碼ＲNA、細(xì)胞因子等微觀層面的檢測(cè)進(jìn)行綜合分析，對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)才更具科學(xué)性。

一般于晚卵泡期或取卵日，測(cè)量子宮內(nèi)膜形態(tài)。子宮內(nèi)膜形態(tài)按Gonen分型標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C三型。多數(shù)研究表明A型子宮內(nèi)膜的臨床妊娠率明顯高于C型內(nèi)膜。有回顧性隊(duì)列研究顯示板機(jī)日C型子宮內(nèi)膜多伴孕酮升高(＞4.77nmol/L)，提示種植窗提前關(guān)閉、種植率降低。

胚胎著床部位的微環(huán)境存在微血管的血流灌注，故血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性有不容忽視的作用。常用的檢測(cè)指標(biāo)為子宮動(dòng)脈的阻力指數(shù)和搏動(dòng)指數(shù)。有學(xué)者認(rèn)為搏動(dòng)指數(shù)是較好的預(yù)測(cè)指標(biāo)，搏動(dòng)指數(shù)＜2時(shí)，子宮動(dòng)脈血流量增加，為受精卵著床提供較好的前提條件。三維超聲可以檢測(cè)到子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下直徑細(xì)小的血管血流情況，如血管化指數(shù)(VI)、血管血流指數(shù)(VFI)與流動(dòng)指數(shù)(FI)，可進(jìn)一步評(píng)估內(nèi)膜血流情況。

子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波(EW)受卵巢類固醇激素水平調(diào)控而呈周期性變化，在月經(jīng)周期中EW的振幅、頻率、方向等有所不同。Kim等的觀察性研究顯示，子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波按每分鐘≥4次的頻率、從子宮頸到宮底的運(yùn)動(dòng)方向、弱到中的強(qiáng)度在宮腔內(nèi)人工授精助孕后的女性中提示更易妊娠成功。有前瞻性隊(duì)列研究顯示，不論新鮮周期或冷凍周期移植，移植前子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波按每分鐘≤2次的頻率臨床妊娠率顯著增高。

3.1 慢性子宮內(nèi)膜炎(CE)

CE以黏膜表層水腫樣改變、間質(zhì)細(xì)胞密度增加、腺上皮細(xì)胞和間質(zhì)中纖維母細(xì)胞的成熟分離以及內(nèi)膜間質(zhì)漿細(xì)胞浸潤為病理特征。

CE的主要病因是宮腔內(nèi)的微生物感染，如常見細(xì)菌、支原體屬等。有研究發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體、淋病奈瑟菌在CE患者中的檢出率極低。在一些發(fā)展中國家，結(jié)核分枝桿菌是引起慢性肉芽腫性子宮內(nèi)膜炎的重要病原體。近幾年研究發(fā)現(xiàn)，慢性子宮內(nèi)膜炎在以下疾病診斷率升高：不明原因不孕(28%)、反復(fù)種植失敗(30%)、不明原因反復(fù)流產(chǎn)(12%)。故此類患者建議完善CE的相關(guān)檢查。

CE的早期診斷是以子宮內(nèi)膜間質(zhì)中漿細(xì)胞的出現(xiàn)作為唯一診斷標(biāo)準(zhǔn)。CD138是漿細(xì)胞特異的指標(biāo)，采用免疫組化對(duì)CD138進(jìn)行特異染色，輔助CE的診斷。近些年，亦有學(xué)者利用分子學(xué)診斷工具，如：逆轉(zhuǎn)錄PCＲ等檢測(cè)用于診斷CE，其診斷符合率為76.92%。然而就CE的定義和診斷仍需規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化。

治療方面國內(nèi)外公認(rèn)的治療方法是口服抗生素。對(duì)CE合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者：Johnston-MacAnanny等采用多西環(huán)素(100mg，每日2次，共14天)的一線治療方案，治愈率達(dá)70%。Kitaya等報(bào)道采用同樣的治療方案治愈率高達(dá)92.3%。更為重要的是，反復(fù)植入失敗(ＲIF)合并CE的患者在治愈后的首次胚胎植入所獲得的活產(chǎn)率高于無合并CE的ＲIF患者。McQueen等采用口服左氧氟沙星(400mg，每日2次，共14天)聯(lián)合甲硝唑(500mg，每日2次，共14天)治療ＲIF合并CE的患者，組織病理學(xué)治愈率達(dá)73%。Cicinelli等報(bào)道可根據(jù)病原菌分類治療，對(duì)于革蘭陰性菌感染的患者可口服環(huán)丙沙星(500mg，每日2次，共10天)；對(duì)于革蘭陽性菌感染的患者可口服阿莫西林聯(lián)合克拉維酸(2g/d，共8天)。診斷CE但子宮內(nèi)膜病原體檢測(cè)為陰性的患者，則用以下聯(lián)合藥物治療方案：環(huán)丙沙星(250mg，單次肌內(nèi)注射)，多西環(huán)素(200mg/d，共14天)，甲硝唑(1000mg/d，共14天)。對(duì)于結(jié)核性肉芽腫性CE要進(jìn)行足療程、規(guī)范的抗結(jié)核治療。

3.2 子宮內(nèi)膜增

生子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性、非侵襲性的內(nèi)膜增生。其組織學(xué)特點(diǎn)為腺體結(jié)構(gòu)(大小和形態(tài))的改變、腺體和間質(zhì)比例的改變(＞1∶1)。分類主要采用2014年的世界衛(wèi)生組織(WHO)病理診斷分類：子宮內(nèi)膜增生不伴不典型(EH)和子宮內(nèi)膜不典型增生(AH)。

3.2.1 子宮內(nèi)膜增生助孕前的預(yù)處理

EH是指子宮內(nèi)膜腺體過度增生伴腺體大小和形態(tài)的不規(guī)則，腺體和間質(zhì)比例增加，不伴有細(xì)胞的不典型變化。EH在20年內(nèi)發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的概率＜5%，80%～100%患者可自動(dòng)轉(zhuǎn)歸正常。首選治療為藥物治療：① 孕激素后半周期序貫治療：推薦的藥物包括醋酸甲羥孕酮10～20mg/d、地屈孕酮10～20mg/d、黃體酮膠囊300mg/d、醋酸甲地孕酮80mg/d、炔諾酮5mg/d。月經(jīng)周期第11～16天起始，每個(gè)周期用藥需至少12～14天，連續(xù)用藥3～6個(gè)周期。其對(duì)于EH的逆轉(zhuǎn)率可達(dá)80%～98%；② 孕激素連續(xù)治療：如甲羥孕酮10～20mg/d、炔諾酮10～15mg/d，連續(xù)用藥3～6個(gè)周期；③ LNG-IUS：有研究顯示其對(duì)于EH的逆轉(zhuǎn)率＞90%。

AH是指過度增生的子宮內(nèi)膜腺體存在細(xì)胞的異形性，但缺乏明確浸潤的證據(jù)。因AH有潛在惡性及進(jìn)展為癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，且25%～40%AH患者同時(shí)存在子宮內(nèi)膜癌，故推薦腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。僅對(duì)于強(qiáng)烈要求保留生育能力、年齡＜45歲、無藥物禁忌證或妊娠禁忌證、依從性良好能夠及時(shí)隨訪并行病理活檢的患者，在全面評(píng)估、多學(xué)科會(huì)診下，與患者充分告知簽署知情同意書后方可行藥物保守治療。藥物治療首選大劑量孕激素治療：① 醋酸甲地孕酮：160mg，每日1～2次，口服；② 醋酸甲羥孕酮：250mg，每日1～2次，口服，或者1000mg/w，肌內(nèi)注射；③ 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)：2019年發(fā)表的《左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)臨床應(yīng)用的中國專家共識(shí)》建議可作為口服孕激素治療子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)后的維持治療，予促排卵周期中宮腔內(nèi)放置LNG-IUS預(yù)防子宮內(nèi)膜病變復(fù)發(fā)，待準(zhǔn)備移植前取出?？诜屑に刂委熀笞訉m內(nèi)膜完全逆轉(zhuǎn)的中位時(shí)間是6～9個(gè)月，逆轉(zhuǎn)率可達(dá)70%。

3.2.2 助孕方式及時(shí)機(jī)的選擇

因多數(shù)子宮內(nèi)膜增生患者存在排卵障礙，自然妊娠率較低，EH患者子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)后建議積極行促排卵治療或AＲT助孕。對(duì)于合并不孕癥的AH患者建議在內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)后(至少1次內(nèi)膜活檢轉(zhuǎn)陰)盡早接受AＲT治療。

3.2.3 隨訪及生育后管理

EH建議治療過程中至少3～6個(gè)月復(fù)檢1次子宮內(nèi)膜活檢，在至少有連續(xù)2次間隔6個(gè)月的組織學(xué)檢查結(jié)果為陰性后，可考慮終止隨訪。但對(duì)于子宮內(nèi)膜增生高風(fēng)險(xiǎn)者(稀發(fā)排卵、肥胖、胰島素抵抗等)，2次轉(zhuǎn)陰后改為每年活檢隨訪1次。

AH建議治療過程中每3個(gè)月復(fù)檢1次子宮內(nèi)膜活檢，至少連續(xù)2次組織學(xué)檢查結(jié)果陰性后可考慮每半年隨訪。AH保留生育功能的治療一般為6～9個(gè)月獲得完全緩解，如超過12個(gè)月仍為AH或應(yīng)用期間任何時(shí)候發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)手術(shù)切除子宮。完成生育的患者國外建議產(chǎn)后盡快手術(shù)切除子宮。

3.3 早期子宮內(nèi)膜癌的處理

對(duì)于早期(FIGOⅠA期)、低級(jí)別子宮內(nèi)膜腺癌、年輕、有強(qiáng)烈生育要求的患者，經(jīng)充分評(píng)估、多學(xué)科專家會(huì)診，患者知情簽署告知書后可考慮保守治療。系統(tǒng)性回顧Meta分析顯示早期子宮內(nèi)膜癌保守治療后的內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率為76.2%，活產(chǎn)率為28%，其中接受AＲT患者的活產(chǎn)率為39.4%。然而復(fù)發(fā)率亦高達(dá)40.6%。同時(shí)，保守治療也存在以下潛在風(fēng)險(xiǎn)：① 盡管多數(shù)年輕女性為早期子宮內(nèi)膜癌，仍發(fā)現(xiàn)有10.5%～29.5%為Ⅲ～Ⅳ期患者;②5%～29%患者可能同時(shí)合并卵巢癌。

診斷目前推薦磁共振成像(MＲI)，可評(píng)估肌層浸潤深度。其診斷深部浸潤病灶的敏感性及特異性均高達(dá)80%以上。對(duì)保留生育能力的患者亦需行宮腔全面診刮聯(lián)合宮腔鏡檢查明確疾病類型及分級(jí)(推薦等級(jí)A)。

對(duì)保留生育能力的早期子宮內(nèi)膜癌患者，藥物治療仍以大劑量孕激素為主，暫無統(tǒng)一治療方案，常用甲羥孕酮每日200～800mg、甲地孕酮每日80～160mg。Baker等的系統(tǒng)性回顧Meta分析顯示，在口服大劑量孕激素至少6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)病理學(xué)完全轉(zhuǎn)歸子宮內(nèi)膜癌患者占72%。達(dá)病理學(xué)完全轉(zhuǎn)歸的中位時(shí)間為5.9個(gè)月。故建議連續(xù)用藥6個(gè)月后評(píng)估，若病理提示完全轉(zhuǎn)歸可盡快受孕。

疾病轉(zhuǎn)歸后助孕方式可考慮AＲT助孕，目前研究未顯示AＲT會(huì)造成疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)，反而會(huì)縮短受孕時(shí)間、提高成功率。保留生育功能治療存在風(fēng)險(xiǎn)性，治療過程中需不斷進(jìn)行內(nèi)膜評(píng)估，目前一般建議每3個(gè)月進(jìn)行1次子宮內(nèi)膜評(píng)估，治療療程一般為6個(gè)月，如出現(xiàn)疾病進(jìn)展、懷疑肌層浸潤，需盡早行分期手術(shù)。對(duì)于完成生育功能的患者，目前推薦分期手術(shù)治療。

子宮內(nèi)膜息肉在不孕女性中發(fā)病率為15%～24%，被認(rèn)為是導(dǎo)致不孕的子宮因素之一。宮腔鏡檢查的敏感度和特異度高達(dá)95%，是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)。

2012年AAGL發(fā)布的指南指出去除子宮內(nèi)膜息肉有利于自然妊娠及AＲT助孕的妊娠結(jié)局(推薦等級(jí)A)。關(guān)于子宮內(nèi)膜息肉的治療主要包括期待治療、藥物治療及手術(shù)治療。研究發(fā)現(xiàn)，6%～27%的子宮內(nèi)膜息肉會(huì)自然消退，且子宮內(nèi)膜息肉惡變率低(0.8%～4.9%)，故對(duì)小的(≤10mm)、無癥狀的息肉期待治療是可行的。藥物治療對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的作用有限，故不推薦，但這并不是否定藥物治療的某些積極作用。宮腔鏡下息肉切除術(shù)仍然是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后妊娠率增加15%～24%，術(shù)后累積妊娠率高達(dá)78.1%。

盡管子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后的妊娠率是可喜的，然而術(shù)后息肉復(fù)發(fā)問題仍是醫(yī)生的“心頭大患”。1篇前瞻性隊(duì)列研究指出，多發(fā)(息肉數(shù)量≥6個(gè))子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜息肉合并子宮內(nèi)膜異位癥、既往有息肉摘除病史是子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的獨(dú)立高危因素。對(duì)于復(fù)發(fā)高危人群建議做好疾病咨詢及術(shù)后指導(dǎo)，建議術(shù)后次月可行AＲT助孕治療(術(shù)后1月子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常概率86%)，若暫無生育要求建議藥物治療防止息肉復(fù)發(fā)(如口服避孕藥、LNG-IUS或促性腺激素釋放激素類似物治療等)。