疏調(diào)肝木是中醫(yī)臨床運用較廣的治則之一，董老以此調(diào)治脾胃氣機升降之患，療效卓著，現(xiàn)總結(jié)如下。

脾升胃降，中焦氣機順暢

胃為水谷之海，主受納、腐熟水谷，為傳化之腑，以降為順，以通為用，不降則滯，反升則逆。脾為胃之使，主運化，以升為順，以運為貴，不升則滯，反降則陷。

總之，脾胃乃人體氣機升降之樞。若升降適宜，則中焦氣機順暢，出入有序，生化有源；如升降反常，則傳化失司，災害至矣。

《素問·六微旨大論》云：“非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏”、“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生?脹”。

華岫云說：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳辨，其中升降二宇，尤為緊要。”

肝氣宣達，脾胃升降和順

肝為風木之臟，喜條達，主疏泄；脾為至陰之臟，性善靜，但必賴肝之疏泄，始職司運化；又膽附于肝，肝之余氣泄于膽，聚而成精；肝氣疏達，精氣泄于腸胃，以助胃腑腐熟水谷之用；故肝木疏泄，能使脾氣升發(fā)，脾之精微上歸于肺，并使胃氣下降，使腐熟之水谷暢達而入小腸。

此為“木氣動，生氣達，故土體疏泄而通也”。

厥陰之脈，夾胃屬肝，上貫膈，布脅肋，又沖脈隸于陽明，肝主沖脈，故肝胃之氣相通，肝經(jīng)調(diào)暢，胃氣和順。

《內(nèi)經(jīng)》云：“土得木而達”，若肝失疏泄，木氣郁結(jié)，則脾氣不升，胃氣不降，壅滯為病，或疏泄太過，橫逆而犯，脾胃受戕，升降無度，或脾胃虛弱，肝木乘之，氣亂為病，故《內(nèi)經(jīng)》又說：“土惡木也”。

肝木失調(diào)，脾胃受之，雖臨床癥狀重在脾胃，然其病機實在于肝。用疏調(diào)肝木法，使氣和而順，脾胃自安。

如張景岳說：“善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃……如肝邪之犯脾者，肝脾俱實，單平肝氣可也。”

疏調(diào)肝木，調(diào)整脾胃氣機

董老在治療脾胃病中，注重肝郁傷及脾胃者，從調(diào)肝入手，以調(diào)整脾胃氣機升降。

一、辨證要點

（1）情志變化

古人在長期的醫(yī)療實踐中，觀察到人的情志活動與肝的疏泄功能密切相關，情志不遂，嗔怒不息，操持謀慮，易致肝木不調(diào)；若木不條達，郁則激，激則橫，橫則失其和暢，又易致情志抑郁或心煩喜怒。

（2）兩脅或少腹脹痛

肝乃厥陰之脈，過陰器，抵少腹，上貫膈，布脅肋。肝氣橫逆，疏泄無權(quán)，郁于本經(jīng)，常見兩脅、少腹氣脹或痛，且以脹痛為特點，此由氣機郁滯則脹，氣滯不通則痛。

（3）婦人經(jīng)血不調(diào)

肝藏血，主疏泄，厥陰通過任脈與胞宮相連，司血海，調(diào)胞脈，又肝主沖脈，故“女子以肝為先天”。肝氣郁結(jié)，氣血瘀滯，或肝氣橫逆，氣血乖爭，均可導致婦女月經(jīng)不調(diào)。

二、治則分型

“木郁達之”乃調(diào)肝之大法，疏氣令調(diào)，脾胃自安。但肝氣不調(diào)有橫逆、郁結(jié)、因虛、因?qū)?，欲使肝氣條達，或瀉有余，或補不足，或疏調(diào)郁滯，或平降亢逆，方法各異，當審證權(quán)宜而應變。

如李中梓說：“疏其血氣，非以攻伐為事，或補之而血氣方行，或溫之而血氣方和，或清之而血氣方治，或通之而血氣方調(diào)，必須隨機應變，不得執(zhí)一定之法以應無窮之變也。”

現(xiàn)從十個方面，說明董老運用疏調(diào)肝木法調(diào)整脾胃氣機的經(jīng)驗與具體應用。

（1）疏肝解郁和胃

適用于脘腹作脹，攻撐連脅，時輕時重，甚則脹痛，按之則舒，食少不饑，常與情志變化有關，舌淡紅，苔白，脈弦。

肝郁氣滯，木郁土壅，脾胃失于升降，則氣機不行，壅阻于中，故而脘腹作脹。宜疏肝理氣，伸其郁，導其滯，使中焦氣機通暢，上下無礙，則脹可消，食可進。

“肝欲散，急食辛以散之”。疏肝常用辛香之品，既能理肝氣，散肝郁，又能調(diào)理脾胃氣機，并佐酸味藥，使其散中有收，開中有闔。

方以四逆散加減：白芍、柴胡、香附、郁金、枳殼、陳皮、蘇梗、甘草。

痛甚，加金鈴子、元胡；偏寒，加蓽澄茄、良姜；郁而化熱，加丹皮、山梔。

（2）平肝降逆止嘔

適用于肝氣橫逆犯胃。

癥見惡心嘔吐，或噯氣頻作，呃逆少食，胸脅滿悶，大便干結(jié)，舌紅苔膩，脈弦滑。

反胃作嘔，多由肝氣沖逆，胃失和降所致。肝氣橫逆犯胃，則清氣遏而不升，濁氣逆而不降。故降胃之法，當平降肝木之氣，則嘔逆自止。

然肝氣沖逆之因，有因陰寒客于肝經(jīng)，上犯陽明胃腑，出現(xiàn)干嘔、吐涎沫者；有因情志怫郁，肝氣橫逆，動膈而嘔者，故其治療大法雖同，遣方用藥各異。

方以旋覆代赭湯加減：旋覆花、代赭石、生姜、大棗、白芍、柴胡、香附、枳殼。

因寒者，加吳萸；因熱者，加芩、連；便干者，加酒軍。

（3）滋陰疏肝和胃

適用于肝陰不足之肝胃不和。

癥見胸脅脹滿不舒，食少不饑，或胃脘痞脹，噫氣心煩，口咽發(fā)干，大便不爽，失眠多夢，舌紅少苔，脈弦細。

肝以血為體，以氣為用；血主濡潤，氣主溫煦，共奏營養(yǎng)和生發(fā)作用。若肝陰不足，肝失所養(yǎng)，變?nèi)釣閯?，氣橫所指，胃當其沖，只有滋養(yǎng)肝血，肝氣才能復其條達暢茂之性，脾胃隨之而復升降之機。

若單用疏肝、平肝，一概克伐，則犯虛虛之戒。宜酸甘合用，既能化陰養(yǎng)肝，又能健脾柔肝，是為養(yǎng)肝之妙法，并少佐疏肝之品，以順肝木條達之性，發(fā)其郁遏之氣。

方選一貫煎加減：白芍、當歸、沙參、生地、川楝子、郁金、陳皮、甘草。

失眠，加炒棗仁；陰虛生火，加丹皮。

適于氣虛肝郁之肝脾不和。

癥見胸脅滿悶而脹，腹?jié)M不食，食則脹甚，完谷不化，兼有肢體懈怠，氣短無力，婦女月經(jīng)延期量少，舌淡苔白，脈沉細或沉弦少力。

肝為剛臟，體陰用陽。肝之陽氣，主于升發(fā)疏泄，肝陽氣衰，肝用難展，升發(fā)疏泄無權(quán)，則失其條達之力，進而傳脾。

唐容川曰：“肝氣虛，則水泛脾經(jīng)?！币孕粮屎嫌?，化生陽氣，則肝氣充盛，疏泄得力。少佐補血之品，以養(yǎng)肝體而助肝用。此屬因虛致郁，與單純肝郁有別。

方以黃芪建中湯加減：黃芪、桂枝、白芍、柴胡、茯苓、炙草、香附、陳皮。

（5）抑肝扶脾止痛

適用于肝氣橫逆，乘克脾土之泄瀉。

癥見胸脅苦滿，心下痞塞，脘腹脹痛，痛則泄港，瀉后痛減，每因抑郁惱怒或情緒緊張而發(fā)作，舌紅苔黃，脈弦。

氣機不利，肝失條達，橫逆犯脾，失其健運，清陽不升，濁陰不降，清濁相干，隧道壅滯，脘腹脹痛，精氣合污下降，而見泄瀉。只有平肝木之橫逆，才能復脾土升運之職。

方以痛瀉要方加減：白芍、防風、柴胡、茯苓、白術、枳殼、陳皮、甘草。

（6）培土抑木止瀉

適用于脾虛肝乘之腹瀉。

癥見大便清稀，完谷不化，腸鳴時作，脘腹脹痛，痛無定處，病程較長，伴有面黃少華，倦怠乏力，舌淡苔白，脈沉弦無力。

脾胃虛弱，肝氣乘之，治當扶土為主，抑肝為輔，若單以扶土為事，難奏全效。平其賊寇，緩其肝急，實為扶土又一途徑。

此與上法抑肝為主，病機先后不同，虛實有異，兩相對照，應予區(qū)別。

方以柴芍六君子湯加減：柴胡、白芍、黨參、茯苓、白術、半夏、陳皮、香附、甘草。

（7）疏肝理氣化痰

適用于肝氣郁結(jié)，痰濕阻滯之梅核氣。

癥見咽中不適，似有物梗阻，胸悶善太息，舌紅苔膩，脈弦滑。

肝木怫郁，乘其中土，脾氣阻遏，津液不布，反聚為痰，若郁久化火，則煉液成痰，痰氣交結(jié)，阻滯氣機，故治痰先理氣，氣順痰自消。

宜疏肝解郁，佐燥濕祛痰，肝氣得展，痰濕亦化，咽?？扇?。

方以四逆散合半夏厚樸湯加減：白芍、柴胡、半夏、香附、郁金、厚樸、枳殼、陳皮、蘇梗、金鈴子。

痰熱，加黃連、竹茹；胸悶，加瓜蔞。

（8）清肝散郁和胃

適于肝郁化火，肝火犯胃。

癥見胃脘灼痛，嘔吐不食，泛酸嘈雜，口苦口干，腹?jié)M，便秘或溏泄，舌紅苔黃，脈弦滑而數(shù)。

肝氣郁結(jié)，久而化火，或肝旺氣橫，“氣有余便是火”，肝火怫逆，順乘陽明，則脾之精微不行，濁液不降，從木氣而化酸。

葉天士云：“泄厥陰以舒其用，和陽明以利其腑”，治以苦辛為主，以酸佐之，苦能清熱，辛能散郁，酸斂橫逆之勢。苦辛相合，泄肝之用；酸苦相合，泄肝之熱。又苦辛能通降，可復胃腑通降之職，其氣即安。

方以左金丸合金鈴子散加減：吳萸、黃連、黃芩、白芍、半夏、金鈴子、元胡、蘇梗、香附、陳皮。

（9）疏肝除濕散滿

適于肝氣郁結(jié)，濕濁中阻之鼓脹。

癥見腹脹，叩之如鼓，按之不堅，食后作脹，噯氣不爽，苔厚膩，脈弦滑。

肝氣郁遏日久，勢必乘制脾土，脾胃運化失職，升降不調(diào)，水濕停留，壅于中焦。

方用柴胡、白術、蒼術、茯苓、半夏、車前子、陳皮、香附；濕從熱化加茵陳、藿香。

（10）化瘀疏肝和絡

適于肝脾不和，見證日久，用疏肝諸法不應，營氣痹窒，絡脈瘀阻，胸脅脘腹之痛久不除，其痛如刺，痛點固定，或大便色黑，甚或吐血，舌暗或紫，脈弦或澀。

《血證論》說：“運血者即是氣?！?/span>肝主藏血，木氣沖和條達，則血脈流暢；胃為多氣多血之腑，肝疏土達，升降調(diào)暢，血行不怠。

若肝失疏泄，氣滯不暢，則血瘀不行，胃絡受阻，不通則痛，當疏肝理氣，以復脾胃升降之機，活血化瘀，以行胃絡之瘀血。

方以金鈴子散合失笑散加減：金鈴子、元胡、炒靈脂、生蒲黃、香附、青陳皮、枳殼、丹參、烏賊骨。

頑固性疼痛，加九香蟲、刺猬皮。

兩點說明

一、肝木傷土，病及肝、脾、胃，用藥應注意兩點。

第一，選方用藥時要考慮一藥多性、一藥多用的特點，選用既利于疏調(diào)肝木，又有健脾和胃而無傷胃滯脾之弊的藥味。

第二，肝性喜潤惡燥，脾性喜燥惡濕，選方用藥要注意潤燥得宜，剛?cè)嵯酀?，隨證施治。

二、囑患者樂觀開朗，心曠神怡，亦為疏調(diào)肝木以治理脾胃氣機的關鍵。