【每日晨讀】一眼鎖定金葡君

昵稱42433507 2019-11-07

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病例資料

微信群討論內(nèi)容

Yiren Sishui：

血源性感染性病變，金葡？肺克？肺克？

哞：

考慮血管炎，胸膜下分布多發(fā)空洞病灶，周圍有暈，與血管關(guān)系密切

甄德強：

隨機分布囊腔，血道分布，金葡菌

RockJ-ason：

隨機分布囊腔，發(fā)熱，首先考慮金葡，血管炎鑒別

張帥：

雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)樣病變以胸膜下為主，部分結(jié)節(jié)中心可見壞死，結(jié)節(jié)周圍可見暈征，肉芽腫性血管炎？

THINKER：

青年急性起病，有中毒癥狀，病灶分布于胸膜下，與血管關(guān)系密切，考慮血源性，膿毒肺栓塞，液平不明顯，常規(guī)曲霉丶金葡。如果有皮膚破損，更支持金葡，如擠痘丶透析

食客：

血源性病灶，金葡？肺克？

紫氣東來：

年齡小臨床癥狀隨機分布，胸膜下為主，壞死，考慮，金葡，肉芽血管炎

張小兵：

隨機分布囊腔，與支氣管關(guān)系不密切，無樹芽，無腺泡結(jié)節(jié)，提示血道來源，急性發(fā)病，首先考慮金葡，曲霉待排

陽光：

青年男性，急性起病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、痰中帶血，胸部CT提示胸膜下多發(fā)病灶，可見囊腔，優(yōu)先考慮血播，病原體考慮金葡肺克可能，來源考慮皮膚軟組織或腸道等可能。血管炎待排。

馮彩蓮日照市結(jié)防所：

青年男性，急性起病，雙肺野靠近外帶多發(fā)結(jié)節(jié)影，小空洞影，邊界模糊，空洞似有內(nèi)容物，無明顯液平，胸膜下分布，考慮感染性疾病，考慮血管侵襲性曲霉，金葡待排。不知有沒有血液系統(tǒng)疾病化療史。

白沙：

考慮血源性感染〈金葡、肺克等)，血管炎待排。

王秀仙：

雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，以胸膜下為主，部分結(jié)節(jié)中心可見空洞，結(jié)節(jié)周圍模糊，考慮肉芽腫性血管炎。

ZZ&TJL：

血源性分布，空腔內(nèi)有內(nèi)容物，血播，首先注意真菌，曲霉？毛霉？

張秀蘭：

隨機分布邊界不清結(jié)節(jié)與肺氣囊，胸膜下為主，血管性非非氣道分布，年輕人，臨床感染癥狀明顯，描述的像急性起病，首先考慮炎性，金葡菌感染

崔剛：

血行分布，急性感染，金葡菌

爍爍媽：

青年男性，急性起病，發(fā)熱，隨機分布囊腔，首先考慮金葡，需與血管炎鑒別

麗：

雙肺內(nèi)及胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)及空洞，部分病變周圍有暈，結(jié)合年齡及臨床癥狀，首先考慮炎性病變，金葡菌可能大

紅日東升：

青年男性，發(fā)熱3天，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞，部分壁薄，直徑較小，心影增大。首先考慮IE→SPE（金葡）？鑒別GPA

崇軍：

隨機分布，邊界不清結(jié)節(jié)與小空洞，胸膜下為主，血管來源，年輕人，臨床感染癥狀明顯，描述的像急性起病，首先考慮炎性，金葡菌感染

張玉：

急性起病，進展快，血道播散，金葡？

飛鷹行動：

血行分布為主，有囊，結(jié)節(jié)，感染性病變，金黃色葡萄球菌感染

Shelia：

雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，主要分布于胸膜下及血管支氣管束末端，未見明顯樹芽，考慮血播，部門病灶融合，大部分病灶內(nèi)有空洞，部分空洞內(nèi)似有分隔，周圍有暈，部分胸膜下病灶有楔型影，會不會有小梗死，年輕男性，急性起病，進展快，還有咯血，考慮血播感染，可疑膿毒肺拴塞，高度懷疑金葡？血管炎帶排

滴水海：

年輕患者，起病急，血播多發(fā)空洞，局部成簇，考慮金葡菌。

宇宙星空：

多發(fā)范圍廣大小及形態(tài)不一的囊狀病灶，結(jié)合病史也考慮金譜菌感染

張延軍：

雙肺隨機分布結(jié)節(jié)伴空洞，近端與血管相連，空洞內(nèi)部分纖維間隔，臨床發(fā)熱三天病史，考慮GPA?金浦？轉(zhuǎn)移?

冬瓜：

考慮膿毒性肺栓塞，鑒別血管炎

Coke with ice：

胸膜下分布較多，結(jié)節(jié)內(nèi)空洞，常規(guī)考慮的就是金葡和曲霉，結(jié)合病史，先考慮金葡

南邊：青年男性，急性起病，多發(fā)結(jié)節(jié)或囊腔——胸膜下分布結(jié)節(jié)，與支氣管關(guān)系不密切，支氣管壁不增厚，首選血道來源，不是氣道來源

南邊：

血道來源的：

1、感染性：金葡菌？克雷白桿菌？曲霉菌？

2、血管炎性：血管炎？

3、腫瘤：血管肉瘤？轉(zhuǎn)移瘤？

南邊：

與曲霉菌如何鑒別？病史？壁？張力？腔內(nèi)間隔？暈？

曲霉不是血道播散，是侵襲到了血管，直接侵襲周圍肺小動脈，引起肺梗死；金葡菌是血播的。

結(jié)果

（血源性）金葡菌肺炎（血培養(yǎng)金黃色葡萄菌）

關(guān)于金黃色葡萄球菌小知識

金黃色葡萄球菌：革蘭陽性菌，涂片表現(xiàn)為成對的短鏈狀四聯(lián)球菌或簇狀。
金葡菌肺炎：是由金黃色葡萄球菌引起的急性化膿性肺部感染，常發(fā)生于免疫功能受損的病人。主要分為原發(fā)性（吸入性）金葡菌肺炎和繼發(fā)性（血源性）金葡菌肺炎。
血源性金葡菌肺炎：常繼發(fā)于金葡菌敗血癥及膿毒血癥，由細菌栓子經(jīng)血液循環(huán)至肺而引起。多表現(xiàn)為肺外周和基底部分布為主的多發(fā)點片狀影或類圓形結(jié)節(jié)影。菌栓引起多發(fā)性肺小動脈栓塞，導(dǎo)致雙肺多發(fā)性化膿性炎癥，進而組織壞死形成多發(fā)性肺膿腫，并可累及胸膜產(chǎn)生膿胸或膿氣胸。
診斷要點：
1.金黃色葡萄球菌引起3%的社區(qū)獲得性肺炎及15%的醫(yī)院獲得性肺炎
2.金黃色葡萄球菌肺炎的主要危險因素是靜脈輸液和ICU患者。
3.常見的影像學(xué)表現(xiàn)：
1）單側(cè)（60%）或雙側(cè)（40%）斑片狀實變影（支氣管肺炎）
2）空洞性結(jié)節(jié)（直徑4~10mm）

3）CT可見小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征及楔形變（膿毒性栓塞）

4）肺氣囊形成

5 ) 膿腫形成

6 ) 胸腔積液

少見的影像學(xué)特征：彌漫性肺實變（表示支氣管肺炎融合）

部分內(nèi)容摘自：
1.張嵩主編《肺部疾病臨床與影像解析》

2. Nestor L Müller C.Isabela.Silva主編《胸部影像學(xué)》

影像經(jīng)驗談

1.金黃色葡萄球菌肺炎是典型的肺部化膿性感染之一。臨床中毒癥狀明顯，常寒顫高熱起病，膿性痰、血絲痰等。

換句話說，一般情況較好，慢性起病，癥狀輕微的一般不會是它。

2.常有臨床線索，皮膚膿腫、傷口感染、蜂窩織炎、化膿性骨髓炎、嚴(yán)重病毒感染后等等。

3.病情變化快，影像進展迅速，尤其是血播患者。易形成膿腫。