“疏調(diào)肝木”是中醫(yī)臨床運(yùn)用較廣的治則之一，董老以此調(diào)治脾胃氣機(jī)升降之患，療效卓著，現(xiàn)總結(jié)如下。

(一)脾升胃降，中焦氣機(jī)順暢胃為水谷之海，主受納、腐熟水谷，為傳化之腑，以降為順，以通為用，不降則滯，反升則逆。脾為胃之使，主運(yùn)化，以升為順，以運(yùn)為貴，不升則滯，反降則陷?？傊?，脾胃乃人體氣機(jī)升降之樞。若升降適宜，則中焦氣機(jī)順暢，出入有序，生化有源； 如升降反常，則傳化失司，災(zāi)害至矣。

《素問》： “非出入則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏。”，“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生?脹?！比A岫云說：“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤，固當(dāng)詳辨，其中升降二字，尤為緊要。”

(二)肝氣宣達(dá)，脾胃升降和順肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)，主疏泄； 脾為至陰之臟，性善靜，但必賴肝之疏泄，始職司運(yùn)化； 又膽附于肝，肝之余氣泄于膽，聚而成精，肝氣疏達(dá)，精氣泄于腸胃，以助胃腑腐熟水谷之用。故肝木疏泄，能使脾氣升發(fā)，脾之精微上歸于肺，并使胃氣下降，將腐熟之水谷暢送而入小腸。此為“木氣動(dòng)，生氣達(dá)，故土體疏泄而通也?！必赎幹}，挾胃屬肝，上貫膈，布脅肋； 又沖脈隸于陽明，肝主沖脈，故肝胃之氣相通，肝經(jīng)調(diào)暢，胃氣和順，此《內(nèi)經(jīng)》云： “土得木而達(dá)。”若肝失疏泄，木氣郁結(jié)，則脾氣不升，胃氣不降，壅滯為病，或疏泄太過，橫逆而犯，脾胃受損，升降無度；或脾胃虛弱，肝木乘之，氣亂為病，故《內(nèi)經(jīng)》又說： “土惡木也。”肝木失調(diào)，脾胃受之。雖臨床癥狀重在脾胃，然其病機(jī)實(shí)在于肝。用疏調(diào)肝木法，使氣和而順，脾胃自安。如張景岳說： “善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃……如肝邪之犯脾者，肝脾俱實(shí)，單平肝氣可也。”

(三)疏調(diào)肝木，調(diào)整脾胃氣機(jī)董老在治療脾胃病中，注重肝郁傷及脾胃者，從調(diào)肝入手，以調(diào)整脾胃氣機(jī)升降。

1.辨證要點(diǎn)    (1)情志變化 古人在長期的醫(yī)療實(shí)踐中，觀察到人的情志活動(dòng)與肝的疏泄功能密切相關(guān)，情志不遂，嗔怒不息，操持謀慮，易致肝木不調(diào)； 若木不條達(dá)，郁則激，激則橫，橫則失其和暢，又易致情志抑郁或心煩喜怒。

(2) 兩脅或少腹脹痛 肝乃厥陰之脈，過陰器，抵少腹，上貫膈，布脅肋。肝氣橫逆，疏泄無權(quán)，郁于本經(jīng)，常見兩脅、少腹氣脹或痛，是以脹痛為特點(diǎn)，此由氣機(jī)郁滯則脹，氣滯不通則痛。

(3)婦人經(jīng)血不調(diào) 肝藏血，主疏泄，厥陰通過任脈與胞宮相連，司血海，調(diào)胞脈，又肝主沖脈，故“女子以肝為先天”。肝氣郁結(jié)，氣血瘀滯，或肝氣橫逆，氣血乖爭，均可導(dǎo)致婦女月經(jīng)不調(diào)。

2.治則分型“木郁達(dá)之”乃調(diào)肝之大法，疏氣令調(diào)，脾胃自安。但肝氣不條有橫逆、郁結(jié)、因虛、因?qū)?，欲使肝氣條達(dá)，或?yàn)a有余，或補(bǔ)不足，或舒調(diào)郁滯，或平降亢逆，方法各異，當(dāng)審證權(quán)宜而應(yīng)變。如李念莪說：“疏其血?dú)?，非以攻伐為事，或補(bǔ)之而血?dú)夥叫?，或溫之而血?dú)夥胶停蚯逯獨(dú)夥街?，或通之而血?dú)夥秸{(diào)，必須隨機(jī)應(yīng)變，不得執(zhí)一定之法以應(yīng)無窮之變也。”現(xiàn)從10個(gè)方面，說明董老運(yùn)用疏調(diào)肝木法，以調(diào)整脾胃氣機(jī)的經(jīng)驗(yàn)與具體應(yīng)用。

(1) 疏肝解郁和胃 適用于脘腹作脹，攻撐連脅，時(shí)輕時(shí)重，甚則脹痛，按之則舒，食少不饑，常與情志變化有關(guān)，舌淡紅，苔白，脈弦。

肝郁氣滯，木郁土壅，脾胃失于升降，則氣機(jī)不行，壅阻于中，故而脘腹作脹。宜疏肝理氣，伸其郁，導(dǎo)其滯，使中焦氣機(jī)通暢，上下無礙，則脹可消，食可進(jìn)?！案斡ⅲ笔承烈陨⒅?。疏肝常用辛香之品，既能理肝氣，散肝郁，又能調(diào)理脾胃氣機(jī)。并佐酸味藥，使其散中有收，開中有合。方以四逆散加減： 白芍、柴胡、香附、郁金、枳殼、陳皮、蘇梗、甘草。痛甚加金鈴子、元胡，偏寒加蓽澄茄、良姜，郁而化熱加丹皮、山梔。

(2) 平肝降逆止嘔 適用于肝氣橫逆犯胃，癥見惡心，嘔吐，或噯氣頻作，呃逆少食，胸脅滿悶，大便干結(jié)，舌紅苔膩，脈弦滑。

反胃作嘔，多由肝氣沖逆，胃失和降所致。肝氣橫逆犯胃，則清氣遏而不升，濁氣逆而不降。故降胃之法，當(dāng)平降肝木之氣，則嘔逆自止。然肝氣沖逆之因，有因陰寒客于肝經(jīng)，上犯陽明胃腑，出現(xiàn)干嘔、吐涎沫者； 有因情志怫郁，肝氣橫逆，動(dòng)膈而嘔者，故其治療大法雖同，遣方用藥各異。方以旋覆代赭湯加減： 旋覆花、代赭石、生姜、大棗、白芍、柴胡、香附、枳殼。因寒者加吳萸； 因熱者加芩、連；便干者加酒軍。

(3) 滋陰疏肝和胃 適用于肝陰不足之肝胃不和。癥見胸脅脹滿不舒，食少不饑，或胃脘痞脹，噫氣心煩，口咽發(fā)干，大便不爽，失眠多夢，舌紅少苔，脈弦細(xì)。

肝以血為體，氣為用； 血主濡潤，氣主溫煦，共奏營養(yǎng)和生發(fā)作用。若肝陰不足，肝失所養(yǎng)，變?nèi)釣閯?，氣橫所至，胃當(dāng)其沖，只有滋養(yǎng)肝血，肝氣才能復(fù)其條達(dá)暢茂之性，脾胃隨之而復(fù)升降之機(jī)，若單用疏肝、平肝，一概克伐，則犯虛虛之戒。宜酸甘合用，既能化陰養(yǎng)肝，又能健脾柔肝，是為養(yǎng)肝之妙法。并少佐疏肝之品，以順肝木條達(dá)之性，發(fā)其郁遏之氣。方選一貫煎加減： 白芍、當(dāng)歸、沙參、生地、川楝子、郁金、陳皮、甘草。失眠加炒棗仁，陰虛有熱加丹皮。

(4) 益氣疏肝健脾 適于氣虛肝郁之肝脾不和。癥見胸脅滿悶而脹，腹?jié)M不食，食則脹甚，完谷不化，兼有肢體懈怠，氣短無力，婦女月經(jīng)延期，量少，舌淡苔白，脈沉細(xì)或沉弦少力。

肝為剛臟，體陰用陽。肝之陽氣，主于升發(fā)疏泄，肝膽氣衰，肝用難展，升發(fā)疏泄無權(quán)，則失其條達(dá)之力，進(jìn)而傳脾。唐容川曰： “肝氣虛，則水泛脾經(jīng)。” 以辛甘合用，化生陽氣，則肝氣充盛，疏泄得力。少佐補(bǔ)血之品，以養(yǎng)肝體而肝用。此屬因虛致郁，與單純肝郁有別。方以黃芪建中湯加減： 黃芪、桂枝、白芍、柴胡、茯苓、炙草、香附、陳皮。

(5)抑肝扶脾止痛 適用于肝氣橫逆，乘克脾土之泄瀉。癥見胸脅苦滿，心下痞塞，脘腹脹痛，痛則泄瀉，瀉后痛減，每因抑郁惱怒或情緒緊張而發(fā)作，舌紅苔黃，脈弦。

氣機(jī)不利，肝失條達(dá)，橫逆犯脾，失其健運(yùn)，清陽不升，濁陰不降，清濁相干，隧道壅滯，脘腹脹痛，精氣合污下降，而見泄瀉。只有平肝木之橫逆，才能復(fù)脾土升運(yùn)之職。方以痛瀉要方加減： 白芍、防風(fēng)、柴胡、茯苓、白術(shù)、枳殼、陳皮、甘草。

(6)培土抑木止瀉 適用于脾虛肝乘之腹瀉。癥見大便清稀，完谷不化，腸鳴時(shí)作，脘腹脹痛，痛無定處，病程較長，伴有面黃少華，倦怠乏力，舌淡苔白，脈沉弦無力。

脾胃虛弱，肝氣乘之，治當(dāng)扶土為主，抑肝為輔，若單以扶土為事，難奏全效。平其賊寇，緩其肝急，實(shí)為扶土又一途徑。此與上法抑肝為主，病機(jī)先后不同，虛實(shí)有異，兩相對(duì)照，應(yīng)予區(qū)別。方以柴芍六君子湯加減： 柴胡、白芍、黨參、茯苓、白術(shù)、半夏、陳皮、香附、甘草。

(7) 疏肝理氣化痰 適用于肝氣郁結(jié)，痰濕阻滯之梅核氣。癥見咽中不適，似有物梗阻，胸悶善太息，舌紅苔膩，脈弦滑。

肝木怫郁，乘其中土，脾氣阻遏，津液不布，反聚為痰。若郁久化火，則煉液成痰，痰氣交結(jié)，阻滯氣機(jī)，故治痰先理氣，氣順痰自消。宜疏肝解郁，佐燥濕祛痰，肝氣得展，痰濕亦化，咽梗可去。方以四逆散合半夏厚樸湯加減：白芍、柴胡、半夏、香附、郁金、厚樸、枳殼、陳皮、蘇梗、金鈴子。痰熱加黃連、竹茹，胸悶加瓜蔞。

(8) 清肝散郁和胃 適于肝郁化火，肝火犯胃。癥見胃脘灼痛，嘔吐不食，泛酸嘈雜，口苦口干，腹?jié)M，便秘或溏瀉，舌紅苔黃，脈弦滑而數(shù)。

肝氣郁結(jié)，久而化火，或肝旺氣橫，“氣有余便是火”，肝火怫逆，順乘陽明，則脾之精微不行，濁液不降，以從木氣而化酸。葉天士云： “泄厥陰以舒其用，和陽明以利其腑。”治以苦辛為主，以酸佐之?？嗄芮鍩幔聊苌⒂?，酸斂橫逆之勢，苦辛相合，泄肝之用，酸苦相合，泄肝之熱。

又苦辛能通降，可復(fù)胃腑通降之職，其氣即安。方以左金丸合金鈴子散加減： 吳萸、黃連、黃芩、白芍、半夏、金鈴子、元胡、蘇梗、香附、陳皮。

(9)疏肝除濕散滿 適于肝氣郁結(jié)，濕濁中阻之鼓脹，癥見腹脹，叩之如鼓，按之不堅(jiān)，食后作脹，噯氣不爽，苔厚膩，脈弦滑。

肝氣郁遏日久，勢必乘制脾土，脾胃運(yùn)化失職，升降不調(diào)，水濕停留，壅于中焦。方用柴胡、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、半夏、車前子、陳皮、香附。濕從熱化加茵陳、藿香。

(10) 化瘀舒肝和絡(luò) 適于肝脾不和，見證日久，用疏肝諸法不應(yīng)，營氣痹窒，絡(luò)脈瘀阻，胸脅脘腹之痛久不除，其痛如刺，痛點(diǎn)固定，或大便色黑，甚或吐血，舌黯或紫，脈弦或澀。

《血證論》說： “運(yùn)血者即是氣。”肝主藏血，木氣沖和條達(dá)，則血脈流暢。胃為多氣多血之腑，肝疏土達(dá)，升降調(diào)暢，血行不怠。若肝失疏泄，氣滯不暢，則血瘀不行，胃絡(luò)受阻，不通則痛，當(dāng)疏肝理氣，以復(fù)脾胃升降之機(jī)，活血化瘀，以行胃絡(luò)之瘀血。方以金鈴子散合失笑散加減，金鈴子、元胡、炒靈脂、生蒲黃、香附、青陳皮、枳殼、丹參、烏賊骨。頑固性疼痛加九香蟲、刺猬皮。

(四) 兩點(diǎn)說明1.肝木傷土，病及肝、脾、胃，用藥應(yīng)注意兩點(diǎn)。

第一，選方用藥時(shí)考慮一藥多性、一藥多用的特點(diǎn)，選用既利于疏調(diào)肝木，又有健脾和胃而無傷胃滯脾之弊的藥味。

第二，肝性喜潤惡燥，脾性喜燥惡濕，選方用藥要注意潤燥得宜，剛?cè)嵯酀?jì)，隨證施治。

2.囑患者樂觀開朗，心曠神怡，亦為疏調(diào)肝木以治理脾胃氣機(jī)的關(guān)鍵。