I導(dǎo)讀：分享三則書友們的治療經(jīng)驗(yàn)。（編輯/千誠(chéng)）

勞累后胸悶氣喘醫(yī)案一則

作者/曹鳳波

董某，男，46歲，貨車司機(jī)，生活作息不規(guī)律，日夜顛倒，體型肥胖，似浮腫之狀，身高172cm，體重84kg。自訴既往有竇性心動(dòng)過(guò)緩病史10余年，一般心率40-50次左右；高血壓、高血脂病史10余年。2020-04-21查心臟彩超未見明顯異常。未服藥治療，僅偶有服用中藥，效果不佳。

2020-04-26初診：患者主訴“勞累后胸悶氣喘2月余”，2個(gè)月前出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)或勞累后胸中憋悶，伴氣喘，偶有乏力，無(wú)胸痛、心慌、咳嗽咳痰等不適，休息后可緩解，未行治療。視患者兩眼圈發(fā)黑，面色晦暗，說(shuō)話時(shí)有鼻音，似感冒之狀，詢問(wèn)得知患者10余年來(lái)晨起口干，鼻塞嚴(yán)重伴流白色濃鼻涕，無(wú)惡寒、惡風(fēng)、發(fā)熱、易汗出等。咽部有痰，咳之不出，如有異物感，全身疲勞不適，偶有心悸胸悶。腹診：全腹肥胖，彈力中等，肋膈角明顯大于90度，心下稍痞硬，按之無(wú)不適，無(wú)胸脅苦滿、心下振水音、腹部壓痛等不適，納可，眠略差，舌紅苔黃膩，左脈沉緩，右脈寸脈浮關(guān)遲沉緩。測(cè)心率47次/分，血壓168/110mmHg。

根據(jù)患者體質(zhì)、鼻咽部癥狀、腹證及胸悶等癥，予葛根湯+大柴胡湯+半夏厚樸湯，5劑：

葛根20g，麻黃10g（單包），桂枝10g，白芍10g，生甘草10g，生姜15g，大棗5枚，姜半夏15g，柴胡25g，黃芩10g，枳殼20g，厚樸15g，茯苓15g，紫蘇葉10g 。

囑其服藥后如有心慌、夜間難以入眠、血壓升高等不適則去掉麻黃。

05-01復(fù)診：服藥后眼圈黑色明顯變淡，鼻塞流涕大為好轉(zhuǎn)，服藥期間無(wú)咽部不適，久坐后腰部疼痛不適感亦大為緩解，腹診基本同前，舌紅苔黃膩，左脈沉緩，右脈寸脈浮關(guān)遲沉緩，心率53，血壓145/105，予續(xù)服方藥7劑。

05-13復(fù)診：服藥后自覺(jué)全身舒適，鼻塞流涕幾乎消失，無(wú)之前的全身緊繃憋悶不適之感，黑眼圈消失，面部氣色紅潤(rùn)，家屬訴感覺(jué)其較之前年輕了好幾歲，頗為欣喜，前次藥服完后因感覺(jué)舒適而自行停藥觀察，停藥5天仍感覺(jué)舒適?，F(xiàn)開車時(shí)久坐后腰骶部不適，稍有口干，舌暗紅苔白膩，左脈沉，右脈寸浮關(guān)遲沉，測(cè)心率74，血壓109/69。繼續(xù)予方藥7劑，囑其隔日1劑以改善體質(zhì)。

葛根30g，麻黃10g（單包），桂枝10g，白芍10g，生甘草10g，生姜15g，大棗5枚，姜半夏15g，北柴胡25g，黃芩10g，枳殼20g，厚樸15g，茯苓20g，紫蘇葉10g 。

半年后隨訪，未復(fù)發(fā)，亦未服藥。

按：

1.患者既往有高血壓、高血脂病史，體型肥胖，且有心臟相關(guān)問(wèn)題，首先要排除冠心病、心絞痛等心內(nèi)科的危急重癥，故04-21見到患者時(shí)未予診治，而是囑患者前往心內(nèi)科就診以明確診斷，但患者僅前往體檢中心行心臟彩超檢查。無(wú)奈之下，結(jié)合患者癥狀體征及檢查結(jié)果，為其處方。

2.患者體型肥胖，似浮腫之狀，眼圈發(fā)黑，面色晦暗、鼻音似感冒之狀，晨起鼻塞伴流白色濃鼻涕，易疲勞，心率慢，脈浮等，根據(jù)體質(zhì)和癥狀體征，以及麻黃能夠提高心率，考慮為麻黃體質(zhì)，結(jié)合口干，考慮麻黃劑中的葛根湯證。咽部異物感、胸悶、情緒焦慮、家人訴其心眼小等，考慮半夏厚樸湯證。體型肥胖結(jié)合腹證考慮大柴胡湯證。故三方合用，效果理想。

3.考慮中藥僅能一時(shí)性改善癥狀，要想真正痊愈需要長(zhǎng)期服藥及及時(shí)調(diào)整方藥改善體質(zhì)。并且希望患者能明確診斷西醫(yī)所患疾病，為避免誤治及進(jìn)一步治療提供更好地方向，也能夠?yàn)檫M(jìn)一步研究中醫(yī)提供幫助，不過(guò)患者意愿不強(qiáng)烈，甚為可惜。

苓桂術(shù)甘湯治療腦梗病案一例 

作者/路公昕

賈某，男，75歲，于2020年11月3日清晨5點(diǎn)出現(xiàn)劇烈頭暈，惡心，不能轉(zhuǎn)側(cè)，全身大汗。經(jīng)急診送往醫(yī)院后，CT顯示 :“橋腦，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)，雙側(cè)丘腦，多發(fā)性腦梗塞 ”。

我于上午10點(diǎn)去診，癥見：肢體困重?zé)o力，不能轉(zhuǎn)側(cè)，頭暈、惡心劇烈，胸悶，腹脹，口干不欲飲，小便頻急，苔厚，脈浮緊滑。

立即給予雙側(cè)勞宮，太沖透涌泉針刺，后惡心、胸悶即輕，但頭暈仍然較重?；颊呔駹顟B(tài)尚可，語(yǔ)音清晰，遂開處方：茯苓30克，白術(shù)20克，桂枝15克，炙甘草12克，清半夏20克，生姜6片。3劑，水煎服，一天3次。

二診：患者及家屬大喜，癥狀明顯減輕，已經(jīng)可以下床活動(dòng)。

三診：頭暈基本消除，患者出院心切，已能平步回家。但考慮腦梗部位特殊，仍囑住院觀察。

《傷寒論》第67條曰：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓白術(shù)甘草湯主之”。該病例特別有意思，去診病的時(shí)候，患者不能動(dòng)頭，頭只要稍微一起來(lái)就頭暈惡心的厲害，只能眼睛看著我?；颊吣X梗面積不大，沒(méi)有嚴(yán)重的肢體活動(dòng)以及語(yǔ)言障礙，但患者表現(xiàn)出來(lái)的癥狀其實(shí)就是體內(nèi)的排邪反應(yīng)，爭(zhēng)而不勝則為病。用藥也應(yīng)該根據(jù)人體六經(jīng)排邪之勢(shì)，調(diào)整人體狀態(tài)。經(jīng)方宏觀統(tǒng)籌，因勢(shì)利導(dǎo)，真的可以一劑知，二劑已。也正如仲圣所言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

增液承氣湯加減案

作者/金海濤

筆者于2020年7-8月有幸加入諸暨援川隊(duì)伍，現(xiàn)將援川時(shí)的醫(yī)案整理一則供同行交流探討。

鄧某，女，57歲，金川縣勒烏鎮(zhèn)人。

2020年7月16日來(lái)診，口干，咽干，已數(shù)年，需經(jīng)常含水，不能吃干的東西，容易噎住，尤其是晚上，舌頭干的黏住不能動(dòng)，大便2日/次，脈細(xì)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為口干癥，中老年人易發(fā)，建議平時(shí)應(yīng)多吃新鮮蔬菜與水果，多喝開水，不吃上火食物，也看過(guò)1-2次中醫(yī)（具體藥物不詳），但均效果不理想，今來(lái)我處抱著試試看的心理。

當(dāng)時(shí)舌象

思辨：溫病愈后，真陰匱乏，出現(xiàn)上述舌苔，結(jié)合大便情況，考慮增液承氣湯去芒硝加枳殼，以圖滋陰瀉火、緩瀉而不傷正，加天花粉，進(jìn)一步潤(rùn)喉，加當(dāng)歸，一是為了養(yǎng)血，二是考慮久病必瘀，以活血補(bǔ)血。

處方：天花粉10g，玄參40g，生地30g，麥冬40g，大黃（后下）8g，枳殼10g，當(dāng)歸10g。

因金川那邊人們的習(xí)慣是一劑藥服2天，所以二診時(shí)患者在7月底來(lái)的，訴：口干、咽干明顯好轉(zhuǎn)，而且肢體的麻木也有所好轉(zhuǎn)，查舌體，上面的溝溝渠渠明顯變淺（由于那天匆忙未拍下照片，實(shí)屬遺憾），但心下胃脘部有隱痛，考慮：寒涼傷胃，遂減大黃量加干姜6g，加川芎15g，慮其近日有頭痛。處方如下：

玄參40，生地40，麥冬40，天花粉10，大黃（后下）6，枳殼10，當(dāng)歸10，川芎15，干姜6

由于8月上旬援川工作結(jié)束，未能再見到，甚為遺憾。

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