吳立勝  張俊松  余建偉

通信作者：吳立勝

目的  探討學習曲線內腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(TEP)術中腹膜破裂的情況及處理措施。方法  采用回顧性橫斷面研究方法。收集2012年2月至2017年1月安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院收治的98例和安徽省立醫(yī)院收治的22例在主刀醫(yī)師學習曲線內行腹腔鏡TEP腹股溝疝患者的臨床資料?；颊咝懈骨荤RTEP，術中補片放置好以后，采用醫(yī)用膠水固定。觀察指標：(1)術中情況：手術方式、手術時間、補片使用情況、術中腹膜破裂情況。(2)術后情況：術后首次排氣時間、首次進食流質飲食時間、術后并發(fā)癥情況、術后住院時間。(3)隨訪情況：獲得隨訪的患者例數、隨訪時間、隨訪期間疝復發(fā)、腹股溝區(qū)疼痛、腸粘連及腸梗阻引起的腹痛、切口感染情況?；颊咝g后10d內采用電話和門診隨訪，術后10d后均采用電話隨訪。隨訪內容為術后腹股溝疝復發(fā)、腹股溝區(qū)疼痛、腸粘連及腸梗阻引起的腹痛、切口感染情況。隨訪時間截至2017年5月。正態(tài)分布的計量資料以x±s表示。結果  (1)術中情況：120例患者中，112例施行腹腔鏡TEP，5例中轉為腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(TAPP)，3例因疝囊與周圍組織粘連緊密，分離時出血而中轉開放手術。120例患者總體手術時間為(71±13)min，其中106例單側疝手術時間為(63±7)min，14例雙側疝手術時間為(79±ll)min。120例患者術中均使用補片，補片規(guī)格為10.0cmXl5.0cm和16.0cmX10.8cm。120例患者中，48例術中發(fā)生腹膜破裂，建立腹膜前間隙時破裂10例，分離腹膜前外側間隙破裂11例，器械操作不當及疝囊處理時破裂27例。48例腹膜破裂患者中，40例使用氣腹針于臍旁刺入腹腔放氣繼續(xù)完成手術，然后行腹膜縫合修補，其中5例復發(fā)腹股溝斜疝(前次行組織修補術)主動行疝囊切開后修補腹膜完成手術；8例術中中轉其他手術或開放手術。(2)術后情況：120例患者術后首次排氣時間為(18±4)h，首次進食流質飲食時間為(15±6)h。120例患者中，14例發(fā)生術后并發(fā)癥，陰囊氣腫6例，24h后自動消失；腹股溝區(qū)及陰囊血清腫8例，均行穿刺治療后消失。120例患者術后2d均出院。(3)隨訪情況：120例患者中，術后112例獲得隨訪，隨訪時間為3～65個月，中位隨訪時間為31個月，隨訪期間患者均未發(fā)生疝復發(fā)，無腹股溝區(qū)慢性疼痛，無腸粘連和腸梗阻引起的腹痛、無切口感染發(fā)生。結論  主刀醫(yī)師學習曲線內行腹腔鏡TEP，術中腹膜破裂發(fā)生比例較高，術中避免解剖層次的錯誤、正確認識關鍵解剖標志、合理處理疝囊，腹膜破裂發(fā)生后選擇正確的處理方式補救，可保障腹腔鏡TEP早期順利開展。

疝，腹股溝；腹膜破裂；腹腔鏡檢查

完全腹膜外疝修補術(totally  extra-peritoneal，TEP)由于其設計合理、疝復發(fā)率低及創(chuàng)傷小等優(yōu)點，在國際上已作為腹股溝疝修補術標準手術方式之一^[1-2]。但由于TEP學習曲線長在臨床工作中一直難以推廣，腹膜破損是開展TEP手術的難點之一，也是影響手術成功的關鍵。本研究回顧性分析2012年2月至2017年1月安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院收治的98例和安徽省立醫(yī)院收治的22例在主刀醫(yī)師學習曲線內行腹腔鏡TEP腹股溝疝患者的臨床資料，探討學習曲線內腹腔鏡TEP術中腹膜破裂的情況及處理措施。

1  資料與方法

1.1  一般資料

采用回顧性橫斷面研究方法。收集120例在主刀醫(yī)師學習曲線內行腹腔鏡TEP腹股溝疝患者的臨床資料，其中男95例，女25例；年齡19～86歲，平均年齡58歲。120例腹股溝疝患者共患134側疝，單側單純腹股溝疝90例(右側38例、左側52例)，雙側腹股溝疝14例(雙側斜疝11例、右側斜疝合并左側直疝1例、雙側腹股溝直疝2例)，同側腹股溝斜疝合并直疝16例(右側13例、左側3例)。復發(fā)性腹股溝疝為5例(均為右側斜疝復發(fā))，前次手術均為組織修補術，修補時間距離本次手術時間為5～12年。本研究通過安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院和安徽省立醫(yī)院倫理委員會審批?；颊呒凹覍傩g前均簽署手術知情同意書。

1.2  納入標準和排除標準

納入標準：(1)年齡>18歲。(2)主刀醫(yī)師學習曲線內行腹腔鏡TEP。(3)臨床資料完整。

排除標準：(1)年齡≤18歲。(2)有嚴重心、腦、肺、腎等基礎疾病不能耐受全身麻醉。(3)沛內容物進入陰囊、難復性、嵌頓性、絞窄性、前次使用補片修補的復發(fā)性腹股溝疝^[3]。(4)既往有腹下區(qū)手術史。(5)凝血機制障礙。(6)首次施行開放手術和腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)。(7)臨床資料缺失。

1.3  手術方法

參照《腹股溝疝腹腔鏡手術規(guī)范化操作指南》施行^[4]?；颊邭夤懿骞苋砺樽恚⊙雠P、頭低足高30°，術者位于手術部位對側，助手位于患者手術側，顯示器位于患者患側足端。中線位置Trocar于臍下1.5cm處切開約1.0cm橫向切口，在腹白線旁切開腹直肌前鞘，暴露腹直肌后鞘，用紗布在腹直肌與后鞘的間隙做鈍性分離并擴大此間隙，置入10mm Trocar，CO₂氣腹壓力為12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。以腹腔鏡鏡頭向恥骨聯合處鈍性推剝腹直肌和半環(huán)線間隙以及恥骨膀胱前間隙直至暴露恥骨梳韌帶，于臍與恥骨連線中上、中下1/3處，直視下各置入1個5mm Trocar。然后銳鈍結合分離患側的腹膜外間隙，游離范圍要求：內側達恥骨結節(jié)腹直肌后方近中線，下方超過恥骨梳韌帶2～3cm，上方超過弓狀下緣約3cm，外側達髂前上棘，將精索去腹膜化6～8cm，可清楚顯示“危險三角”^[5]。斜疝疝囊需與精索分離，直疝僅需游離疝囊。對于疝囊與疝內容物或疝囊與周圍組織粘連(見于復發(fā)疝)的患者，切開疝囊，分離粘連，疝內容物回納腹腔，再將破損的腹膜修補。對于女性斜疝患者，采用2-0縫線結扎疝囊和子宮圓韌帶后在內環(huán)口離斷子宮圓韌帶^[6]。補片的覆蓋范圍要求：上至聯合肌腱2.0～3.0cm，外側至髂前上棘，內側覆蓋腹直肌與恥骨結節(jié)并超過中線，下內側至恥骨膀胱間隙(不能直接覆蓋在膀胱上)，下外側至“去腹膜化”的精索。雙側疝則需要左右側補片在中線恥骨聯合處重疊。保證補片的范圍覆蓋整個恥骨肌孔。補片放置好后，直疝疝囊固定于恥骨梳韌帶，補片采用醫(yī)用膠水固定?；颊咦≡浩陂g不用抗生素或僅術前30min及手術當天預防性使用抗生素，術后通氣后進食流質飲食。

1.4  觀察指標和評價標準

觀察指標：(1)術中情況：手術方式、手術時間、補片使用情況、術中腹膜破裂情況。(2)術后情況：術后首次排氣時間、首次進食流質飲食時間、術后并發(fā)癥情況、術后住院時間。(3)隨訪情況：獲得隨訪的患者例數、隨訪時間、隨訪期間疝復發(fā)、腹股溝區(qū)疼痛、腸粘連及腸梗阻引起的腹痛、切口感染情況。

評價標準：學習曲線是指在一定時間內獲得的技能或知識的速率，其醫(yī)學應用中的評價指標包含：手術指征選擇的正確性、手術過程的合理性、手術質量的提高、術后患者恢復和生命質量的提高^[7]。腹腔鏡腹股溝疝修補術的學習曲線病例數為14～250例，目前尚未形成共識^[8-12]。

1.5  隨訪

患者術后10d內采用電話和門診隨訪，術后10d后均采用電話隨訪。隨訪內容為術后腹股溝疝復發(fā)、腹股溝區(qū)疼痛、腸粘連及腸梗阻引起的腹痛、切口感染情況。隨訪時間截至2017年5月。

1.6  統(tǒng)計學分析

應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以x±s表示。

2  結果

2.1  術中情況

120例患者中，112例施行腹腔鏡TEP，5例中轉為腹腔鏡TAPP，3例因疝囊與周圍組織粘連緊密，分離時出血而中轉開放手術。120例患者總體手術時間為(71±13)min，其中106例單側疝手術時間為(63±7)min，14例雙側疝手術時間為(79±ll)min。120例患者術中均使用補片，補片規(guī)格為10.0cmX15.0cm和16.0cmX10.8cm。120例患者中，48例術中發(fā)生腹膜破裂，建立腹膜前間隙時破裂10例，分離腹膜前外側間隙破裂11例，器械操作不當及疝囊處理時破裂27例。48例腹膜破裂患者中，40例使用氣腹針于臍旁刺入腹腔放氣繼續(xù)完成手術，然后行腹膜縫合修補，其中5例復發(fā)腹股溝斜疝(前次行組織修補術)主動行疝囊切開后修補腹膜完成手術；8例術中中轉其他手術或開放手術。

2.2  術后情況

120例患者術后首次排氣時間為(18±4)h，首次進食流質飲食時間為(15±6)h。120例患者中，14例發(fā)生術后并發(fā)癥，陰囊氣腫6例，24h后自動消失；腹股溝區(qū)及陰囊血清腫8例，均于術后1個月行穿刺治療，治療2～3次后消失。120例患者術后2d均出院。

2.3  隨訪情況

120例患者中，術后112例獲得隨訪，隨訪時間為3～65個月，中位隨訪時間為31個月，隨訪期間患者均未發(fā)生疝復發(fā)，無腹股溝區(qū)慢性疼痛，無腸粘連和腸梗阻引起的腹痛、無切口感染發(fā)生。

3  討論

3.1  腹腔鏡TEP的應用現狀及學習曲線中的并發(fā)癥

恥骨肌孔是目前疝外科修補手術的基石，是腹股溝斜疝、直疝、股疝的始發(fā)部位^[13]。因此，在恥骨肌孔后方加強及修補腹橫筋膜，從而實現對內環(huán)、直疝三角、股環(huán)3個潛在缺損進行整體修補是治療腹股溝疝的理想方法。TEP在完全腹膜外腹膜前間隙操作，術中使用補片覆蓋整個恥骨肌孔，具有諸多優(yōu)勢^[1-2]。影響腹腔鏡TEP學習曲線長短的指標通常是術中、術后并發(fā)癥情況^[8-12]。術中腹膜破裂的發(fā)生率最高，是腹腔鏡TEP學習曲線中影響手術順利完成的主要因素之一^[8-12]。

3.2  腹腔鏡TEP中腹膜破裂的常見原因

3.2.1  建立腹膜前間隙過程中腹膜破裂：(1)術者經臍下切口進入腹膜前間隙，在沿半環(huán)線以下分離時，因操作粗暴撕裂。(2)分離鉗分離腹壁下動脈與疝囊，擴大腹膜前間隙時，將疝囊壁撕破。(3)沿腹橫肌、腹內斜肌至髂棘水平和半環(huán)線的腹膜交界處，分離擴大腹膜前間隙過程中。本研究中10例患者擬建立手術觀察孔時，由于近臍部腹直肌后鞘與腹膜組織結合緊密常致誤切開腹膜穿孔，其中5例中轉腹腔鏡TAPP。

3.2.2  分離腹膜前外側間隙時腹膜破裂：(1)分離腹膜前外側間隙時，深淺腹橫筋膜的層次常被破壞，腹腔鏡進入后只能見到一層腹橫筋膜，在分離擴大腹膜前外側間隙時常誤將腹膜作為深層腹橫筋膜，從而被剪開或切開。本研究中6例患者誤將腹膜切開，后經縫合修補后完成手術。(2)分離該間隙時注意間隙分割韌帶的存在。間隙分割韌帶鏡下呈致密的膜性結構，位于膀胱前間隙和腹膜前外側間隙的交界處，有時會橫行至髂前上棘^[14]。間隙分割韌帶下緣和腹膜粘連融合，不宜銳性分離過低否則易造成腹膜破裂和漏氣。本研究中5例患者使用電切刀離斷間隙分割韌帶時誤將腹膜切開，后使用3-0縫線縫合修補后完成腹腔鏡TEP。

3.2.3  剝離疝囊時腹膜破裂：部分疝囊較小且與鞘狀突粘連的腹股溝疝患者，術中誤將疝囊作為鞘狀突或腹橫筋膜深層而切開至疝囊(即腹膜)破裂。此外，由于鏡推法建立Retzius間隙時層次混亂，或術者對腹股溝疝的膜解剖認識不夠清晰，將疝囊作為腹橫筋膜深層切開。腹腔鏡TEP開展初期，術者未使用無損傷分離鉗鉗夾疝囊，分離鉗尖端銳利或分離角度成角致疝囊破裂。本研究結果也證實疝囊切開或撕裂是腹腔鏡TEP初學者最常見的腹膜破裂原因。

3.3  預防腹腔鏡TEP中腹膜破裂的措施

3.3.1  Katkhouda等^[15]通過解剖發(fā)現：96%的觀測人群，其半月線位于臍與恥骨的中上1/3范圍內，56例尸體標本解剖檢查發(fā)現半月線距臍的平均距離為48mn。半月線以下腹直肌無后鞘覆蓋，且腹直肌后鞘易于辨認，質地堅韌不易破裂。因此，術者可經腹直肌后鞘入路進入腹膜前間隙^[16]。筆者團隊的經驗：臍下緣1.5cm切口處切開腹直肌前鞘，從腹直肌與后鞘的間隙向足側做輕柔鈍性分離，盡量擴大分離腹膜前間隙，特別注意半環(huán)線水平以下腹膜因無腹直肌后鞘保護較易破裂。縫合腹直肌前鞘置入觀察Trocar充氣后，直視下可見間隙遠端和兩側為白色疏松結締組織，沿此間隙行銳鈍結合分離，完成全部腹膜前間隙分離^[17]。

3.3.2  認清腹橫筋膜與腹膜之間的間隙及間隙分割韌帶。深淺兩層腹橫筋膜組織堅韌缺乏彈性，而腹膜組織柔韌能充分塌陷^[18-19]。術中發(fā)現氣腹壓力較高而操作空間缺乏時，需考慮操作解剖的層次在兩層腹橫筋膜之間；如操作空間易分離時則表明在正確層次(腹橫筋膜和腹膜之間)，即腹腔鏡視野下“地板”是腹膜。筆者團隊結合間隙分割韌帶的解剖特點，以腹壁下血管作為解剖標志，在其后下方從膀胱前間隙進入腹膜前外側間隙，可以避免撕裂間隙韌帶致腹膜破裂。

3.3.3  合理選擇手術器械。分離腹膜時避免選擇抓鉗或尖端銳利的器械，以及器械成角刺破腹膜。筆者團隊的操作技巧為“上挑腹橫筋膜和下壓腹膜”，同時選用無損傷鉗分離斜疝疝囊。

3.3.4  筆者團隊分離疝囊的經驗：(1)沿內環(huán)口下方順斜疝形成的長軸方向(縱行)打開覆蓋在疝囊上的精索內筋膜等組織找到疝囊，左手用無損傷分離鉗夾持疝囊，右手沿疝囊外上方以電凝和牽拉方式逐步分層分離疝囊外組織，避免撕破疝囊(初學者常在此處撕裂疝囊或腹膜，造成后續(xù)手術施行困難)。本研究中3例患者因病史長或(和)使用疝袋壓迫致疝囊粘連緊密分離困難，致腹壁下血管撕裂出血且腹膜多處破裂，而中轉開放手術。(2)結扎疝囊后橫斷疝囊：分離疝囊時如不確定疝囊底位置可先用2-0可吸收線結扎近端疝囊，避免遠端疝囊切破時空間縮小影響操作。(3)難復性疝、股疝、陰囊疝和有腹下區(qū)手術史患者疝囊分離困難，強行剝除易造成陰囊血腫及損傷^[20]。主動切開上述疝的疝囊還納疝內容物或分離與疝囊粘連致密的組織后再縫合修補切開的腹膜。切開疝囊時避免損傷疝內容物，修補腹膜前應探查疝內容物有無損傷。本研究中5例復發(fā)腹股溝疝患者采用該技術順利完成手術。

3.3.5  處理女性斜疝疝囊時有保留和離斷子宮圓韌帶兩種方法^{[6，21-24]}。本研究中20例女性腹股溝疝患者均已生育，且年齡>45歲，因此，筆者團隊結扎疝囊和子宮圓韌帶后在內環(huán)口離斷子宮圓韌帶，再放置補片修補。5例女性股疝患者均在還納疝囊時腹膜破裂，筆者團隊采用3-0可吸收線縫合破裂腹膜后完成手術。

3.4  腹腔鏡TEP中腹膜破裂的處理措施

腹腔鏡TEP中腹膜破裂后，術者可運用氣腹針或直徑5mm  Trocar自臍下穿刺孔穿入腹腔放出腹腔氣體。破裂孔不大時可采用可吸收鈦夾夾閉裂口。為防止將腹膜破裂孔擴大，停止該處操作，或主動切開腹膜擴大破裂口，擴大腹膜前間隙與腹腔相通的通道。CO₂氣流在腹膜外和腹腔間流動靜止出現動態(tài)平衡，不影響術者操作，補片放置完畢后縫合破裂孔。

綜上，主刀醫(yī)師學習曲線內行腹腔鏡TEP，術中腹膜破裂發(fā)生比例較高，術前掌握腹股溝區(qū)鏡下解剖、認清關鍵性解剖標識部位，術中選擇合適的手術器械細致耐心地手術操作可能會避免腹膜破裂的發(fā)生；腹膜破裂發(fā)生后選擇正確的處理方式補救，可保障腹腔鏡TEP順利完成。

參考文獻略

吳立勝，張俊松，余建偉.學習曲線內腹腔鏡完全腹膜外疝修補術中腹膜破裂的防治[J].中華消化外科雜志，2017，16(9)：921-925.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.09.008.

Wu Lisheng，Zhang Junsong，Yu Jianwei.Prevention and treatment ofperitoneal laceration in the laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair during learning curve[J].Chin J Dig Surg，2017，16(9)：921-925.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.09.008.

(收稿日期:2017-08-09)

(本文編輯：趙蕾)