討論部分

琦遇:
臨床上以及CT征象上支持感染性病變，但是普通抗炎治療無效，考慮真菌感染、隱球菌可能性大!鑒別結(jié)核!

明日の路過:
中年女性，亞急性起病；患者無咯血；右肺下葉實(shí)性占位，病灶邊緣模糊，寬基底與胸膜相接，糊墻；病灶內(nèi)多發(fā)空洞、病灶壁中間見支氣管；周邊未見明顯毛刺；結(jié)合上述表現(xiàn)；病灶見氣管暫不考慮結(jié)核，結(jié)合患者年齡及性別，不考慮腫瘤；患者無咯血及基礎(chǔ)疾病暫不考慮曲霉及毛霉；未見蘑菇兄弟同時(shí)有癥狀不考慮隱球?；九懦炅?，基于空洞內(nèi)多空洞和病灶壁內(nèi)氣管，考慮曲霉。

王秀仙:
右肺下葉空洞性腫塊，空洞內(nèi)可見分隔，內(nèi)壁光滑，周圍有暈，暈中有毛刺，洞壁可見支氣管影走行，與胸膜廣基相連，考慮隱球菌。

徐飛:
中年女性，兩周前受涼咳嗽，白色粘痰，無咯血，發(fā)熱，自行服藥效果欠佳。入院感染指標(biāo)增高，T-sport陰性。右肺下葉胸膜下團(tuán)塊狀高密度影，見空洞形成，實(shí)變部分見充氣支氣管影。考慮感染性病變，膿腫可能，建議胸部CT增強(qiáng)掃描進(jìn)一步檢查。

宇宙:
右肺下葉不規(guī)則腫塊，寬基底與胸膜相連，邊緣毛糙，可見暈，密度不均，空洞，洞壁欠光整，內(nèi)見纖維分隔，考慮隱球菌，鑒別肺Ca

一切∮隨緣:

右肺下葉空洞性病變，洞壁厚薄不均，外側(cè)壁偏厚，壁內(nèi)可見小結(jié)節(jié)及分隔，肺窗可見多個(gè)小空洞堆積而成，病變近端可見支氣管穿行病灶內(nèi)，遠(yuǎn)端支氣管穿出，寬基底與胸膜相連，胸膜下脂肪間隙消失。臨床:有咳嗽、咳痰，有發(fā)熱，血象及CRP高，結(jié)核指標(biāo)陰性，支氣管鏡未見明顯腫瘤，考慮炎性病變：奴卡，肺鏈，曲霉，毛霉。

joyzhy:
中年女性，急性病程，實(shí)驗(yàn)室檢查提示炎癥，CT右肺下葉不規(guī)則片狀實(shí)變，分布局限于外基底段和部分后基底段，其內(nèi)空腔樣結(jié)構(gòu)存在，近端支氣管狹窄擴(kuò)張，部分支氣管顯示不清，病變邊緣大部分平直，部分略膨隆，遠(yuǎn)端邊緣模糊，散在細(xì)小樹丫。診斷炎性病變，病程符合，支氣管內(nèi)朝外符合，邊緣平直符合，支氣管狹窄擴(kuò)張符合，但是實(shí)變內(nèi)空腔存在，提示近端支氣管狹窄受累，需要考慮是否合并腫瘤，腫瘤里面，中年女性鱗癌太少，腺癌外朝內(nèi)多，且邊緣毛刺、分葉應(yīng)該更明顯，淋巴瘤其內(nèi)部分支氣管走形輕度擴(kuò)張、實(shí)性密度均勻，挺符合。綜合考慮炎性病變，是否合并腫瘤性病變（淋巴瘤）待排，建議短期抗炎復(fù)查，同時(shí)增強(qiáng)看看。

沒意見:
中年女性，亞急性病程，發(fā)熱咳嗽咳痰，炎性指標(biāo)高，抗生素?zé)o效，CT：右肺下葉厚壁空洞樣團(tuán)塊，邊緣膨隆，周圍磨玻璃滲出，邊界不清，支氣管進(jìn)入，密度不均，多發(fā)低密度區(qū)，空洞略靠近心端，內(nèi)壁光滑，分隔，多房；與胸膜寬基底相接，胸膜下脂肪層清晰，局部可疑栽贓，考慮感染性疾病，肺膿腫；局部胸膜不太令人放心，而且還是分隔樣空洞，必要時(shí)可以考慮活檢

me:
右肺下葉空洞性腫塊，洞內(nèi)可見分隔，壁光滑，周圍有暈，與胸膜廣基相連，考慮隱球菌可能。

采蓮:
中年女性，咳嗽，咳痰伴發(fā)熱病史，血象和crp升高，右肺下葉空洞，周圍磨玻璃影，空洞壁光滑，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)有內(nèi)容物，無液平，考慮炎性肉芽腫疾病，肺結(jié)核，肺毛霉菌??？

楊麗:
中年女性，炎性指標(biāo)高。右肺下葉空洞性病變，內(nèi)壁不光滑、有分隔，遠(yuǎn)端條片狀影，見支氣管穿行，局部密度稍低，部分平直，邊緣模糊，胸膜糊墻為主，考慮感染性病變，努卡？

麗:
女性，40歲，咳嗽咳痰伴發(fā)熱，右肺下葉胸膜下可見空洞性病變，邊緣模糊，空洞內(nèi)壁規(guī)整，較干凈，無明顯壁結(jié)節(jié)及絲狀物，周圍實(shí)變區(qū)可見多發(fā)支氣管影，支氣管鏡檢查呈炎性改變，考慮感染性病變，肺膿腫，不除外黏膜相關(guān)性淋巴瘤

秦化君:
右肺下葉團(tuán)塊影可見近端偏心空洞內(nèi)壁光滑有分隔，胸膜糊墻，病灶內(nèi)見支氣管，常規(guī)考慮炎性病變，隱球？膿腫，淋巴瘤待排。

若晗:
右下肺病灶，伴空洞，空洞內(nèi)壁欠光滑，患者受涼后改變，內(nèi)有空洞，壁外有暈，考慮感染性疾病，真菌隱球可能

必有路:
40女性，有感染前提，大病灶，大空洞，病灶邊緣大部分清晰，還有模糊，空洞內(nèi)分隔多，胸膜沒有侵犯，沒胸水，右肺門腫大淋巴結(jié)，整體考慮炎性病變，慢性肺膿腫可能，鑒別真菌、隱球、毛霉

THINKER:
發(fā)熱、頭疼半月，右肺空洞，內(nèi)見細(xì)分隔
整體考慮感染
慢性曲霉>隱球>放線菌>TB

無液平膿臭痰，不支持肺膿腫，洞內(nèi)璧光滑，壁間見支氣管，不吸煙女性，鱗癌空洞不支持。

蔡磊:

女性，40歲，咳嗽咳痰2周余。發(fā)病后WBC、CRP等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高明顯，莫西治療3天后無效，t-spot（-）。右肺下葉大片狀實(shí)變，內(nèi)可見多個(gè)大小不一空腔樣改變，遠(yuǎn)端可見支氣管氣象，胸膜外脂肪間隙部分可見。病灶部分邊緣模糊，小葉間隔增厚，考慮為淋巴回流受阻可能。呼吸系統(tǒng)病史短，短時(shí)間形成空腔樣改變不符合，應(yīng)該是有一個(gè)時(shí)間過程?？寸R下開口沒有明確堵塞，惡性放后考慮，常規(guī)考慮感染性病變。

張慧:
感染性病變：毛霉。頭痛有意義么？沒有提供頭顱CT。鑒別：努卡、肺克

再見理想:
感染性病變可能，空洞內(nèi)分隔，真菌感染可能，炎性指標(biāo)高，不除外合并細(xì)菌感染。

小鎖:
中年女性，咳嗽咳痰伴發(fā)熱，血象和crp升高。CT：右肺下葉空洞，形態(tài)不規(guī)則，病灶由外向內(nèi)，邊緣平直，內(nèi)有分隔，有暈，考慮炎性肉芽腫

心靈雞湯:
中年女性，受涼發(fā)熱、咳嗽、咳痰，右肺下葉實(shí)變影，內(nèi)見厚壁空洞，空洞內(nèi)見分隔，以胸膜下為著，右下葉支氣管部分變窄，白細(xì)胞高，常規(guī)考慮感染性病變，肺膿腫可能，鑒別結(jié)核，曲霉菌，惡性腫瘤待排，建議增強(qiáng)或支氣管鏡。

看圖說話:

右肺下葉不規(guī)則腫塊，邊緣毛糙，可見暈，密度不均，空洞，內(nèi)見纖維分隔，考慮隱球菌

^_^:
空洞周圍見到比較多的支氣管影，結(jié)核的可能性比較小。惡性占位，中年女性，沒有吸煙史，影像征象也不太支持，暫時(shí)不考慮。考慮感染性病變，隱球放前。

紅星:
患者，女，40歲，主訴：咳嗽咳痰2周。著涼后出現(xiàn)癥狀，發(fā)燒，白細(xì)胞增高，急性病程。影像學(xué)：右肺下葉背段及后基底段團(tuán)塊狀影+空洞性病變，空洞內(nèi)壁較深在，內(nèi)部光整，可見多個(gè)小空洞未融合改變，空洞壁較厚，壁上見平行支氣管影像， 空洞位置向心分布，整體病灶寬基底胸膜面，周圍少許滲出性改變。影像上比較符合炎癥性改變，肺膿腫可能性大。鑒別診斷，結(jié)核無播散病灶，病程較短。癌性空洞不考慮。

張延軍:
腫塊邊緣平直，近心性厚壁空洞，內(nèi)有分隔，走形支氣管通暢，臨床炎性指標(biāo)升高，考慮炎性

丁嘯:
提示一下，病史、輔助檢查對(duì)這個(gè)人有意義。
中性粒高，白細(xì)胞，CRP都高，這個(gè)能縮小一下范圍
大方向定感染，然后再縮小范圍

可以想一下哪些疾病中性粒細(xì)胞，白細(xì)胞不高，先把不高的排除了

軍團(tuán)，支原體，鸚鵡熱會(huì)嗎？
第二注意下用藥情況。用了什么藥，有沒有效果？
一般接診這種病人也需要思考

第三個(gè)，這個(gè)有空洞，提示是壞死，判斷下壞死類型也有提示

易感因素也得考慮

哪些病免疫正常人可以得，哪些人免疫缺陷才會(huì)得也要考慮

最后提示下，這個(gè)結(jié)果，可以一元解釋病史輔助檢查。

就劇透這么多，大家考慮下

睡神-阿豆豆:
曲霉只有ABPA和曲菌球正常人可以，一般侵襲性曲霉菌病還是有一定的免疫抑制

大雄:
急性起病的，兩周左右，急性肺膿腫一般會(huì)有液平

丁嘯:
這個(gè)病例壞死類型傾向哪一種？有液體嗎？

采蓮:
沒有液平

謝加平:
沒有液體，干性凝固壞死，TB和曲霉菌多見

公布結(jié)果：隱球菌

丁嘯:

這個(gè)和細(xì)菌性肺膿腫有些區(qū)別
應(yīng)該是凝固性壞死為主的
南大說，隱球是實(shí)變中的空洞，隱球白細(xì)胞升高這個(gè)也符合
莫西無效也符合
曲霉要么氣道侵襲，要么血管侵襲
如果考慮曲霉，一定得先選一種，和哪種曲霉鑒別
血道的正常免疫人不會(huì)得
氣道的明顯不符合

                    病例小結(jié)

影像及臨床：

1.中青年女性，40歲現(xiàn)在算比較年輕了。

咳嗽咳痰2周。短病程，癥狀較輕，體溫38度。實(shí)驗(yàn)室炎性指標(biāo)輕度升高。頭孢類、莫西沙星等抗感染治療無效。

2.右肺下葉基底段見較大范圍團(tuán)片影，邊界比較清楚，不規(guī)則，近膈面處似有結(jié)節(jié)融合傾向。病灶上份見磨玻璃密度暈，暈邊界不清。

3.密度不均，未見鈣化，中央顯示明顯空腔，見條索狀影穿行及分房樣改變，未見液平。

洞壁稍顯松散，未見壁結(jié)節(jié)，沿壁顯示充氣支氣管葡行，未見明顯阻塞或截?cái)唷?/span>

病灶緊貼胸壁處未見胸膜外侵犯蔓延。

4.灶周未見結(jié)節(jié)影及樹芽征。未見胸水或胸廓變形，縱隔未見移位。

5.雙肺門及縱隔未見腫大淋巴結(jié)。

綜合分析：

一.下葉基底段較大空洞性病灶，洞壁支氣管走行，未見明顯壁結(jié)節(jié)，中青年女性咳嗽咳痰伴發(fā)熱，炎性指標(biāo)輕度升高等，會(huì)首先考慮到感染性病變。

1.孤立性病灶伴壞死可以是細(xì)菌感染，如肺炎克雷伯桿菌感染等，但患者相對(duì)年輕，否認(rèn)糖尿病，癥狀輕微，病灶邊界較清楚，腔內(nèi)未見液平，加之實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等都不支持。

2.病灶范圍大而癥狀相對(duì)輕微，會(huì)考慮到結(jié)核、奴卡菌等感染。真菌方面曲霉、隱球菌等較特殊感染。

1）結(jié)核病程相對(duì)漫長(zhǎng)，空洞比相對(duì)薄且密實(shí)，腔內(nèi)很少分隔會(huì)條索影穿行。本例未見衛(wèi)星灶也不支持。

2）毛霉空洞可以松散，但常有糖尿病背景，臨床進(jìn)展迅速，易出現(xiàn)咯血癥狀等，本例不支持。

同樣曲霉的診斷也須充分考慮到宿主因素。

3）病灶有磨玻璃暈，范圍大，癥狀輕，中青年女性，非易感人群，應(yīng)當(dāng)想到隱球菌感染！

二.孤立較大塊影及空洞，應(yīng)當(dāng)排除肺鱗癌。本例40歲女性，洞壁支氣管結(jié)構(gòu)顯示較好，如此大包塊而相鄰胸膜未見侵犯等都不支持肺鱗癌。

特別感謝：杜開鋒  上海閔中心呼吸科

整理：馬  勇

審核：丁  嘯  徐  曉