1引言

首例的腹腔鏡根除性腎切除手術(shù)是在1991年由Clayman等人所提出。使用這個(gè)技術(shù)的許多手術(shù)團(tuán)隊(duì)報(bào)告指出，對于腫瘤的治療效果和傳統(tǒng)的開腹式手術(shù)相當(dāng)（Portis等人，2002），也發(fā)現(xiàn)這個(gè)微創(chuàng)技術(shù)在術(shù)后恢復(fù)方面有優(yōu)勢（Siqueira等人，2002；Kim和Schulam，2001）。
腹腔鏡根除性腎切除手術(shù)發(fā)展出三個(gè)方式：
1.經(jīng)腹腔的腹腔鏡方式；
2.后腹腔的腹腔鏡方式；
3.徒手輔助方式。
本章將介紹經(jīng)腹腔的方式

2解剖

·筋膜

1.Gerota氏筋膜
2.后方腎臟周圍空間
3.后方體壁腹膜
腎臟位于后腹膜腔，在腰窩，脊椎和大血管兩側(cè)。周邊圍繞著脂肪和Gerota氏筋膜。后方，Gerota氏筋膜和腹橫筋膜之間有一平面，可以輕易地分開（后腎周圍區(qū)域）。同樣地，在Gerota氏筋膜和后方部分腹膜間的前腎周圍區(qū)域也可在前方發(fā)現(xiàn)。
根除性腎切除手術(shù)中，在Gerota氏筋膜側(cè)邊分開后腎和前腎區(qū)域的纖維脂肪組織。

·腎血管
·左邊

1.性腺靜脈
2.腰升靜脈/第二腰靜脈
3.腎上腺靜脈
左腎動(dòng)脈起源于動(dòng)脈的左側(cè)表面，在十二指腸懸韌帶（ligament of Treitz）處。左腎靜脈和其分支位于動(dòng)脈側(cè)邊Toldt氏筋膜的切割平面處。生殖腺靜脈沿著往前到輸尿管處。在腎靜脈上緣可以看見腎上腺靜脈，在更中間的部位。第二腰靜脈從腎靜脈的后方表面分出。

·右邊

1.性腺靜脈
2.腎動(dòng)脈
3.腎上腺靜脈
沿著下腔靜脈往頭部方向，右側(cè)性腺靜脈是第一個(gè)看見的血管構(gòu)造。和輸尿管平行，位于后方。再往前，腎靜脈匯入腔靜脈，這一段非常短。腎動(dòng)脈位于腎靜脈的下后方。通過下腔大靜脈后面。腎上腺靜脈流入大靜脈的腎臟上方部位。

·腹膜內(nèi)相對位置
·右邊

1.肝臟
2.右結(jié)腸
3.十二指腸
右腎在肝臟的上端前方邊緣（上端和腎上腺），右結(jié)腸前面，十二指腸中間，蓋住右腎門。

·左邊

1.脾靜脈
2.胰臟尾端
3.降結(jié)腸與空腸
脾靜脈和左腎上腺接觸。胰臟尾端位于腎血管蒂前面。左結(jié)腸和空腸蓋住左腎臟的表面下端。

3適應(yīng)癥

經(jīng)腹腔的腹腔鏡方式和后腹腔的腹腔鏡方式兩者對T1期的腎臟癌（局部腫瘤<=7 cm）的結(jié)果都和開腹手術(shù)一樣（Portis等人，2002）。對較大的腫瘤（>=7 cm），腹腔鏡則不具優(yōu)勢，因?yàn)樾枰蜷_較大的腔壁以取出樣本。不過，有些手術(shù)團(tuán)隊(duì)使用切碎法用于包括T2期的癌癥。局部擴(kuò)散到腎臟周邊脂肪或者腎靜脈者則是腹腔鏡方式的絕對禁忌。腹腔鏡根除性腎切除手術(shù)用于轉(zhuǎn)移腫瘤的角色則是有爭議的，還需加以研究（Walter等人，1999）。在免疫治療的研究方面可能會有其重要性，以降低治療前的腫瘤發(fā)作。過去曾有腹腔內(nèi)手術(shù)史者并不是經(jīng)腹腔方式的禁忌癥，但是可能會發(fā)生粘連。

4手術(shù)前準(zhǔn)備

腎臟腫瘤通常是在腹部超聲波時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)的。腹部和骨盆的CT掃描，不論有無注射顯影劑，都是診斷的主要工具。不僅用來評價(jià)腫瘤的分期、位置和延展的區(qū)域以及有無出現(xiàn)腎靜脈血栓和肝轉(zhuǎn)移，還可以評價(jià)對側(cè)腎臟的狀況。MRI用于懷疑可能出現(xiàn)血管肌肉脂肪瘤的時(shí)候，或者用來更準(zhǔn)確地評價(jià)腔靜脈血栓的擴(kuò)散。一定要進(jìn)行胸部X光。如果病患出現(xiàn)其他征狀，則可以納入腦部掃描、骨骼掃描或者胸部掃描等檢查。病患必須在手術(shù)前一晚的半夜開始禁食。進(jìn)行血形鑒定和交叉配對。投予第二代頭孢菌素作為預(yù)防性抗生素治療。在手術(shù)開始當(dāng)日給予預(yù)防性的低分子量肝素治療以預(yù)防深部靜脈栓塞。不需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

5手術(shù)室準(zhǔn)備

·病患

-全身麻醉；
-左或右側(cè)臥位，取決于手術(shù)部位對側(cè)；
-前腹壁在手術(shù)臺邊緣；
-在轉(zhuǎn)換時(shí)使用可調(diào)整的避震設(shè)備是有幫助的；
-骶骨和肩膀這兩處分別放置支撐物以使病患維持水平；
-在病患的肩膀和髖部使用有固定性的綁帶以確保病患固定在手術(shù)臺上；
-尿管。
在手術(shù)臺另一側(cè)的手臂以垂直姿勢呈休息狀態(tài)。另一手臂則呈平行，或固定在病患上方的欄桿。

·手術(shù)團(tuán)隊(duì)

1.外科醫(yī)師站在病患前面，靠近腳部進(jìn)行右側(cè)腎切除，或靠近頭部進(jìn)行左側(cè)腎切除。
2.不論是右側(cè)還是左側(cè)腎臟切除，助手站在醫(yī)師的右邊。
3.刷手護(hù)士（可有可無）站在病患前面靠近腳部的地方。

·設(shè)備

1.影像設(shè)備和攝像頭放在病患后面。
2.充氣系統(tǒng)。
3.抽吸裝置。
4.單極或雙極電凝設(shè)備。

6主要原則

根除性腎切除手術(shù)依照以下的Robson原則進(jìn)行（Robson等人，1969）：
1.初步結(jié)扎和分離血管；
2.移除腎臟，含Gerota氏筋膜和腎周邊脂肪以及腎上腺；
3切除門淋巴結(jié)。
腎臟下端的小腫瘤的腎上腺切除可以省略不做（Mickisch等人，2001）。為了獲得確切的分期，切除淋巴結(jié)是有用的，但是其治療功效未獲證實(shí)（Blom等人，1999）。
經(jīng)腹腔方式和后腹腔方式相比的話，具有以下好處：
-腹腔內(nèi)空間是天然存在的，且比后腹腔方式創(chuàng)造的手術(shù)空間大；
-更容易找到解剖標(biāo)記；
-手術(shù)操作空間更大；
-可以露出腹腔內(nèi)器官（例如肝臟）。
經(jīng)腹腔方式有以下缺點(diǎn)：
-在到達(dá)腎臟之前需要移動(dòng)結(jié)腸，特別是左邊；
-傷到腹腔內(nèi)器官的風(fēng)險(xiǎn)；
-若之前有過手術(shù)史可能會出現(xiàn)腹腔內(nèi)沾粘。
如果腫瘤沒有侵入腎臟周邊脂肪，就不會有腹腔內(nèi)腫瘤播種問題。

7放置套管

·標(biāo)記

用于放置套管的標(biāo)記是：
-肚臍，腹直肌側(cè)緣，肋骨邊緣，髂前上棘。
使用開腹方式放置第一根套管?？梢栽谑褂肰eress針頭進(jìn)行腹膜腔積氣后放置，或者直接抬高腹壁放置。另一個(gè)套管則是在腹腔鏡視野下插入。

·套管位置
·右腎切除

套管的位置和尺寸如下：
A: 10-12 mm，在腹直肌側(cè)緣，肚臍上方2到3 cm處。如果導(dǎo)入此套管之前還沒有使用Veress針頭進(jìn)行充氣，那么在放置其他套管之前就必需進(jìn)行腹膜腔積氣。套管放置不是一成不變，需看是否有腹腔充氣。
B: 12 mm，A的側(cè)邊5到7 cm，有時(shí)候稍微靠近頭部。A-B軸形成手術(shù)的主軸。B的位置會因?yàn)椴』嫉捏w型大小而有所不同，但是不論如何套管B一定要放在讓醫(yī)師可以妥善操作的位置。
C: 5 mm，髂骨前上棘中間或上面2 cm處。
D: 5 mm，在肋骨邊緣下面和C.等高處。套管B，C和D呈一直線，或者中間看來有點(diǎn)像曲線。C和D必須和B有足夠距離以免套管互相碰撞。
E:這第五根套管通常有用于牽引肝臟。在右腎切除時(shí)放在靠近套管D中間的3 cm處。

·左腎切除

套管的位置和尺寸如下：
A: 10-12 mm，在腹直肌側(cè)緣，肚臍上方2到3 cm處。如果導(dǎo)入此套管之前還沒有使用Veress針頭進(jìn)行充氣，那么在放置其他套管之前就必需進(jìn)行腹膜腔積氣。套管放置不是一成不變，需看是否有腹腔充氣。
B: 12 mm，A的側(cè)邊5到7 cm，有時(shí)候稍微靠近頭部。A-B軸形成手術(shù)的主軸。B的位置會因?yàn)椴』嫉捏w型大小而有所不同，但是不論如何套管B一定要放在讓醫(yī)師可以妥善操作的位置。
C: 5 mm，髂骨前上棘中間或上面2 cm處。
D: 5 mm，在肋骨邊緣下面和C.等高處。套管B，C和D呈一直線，或者中間看來有點(diǎn)像曲線。C和D必須和B有足夠距離以免套管互相碰撞。
E:這第五根套管通常有用于牽引左系結(jié)腸。在左腎切除時(shí)放在靠近套管C中間的3 cm處。

8器械

·器械

在進(jìn)行經(jīng)腹腔之根除性腎臟切除術(shù)需要用到以下器械：
1.0°腹腔鏡
2.單極剪刀
3.超聲波剪刀（看有無此器械或依照醫(yī)師的喜好）
4.雙極鉗
5.抓取器
6.血管吻合器
7.5 mm夾子應(yīng)用器
8.抽吸裝置
9.摘取袋
10.尿管

·器械/套管
·右腎切除

對于右撇子的外科醫(yī)師，器械依照以下的套管導(dǎo)入：
A:腹腔鏡
B:單極或超聲波剪刀；血管吻合器，夾子應(yīng)用器
C:抓取器或者雙極鉗
D:抓取器
E:通過鉗子抓住肝下腹膜而牽引肝臟
對右腎切除，外科醫(yī)師使用套管B和C，助手使用套管A，D和E。
抽吸裝置可以透過套管B、C、D或E導(dǎo)入。

·左腎切除

對左腎切除：
A:腹腔鏡
B:單極或超聲波剪刀；血管吻合器，夾子應(yīng)用器
C:抓取器
D:抓取器或者雙極鉗
E:通過鉗子抓住肝下腹膜而牽引肝臟
對左腎切除，外科醫(yī)師使用套管B和D，助手使用套管A、C和E。
抽吸裝置可以透過套管B、C、D或E導(dǎo)入。

9左血管蒂

·原則
左血管蒂可以用兩種不同的方式評價(jià)：在移動(dòng)結(jié)腸之后或者以直接動(dòng)脈方式。

·移動(dòng)結(jié)腸后
·原則

1.左髂腰肌（左腰?。?br>2.左性腺靜脈
3.輸尿管
稍后移動(dòng)降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，從乙狀環(huán)移動(dòng)到脾曲。
左結(jié)腸移動(dòng)之后，在其中間邊緣確認(rèn)左髂腰肌和左性腺靜脈。不可以將靜脈和左輸尿管搞錯(cuò)，左輸尿管靜脈在更中間和后面處。

·切除/腎靜脈

1.腎上腺靜脈
2.腎靜脈
3.第二腰靜脈
4.性腺靜脈
左性腺靜脈朝向頭部將到達(dá)腎靜脈。在后方和前方將此靜脈分割。外科醫(yī)師靠著經(jīng)驗(yàn)和解剖時(shí)沒有被脂肪組織遮蓋，可以直接找到腎靜脈。性腺靜脈在這個(gè)階段剪切和分離。腎上腺靜脈在腎靜脈上緣被確認(rèn)。如果有要進(jìn)行腎上腺切除術(shù)的話，可在此時(shí)將其夾住和分開。
在后方確認(rèn)第二腰靜脈位置，并使其維持在切割平面內(nèi)。

·腎動(dòng)脈

腎動(dòng)脈主干位在腎靜脈后面，在細(xì)胞淋巴組織的中間深處。這條動(dòng)脈通常在靜脈下方被切開。有時(shí)則必須如引言所說的在靜脈上方分開動(dòng)脈。
游離腎動(dòng)脈，近端夾三個(gè)夾子，遠(yuǎn)端夾兩個(gè)，然后在夾子中間分開。通常，動(dòng)脈的空間僅約一或兩個(gè)夾子。這樣可以幫助停止腎血流和加速分割靜脈。當(dāng)靜脈被分開后，就可以完成動(dòng)脈的切割和分開。

·腎靜脈

在確認(rèn)控制動(dòng)脈之后，繼續(xù)切割已無血流的腎靜脈，以使血管吻合器通過。
血管吻合器的放置必須恰當(dāng)以避免靜脈分開不完全。線性吻合器處于最佳控制位置是相當(dāng)重要的，可以避免動(dòng)脈殘干被夾到。
確保腎上腺和生殖靜脈的夾子沒有被夾到也是重要的。.
一如引言所說，助手所持之抓取器控制靜脈尾端朝向線性吻合器（朝向腔靜脈），因此可以在吻合器萬一失效時(shí)能避免從下腔靜脈流入任何血流。
一旦分開腎靜脈，就可以夾住和分開動(dòng)脈。

·直接動(dòng)脈方式

1.平滑肌纖維
2.腎動(dòng)脈
3.性腺動(dòng)脈
在到達(dá)腎動(dòng)脈之后就立即分割左腎血管蒂，從主動(dòng)脈左邊分開。
切割從移動(dòng)Treitz角開始，往尾端朝向上系膜靜脈。
之后可以看到主動(dòng)脈前表面。
左腎動(dòng)脈是此處從唯一主動(dòng)脈側(cè)邊分出的動(dòng)脈，可以簡單的被確認(rèn)。性腺動(dòng)脈相較之下很細(xì)，起源于主動(dòng)脈前方表面。夾住腎動(dòng)脈。
如果切割空間夠大，腎動(dòng)脈可以近端夾三個(gè)夾子，遠(yuǎn)端夾兩個(gè)，然后在夾子中間分開。
之后在主動(dòng)脈上方分割靜脈并以線性血管吻合器將之分開。
也可以稍后再處理靜脈，在移動(dòng)結(jié)腸之后，一如上述。
稍后處理的主要好處是可以藉由排空左腎靜脈而加速分割。

10右血管蒂

·原則
右血管蒂可以用兩個(gè)方式找到，一種是移動(dòng)結(jié)腸，一種是直接在肝臟下方進(jìn)行。

·移動(dòng)結(jié)腸后
·切除/腎靜脈

1.露出十二指腸第二部分
2.下腔靜脈
3.右腎靜脈
4.性腺靜脈
移動(dòng)右結(jié)腸的最初10 cm處和肝曲。
之后在后方分割十二指腸第二部分。可以看到腔靜脈的前方表面。
朝頭部方向分割下腔靜脈右邊到達(dá)肝臟，露出右腎靜脈的分枝。在此構(gòu)造的前方、后方、下方和上方邊緣加以切割。性腺靜脈位于相當(dāng)下方處，直接流入下腔靜脈。如果需要移除腎臟切除的樣本，可在此時(shí)將其夾住并分開。在某些案例，也可以保留它。

·腎動(dòng)脈

腎動(dòng)脈通過下腔靜脈后方表面進(jìn)入腎門。
右腎靜脈和腔靜脈接合處后方切開之后，可以確認(rèn)腎動(dòng)脈干所在。
游離腎動(dòng)脈，近端夾三個(gè)夾子，遠(yuǎn)端夾兩個(gè)，然后在夾子中間分開。一如在左側(cè)所描述的，多半只可用一或兩個(gè)夾子在動(dòng)脈處以停止腎臟血流和控制排空的靜脈?？稍诳刂旗o脈后完成動(dòng)脈的控制。

·腎靜脈

一旦控制腎動(dòng)脈后，分割已經(jīng)排空的腎靜脈，以使線性吻合器完整通過。
血管吻合器必須擺放適當(dāng)，以避免靜脈不完全分割。線性吻合器處于最佳控制位置是相當(dāng)重要的，可以避免動(dòng)脈殘干被夾到。
確保腎上腺和生殖靜脈的夾子沒有被夾到也是重要的。
在靜脈分割之前使用機(jī)械式吻合器，吻合器下端用來控制確認(rèn)腔靜脈壁沒有被夾到。
一旦分開腎靜脈，必要時(shí)即可完成動(dòng)脈的控制。

·肝下方式

1.腎臟
2.肝臟
3.下腔靜脈
肝臟下緣被從套管D導(dǎo)入的抓取器垂直牽引。切開沿下腔靜脈的腹膜沾粘，露出下腔靜脈。
在此手術(shù)的這個(gè)階段，腎靜脈通常不需移動(dòng)結(jié)腸即可確定。僅在偶爾有必要時(shí)，需要移動(dòng)十二指腸。
剩下的腎血管莖的切除一如前述。在切除結(jié)束時(shí)，必須移動(dòng)結(jié)腸，以到達(dá)腎臟下端，但是范圍并不必像左側(cè)那樣移動(dòng)那么大。

11切除/腰窩

·切除/腰肌

1.腰肌
一旦控制腎血管蒂并分開，繼續(xù)往后切除直到到達(dá)腰肌。

·腎上腺血管
·左腎切除

繼續(xù)往頭部方向切除，沿著腰肌平面以及主動(dòng)脈側(cè)緣，露出腎上腺靜脈和動(dòng)脈。夾住這些血管構(gòu)造并分開。在橫隔處停止。
如果腎臟下端有腫瘤，保留腎上腺。這種情況下，切割平面通過腎臟上端和腎上腺之間。僅夾住和分開下腎上腺血管蒂。

·右腎切除

分開血管蒂之后，沿著下腔靜脈右緣切割。
露出腎上腺下緣并漸漸地和腔靜脈分割。之后露出下腎上腺靜脈并在兩個(gè)夾子之間分開。
分割腎上腺的中間，之后漸漸分割腎上腺血管蒂的上面和中間部分。
分割直到橫隔處停止。
如果腎臟下端有腫瘤，保留腎上腺。這種情況下，切割平面通過腎臟上端和腎上腺之間。這樣通?？梢宰屗械哪I上腺血管蒂獲得保留，包括下方的血管蒂。

·輸尿管

繼續(xù)沿著腰肌平面尾部切割。
在夾子間確認(rèn)輸尿管并分開。
夾住之后，在此時(shí)，如果性腺靜脈包括在樣本范圍中，有必要分開性腺靜脈，這種情況下，必須在這條靜脈和腔靜脈會合處夾住。
當(dāng)性腺靜脈被保留時(shí)，切割平面通過性腺靜脈和輸尿管。

·Gerota氏筋膜

在Gerota筋膜外面持續(xù)進(jìn)行淋巴結(jié)切除，沿著側(cè)邊腹腔壁，分開腎臟的附著處。

12樣本摘除

·策略

外科醫(yī)師和助手將腎臟往頭部方向牽引，收回套管C后再放置一個(gè)摘除袋。這個(gè)袋子必須打開且完全沒有皺折，以便放入樣本，包括脂肪組織和輸尿管。

·摘除

套管C的切口延展到5或6 cm，從此切口導(dǎo)入摘除用的袋子。如果已經(jīng)有另一個(gè)疤痕，就利用該疤痕位置進(jìn)行。

·手術(shù)結(jié)束

降低腹腔壓力降低以檢測有無任何出血，在目視下將套管直接取回。
在最遠(yuǎn)處的套管中放入閉合式抽吸引流管，摘除用的切口逐層閉合，用吻合器閉合皮膚。

13術(shù)后時(shí)期

在手術(shù)后第一天可以拔除鼻胃管，病患在腸胃道蠕動(dòng)恢復(fù)后可以漸進(jìn)式的給予流質(zhì)飲食。拔除尿管。在手術(shù)后第二天，當(dāng)引流量小于50 cc時(shí)，移除密閉式抽吸引流管。病患通常在術(shù)后第4天到第6天出院。術(shù)后一個(gè)月必須進(jìn)行術(shù)后的第一次回診，確認(rèn)血液電解質(zhì)和肌酐濃度以分析剩余腎臟的功能，進(jìn)行腹部超聲波或者CT掃描。

14結(jié)論

腹腔鏡根除性腎臟切除術(shù)遵照Robson所描述的一些用來治療腎癌的原則。其使用限制于間質(zhì)內(nèi)腫瘤尺寸小于等于7 cm者。因?yàn)樗劳雎实?，腹腔鏡根除性腎臟切除術(shù)已經(jīng)變成許多醫(yī)學(xué)中心的首選手術(shù)方式。選用經(jīng)腹膜方式還是后腹腔方式則是依照各外科學(xué)派或是外科醫(yī)師的喜好。