《中華疝和腹壁外科雜志（電子版）》

2019年4月第13卷第2期

聚桂醇治療腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)后Ⅳ型血清腫及殘壁囊腫的療效

周世勇 艾飛 楊芳 陸進(jìn) 羅紹澤

【550003 貴州，貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科】

摘要：

目的：觀察聚桂醇在腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic trans-abdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）后并發(fā)Ⅳ型血清腫及殘壁囊腫的療效。

方法：選取2013年3月至2016年3月，貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腹股溝疝術(shù)后并發(fā)Ⅳ型血清腫或疝囊殘壁囊腫患者10例，經(jīng)抽凈液體后注入適量聚桂醇注射液，并留置囊內(nèi)或術(shù)區(qū)，術(shù)區(qū)加壓。

結(jié)果：本組10例患者注藥治療后出現(xiàn)1例陰囊疼痛、注射針孔少量滲血，通過對癥處理后24h癥狀消失。9例患者未發(fā)生注藥后出血、疼痛、感染、補(bǔ)片與聚桂醇相互反應(yīng)及不緩解等癥狀及現(xiàn)象。分別于治療1、3、6、12個月后復(fù)查，均未見復(fù)發(fā)。

結(jié)論：聚桂醇在腹股溝疝術(shù)后并發(fā)Ⅳ型血清腫或殘壁囊腫具有效果好、不良反應(yīng)少、安全性高、復(fù)發(fā)率低的特點，是治療腹股溝疝術(shù)后并發(fā)血清腫或殘壁囊腫的有效方法。

關(guān)鍵詞：

疝，腹股溝；聚桂醇；腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)；血清腫；疝囊殘壁囊腫

文獻(xiàn)編號：

DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-392X.2019.02.019

一直以來，疝手術(shù)都是外科的基本手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)有損傷小、不易損傷神經(jīng)、不破壞前腹壁結(jié)構(gòu)（皮膚、皮下組織、腱膜、肌肉等）、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點，被廣大疝和腹壁外科醫(yī)師接受。腹腔鏡修補(bǔ)成人腹股溝疝有3種手術(shù)方式：腹腔內(nèi)補(bǔ)片覆蓋術(shù)（intraperitoneal onlay mesh，IPOM），腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic trans-abdominal preperitoneal hernia repair，TAPP），腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic totally extra-peritoneal，TEP）。其共有并發(fā)癥為膀胱損傷，術(shù)后尿潴留，陰囊血清腫或血腫[1]，腹股溝區(qū)慢性疼痛等，其中血清腫最常見，發(fā)病率0.5%～78%[2]。常規(guī)治療方法有消炎、理療、穿刺、加壓、切開引流、囊腫切除等[3]，針對Ⅳ型患者，上述方法有復(fù)發(fā)或創(chuàng)傷過大的缺點，本研究采用液體抽吸后予以新型硬化劑聚桂醇注射液行血清腫、疝囊殘壁囊腔內(nèi)或囊壁注射，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月至2016年3月，貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院因腹股溝疝行TAPP（共108例）術(shù)后并發(fā)Ⅳ血清腫或疝囊殘壁囊腫10例患者。其中男性8例，女性2例，年齡61～79歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期行疝修補(bǔ)術(shù)史，術(shù)區(qū)局部隆起；（2）彩色超聲檢查提示疝術(shù)區(qū)或陰囊液性暗區(qū)，考慮血清腫或囊腫。穿刺證實為血清樣液體或淡黃色清亮液體；（3）剔除穿刺區(qū)皮膚感染，血清腫或囊腫已感染或形成膿腫者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對聚桂醇過敏者；（2）經(jīng)消炎、理療、穿刺、加壓等治療無效者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并得到患者同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

（1）儀器及藥物。彩色超聲診斷明確腹股溝疝手術(shù)后并發(fā)血清腫或疝囊殘壁囊腫；選擇07號注射器；聚桂醇注射液。（2）手術(shù)方法：對選定病例注藥前1～2d常規(guī)透光試驗檢查，術(shù)區(qū)及陰囊彩色超聲檢查，穿刺證實為血清樣液體或淡黃色清亮液體。首先用碘伏將陰囊或術(shù)區(qū)隆起部消毒3遍，再用07號注射器 20ml抽吸凈殘端疝囊所積液體，最后在囊壁或壁下間隙多點注射聚桂醇，總量≤10ml（如有明顯囊腔，可于腔內(nèi)注射5ml），2點間隔為1cm，可選擇5～10個點，每部位注射1ml，1次/周，局部組織修復(fù)期約3～7d，1周后重復(fù)連續(xù)4周為一療程。每次注射后予以托高陰囊或予以疝帶壓迫腹股溝區(qū)。對癥狀反復(fù)者可重復(fù)療程治療。（3）注意事項：①診斷明確后超聲引導(dǎo)下治療；②注射藥物前回抽有無血液，勿注入血管內(nèi)：③勿注入腹腔、腸道、精索、睪丸、膀胱等組織內(nèi)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈為陰囊或術(shù)區(qū)腫脹癥狀完全消失，體溫正常，透光試驗（－），彩色超聲檢查證實陰囊或術(shù)區(qū)血腫吸收，血常規(guī)白細(xì)胞正常[4]；好轉(zhuǎn)為陰囊或術(shù)區(qū)腫脹較前大部分消失，透光試驗（±），彩色超聲復(fù)查陰囊或術(shù)區(qū)血腫明顯吸收[4]；無效為局部及彩色超聲復(fù)查陰囊或術(shù)區(qū)腫脹未見縮小或原有癥狀和體征加重，透光試驗（＋）[4]。

2 結(jié)果

本組10例患者注藥治療后出現(xiàn)1例陰囊疼痛、注射針孔少量滲血，通過對癥處理后24h癥狀消失。9例患者未發(fā)生注藥后出血、疼痛、感染、補(bǔ)片與聚桂醇相互反應(yīng)及不緩解等癥狀及現(xiàn)象。

本組8例患者分別于治療1、3、6、12個月后復(fù)查，均未見復(fù)發(fā)，其余2例1療程治療痊愈后未復(fù)診；注藥療程以3個療程為上限，癥狀緩解時間1～12個月。治療后較治療前陰囊及術(shù)區(qū)彩色超聲提示積液量明顯減少、陰囊墜脹、包塊大小、行走不適感有明顯改善，未發(fā)生補(bǔ)片與聚桂醇相互作用致補(bǔ)片溶解而疝復(fù)發(fā)及其他不良反應(yīng)。

3 討論

腹股溝疝術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)或陰囊血清腫，主要原因：（1）解剖及操作技巧方面。因分離恥骨肌孔腹膜前間隙面積較寬，分離過程中未按照正確膜解剖層次分離，對較大疝囊和直疝疝囊處理不合理，對術(shù)區(qū)毛細(xì)血管破損傷而止血不徹底，對合并睪丸鞘膜積液或精索鞘膜積液處理不當(dāng)。（2）全身因素?？赡芘c肥胖、糖尿病、血管硬化、是否多次術(shù)區(qū)手術(shù)史、腎衰、肝病等有關(guān)。

根據(jù)我國指南，疝囊直徑大小與術(shù)區(qū)或陰囊積液的關(guān)系成正比。疝囊直徑（＜3cm）能完全被分離并送回腹腔者，發(fā)生術(shù)后術(shù)區(qū)及陰囊積液、腫脹癥狀輕，甚至無局部積液；疝囊直徑（＞3cm）或復(fù)發(fā)斜疝，多需頸部橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置，術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)端疝囊及術(shù)區(qū)積液較多[2]。本組病例多為Ⅲ型斜疝（8例），其中2例超過4周仍未完全吸收的患者為巨大（＞4cm）斜疝，疝囊橫斷后行遠(yuǎn)端曠置。根據(jù)國內(nèi)外疝術(shù)后血清腫分型（0～Ⅳ型，共 5 型），本組病例均為Ⅳ型[3]。

常規(guī)處理方法有：（1）墊高陰囊；（2）使用抗菌素治療；（3）紅外線治療（建議3d后）；（4）超聲定位穿刺術(shù)通過床邊彩色超聲定位后，予常規(guī)消毒，鋪無菌巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，用20ml 注射器穿刺針行經(jīng)皮或陰囊穿刺減壓術(shù)，抽出滲出液體或積血；（5）皮片引流或囊腫切除術(shù)，必要時，硬膜外麻醉后陰囊切開減壓并留置橡膠引流片，甚至完整囊壁切除[5]。

本研究基于超聲定位穿刺術(shù)，采用聚桂醇注射液行囊壁點狀注射或囊腔注射治療經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后術(shù)區(qū)或陰囊積液。研究證明目前國際市場硬化劑中聚桂醇最為安全，局部注射后組織水腫、炎癥、大量成纖維母細(xì)胞增生，是最早發(fā)生纖維性變的硬化劑[6]，臨床用于腱鞘囊腫、睪丸鞘膜積液、靜脈曲張、靜脈瘤、肝囊腫、食管裂孔疝等療效己得到公認(rèn)[7-11]。檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于腹腔鏡疝術(shù)后積液的臨床報道。本研究將聚桂醇注射于疝囊或囊壁下間隙，治療機(jī)制可能是注射藥物后引起疝囊壁或囊壁下筋膜組織無菌性炎癥，刺激疝囊壁及囊壁下筋膜組織纖維增生、纖維化和形成瘢痕；同時硬化劑可使小靜脈內(nèi)膜無菌性炎癥和血管炎產(chǎn)生血栓，最后使壁肥厚[8]。有文獻(xiàn)報道聚桂醇注射于肌肉，4 周后出現(xiàn)肌肉組織萎縮[9]。以上因素均可改變殘余疝囊或疝囊下筋膜組織感受性，緊縮疝囊，改善囊壁及囊壁下筋膜組織結(jié)構(gòu)形成局部粘連。本研究隨診觀察后無相關(guān)聚桂醇及補(bǔ)片材料間的相互反應(yīng)，其治療確切機(jī)制及與補(bǔ)片間相互影響尚待進(jìn)一步研究。

綜上，聚桂醇治療腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)后并發(fā)血清腫及殘壁囊腫具有效果好、治療方法簡便、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少、可反復(fù)治療、安全性高、復(fù)發(fā)率低的特點，是治療腹股溝疝術(shù)后并發(fā)Ⅳ型血清腫或殘壁囊腫的一種新方法。