本文刊登于《現(xiàn)代泌尿外科雜志》2016年2期專家論壇欄目

王行環(huán)，鄭航，彭建平

武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

    1995年MERCAN等[1]報道了首例后腹腔鏡腎上腺手術(shù)，該術(shù)式已成為腎上腺腫瘤的首選治療方法。但腎上腺體積小、位置深、血供豐富，是后腹腔鏡手術(shù)中的難點。傳統(tǒng)手術(shù)方法需清理腹膜后脂肪，縱行剪開腎筋膜，采用腎上腺周圍3個無血管平面逐步游離，最后處理腎上腺中央靜脈，對腎脂肪囊及腹膜后間隙組織破壞較大，有時甚至導(dǎo)致患者術(shù)中血壓較大波動、大出血并危及患者生命[2]。因此，如何處理及何時處理腎上腺中央靜脈被認(rèn)為是手術(shù)的關(guān)鍵。本文介紹一種精準(zhǔn)解剖式腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，無需清理腹膜后脂肪，優(yōu)先解剖式游離并酌情結(jié)扎腎上腺中央靜脈，對腎周筋膜破壞小，做到“切腎上腺不見腎”，具有安全、出血少、并發(fā)癥少、視野清晰等優(yōu)點。

1手術(shù)方法

1.1體位  本術(shù)式體位采取健側(cè)臥位，腰部墊枕，升高腰橋，使肋弓與髂脊皮膚緊張。

1.2 腹膜后間隙建立  于腋中線髂脊上2 cm做1長約2 cm的橫行切口，使用血管鉗逐步鈍性分離肌肉及腰背筋膜至腹膜后腔，使用手指擴張法充分游離腹膜后腔，將腹膜推向腹側(cè)，接著在食指引導(dǎo)下于腋后線12肋緣下切5 mm皮膚切口，刺入5 mm Trocar；腋前線內(nèi)側(cè)2 cm髂脊上2~3 cm處同法刺入第2個5 mmTrocar；腋中線切口處置入第3個12 mmTrocar并接氣腹。

1.3 游離腎后間隙  自12 mm Trocar插入腹腔鏡，首先看到的是腹膜外脂肪，常規(guī)無需清理腹膜外脂肪，使用超聲刀剪開側(cè)錐筋膜后即可見腎后筋膜，繼續(xù)游離腎后筋膜與腰大肌之間的間隙，游離腎后間隙時注意需緊貼腰大肌筋膜游離，保持腎后筋膜及腰大肌筋膜的完整性。上方游離至膈下水平，下方游離至髂棘水平。

1.4  游離腎上腺中央靜脈   右側(cè)腎上腺中央靜脈較短，直接匯入下腔靜脈，左側(cè)腎上腺中央靜脈稍長，與左膈下靜脈匯合后注入左腎靜脈，因此左右側(cè)中央靜脈游離方法不同。左側(cè)腎上腺中央靜脈游離方法如下：腎后間隙建立后初步判斷左腎動脈位置，無需游離出左腎動脈，于左腎動脈上方、腎臟內(nèi)側(cè)緣、腹主動脈前方區(qū)域內(nèi)使用吸引器及超聲刀逐步向深層次游離，游離過程中需特別注意吸引器及超聲刀的配合使用，推薦使用鈍性分離方法，游離過程中需保持手術(shù)視野清晰，逐步游離即可見隱藏于脂肪等組織中向頭側(cè)走形的中央靜脈，繼續(xù)沿中央靜脈向上方游離，即可見中央靜脈的2個屬支，分別是左上走形的腎上腺靜脈和右上走形的左膈下靜脈，其中左膈下靜脈緊貼腎上腺內(nèi)側(cè)緣走行。對于初學(xué)者也可首先沿腎上腺內(nèi)側(cè)緣游離出左膈下靜脈，繼續(xù)向下方游離，即可見左膈下靜脈匯入左側(cè)中央靜脈。右側(cè)中央靜脈游離方法如下：右腎后間隙建立后初步判斷右腎動脈位置，于右腎動脈上方、右腎內(nèi)側(cè)緣，腰大肌前方間隙逐漸向深層次游離，即可見下腔靜脈，打開血管鞘，于血管鞘內(nèi)向上方逐步游離下腔靜脈后外側(cè)，據(jù)腎動脈約3~5cm處可見由腎上腺中央靜脈匯入下腔靜脈后外側(cè)，游離右側(cè)中央靜脈時注意動作輕柔，避免損傷下腔靜脈等組織。

1.5 結(jié)扎中央靜脈并游離腎上腺下極  是否先結(jié)扎腎上腺中央靜脈取決于瘤體性質(zhì)及術(shù)中患者血壓波動情況，如術(shù)前高度懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤，或術(shù)中患者血壓較大波動，則先結(jié)扎中央靜脈，后游離瘤體。游離腎上腺時先游離腎上腺下極，左腎上腺內(nèi)下極緊貼左膈下靜脈，沿左腎上腺與膈下靜脈之間的間隙逐步游離。

1.6 完整游離整個腎上腺  繼續(xù)游離腎上腺外側(cè)腎臟面、內(nèi)側(cè)面，注意保留腎上腺上極，以發(fā)揮其牽引固定作用，待整個腎上腺基本被游離后再用超聲刀切斷。至此整個腎上腺組織完全游離。使用雙極電凝充分止血后使用取物袋取出腎上腺組織。

2討論

    1995年MERCAN等[1]報道了首例后腹腔鏡腎上腺手術(shù)，該術(shù)式已成為腎上腺腫瘤的首選治療方法；該手術(shù)的難點是中央靜脈的處理，因此，如何及何時處理腎上腺中央靜脈被認(rèn)為是手術(shù)的關(guān)鍵。腎上腺血供豐富，動脈來源有3個，分別腎上腺上動脈，來自膈下動脈分支，腎上腺中動脈多由腹主動脈發(fā)出，腎上腺下動脈為腎動脈的分支，這些動脈在游離過程中無需特殊游離，使用超聲刀直接處理即可。相反腎上腺靜脈通常只有一條，即中央靜脈，中央靜脈通常較粗，右腎上腺中央靜脈較短，長約0.4~0.8 cm，直接匯入下腔靜脈后外側(cè)，左側(cè)中央靜脈稍長，長約3~4 cm，與左膈下靜脈匯合后直接注入左腎靜脈。國內(nèi)傳統(tǒng)后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)需清理腹膜后脂肪，縱行剪開腎筋膜，采用腎上腺3個無血管平面（腹面、背面和腎面）逐步游離[3-6]，最后結(jié)扎中央靜脈，對腹膜后組織及腎筋膜損傷較大，且術(shù)中易因觸碰腫瘤組織致兒茶酚胺大量釋放，引起患者術(shù)中血壓較大波動[2]。右側(cè)腎上腺中央靜脈較短，最后處理中央靜脈易因牽拉損傷下腔靜脈致大出血，危及患者生命。腎上腺質(zhì)地脆，術(shù)中易損傷破裂，結(jié)扎中央靜脈前如損傷腎上腺組織，易導(dǎo)致出血不止、手術(shù)視野模糊、解剖標(biāo)志不清，甚至?xí)蛄鲶w破裂造成腫瘤細(xì)胞種植。

    本文介紹的精準(zhǔn)解剖式腹腔鏡腎上腺切除術(shù)具有以下優(yōu)點：首先采用精準(zhǔn)解剖式的方法游離腎上腺中央靜脈，術(shù)中解剖層次清楚、視野清晰、出血少，可有效避免損傷周圍臟器，特別適用于肥胖及腹膜后嚴(yán)重粘連患者。其次術(shù)中先結(jié)扎中央靜脈后游離腎上腺組織及瘤體，可避免因反復(fù)觸碰腎上腺及腫瘤組織導(dǎo)致兒茶酚胺大量釋放入血，引起患者血壓較大波動，降低患者術(shù)中發(fā)生心腦血管意外等風(fēng)險。同時本術(shù)式無需清理腹膜后脂肪組織、無需自腎臟外側(cè)緣剪開腎筋膜，對腎后間隙及腎上極腎周筋膜損傷小，做到“切腎上腺不見腎”，可減少術(shù)后粘連，降低患者行二次腹膜后腹腔鏡手術(shù)的難度。此外該術(shù)式有助于提高術(shù)者游離血管等組織的能力，通過反復(fù)練習(xí)可逐漸提高術(shù)者腔鏡操作水平。

    本術(shù)式最難之處在于解剖式游離腎上腺中央靜脈，中央靜脈外徑僅約3~4 mm，位置較深，周圍布滿大血管、淋巴管及脂肪組織，腎上腺組織易脆出血，對于初學(xué)者，常常會出現(xiàn)因腔鏡手法不熟練、解剖層次不清晰導(dǎo)致出血而無法游離出中央靜脈。因此對術(shù)者腹腔鏡操作功底有較高要求，需術(shù)者具有較強的配合使用吸引器及超聲刀的能力，需始終保持操作野清晰，游離過程中慎用銳性分離，建議使用吸引器挑起中央靜脈周圍的脂肪及淋巴管并用超聲刀離斷。游離左側(cè)中央靜脈時在左腎動脈上方，腎動脈與腰大肌內(nèi)側(cè)緣夾角平分線平面游離，避免損傷大血管及神經(jīng)組織；游離右側(cè)中央靜脈需注意保護(hù)下腔靜脈及肝副靜脈。同時該術(shù)式還需注意根據(jù)患者肥胖程度決定手術(shù)體位，對于肥胖患者，建議側(cè)臥位并身體向腹側(cè)前傾約15度，避免腹腔器官壓迫腹膜后腔。

綜上所述，精準(zhǔn)解剖式腹腔鏡腎上腺切除術(shù)盡管操作難度較大，但安全性高、解剖標(biāo)志清楚、手術(shù)視野清晰、實用性強，值得進(jìn)一步深入研究以推廣采用。

參考文獻(xiàn)：

[1]. GAGNER M, LACROIXA, BOLTER E, et al. Laparoscopic adrenalectomyin cushing’s syndrome andpheochromocytoma [J].N Engl J Med, 1992, 327(14): 1033.

[2].NATKANIEC M,PEDZIWIATR M, WIERDAK M, et al. Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytomais more difficult compared to other adrenal tumors [J].Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne,2015,10(3):466-471.

[3].盧劍, 黃毅, 洪鍇,等. 后腹腔鏡較大腎上腺腫瘤切除的探討[J]. 北京大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2010，42(4)454-457.

[4]. ZHOU Y, LIANGQ, OU WT, et al. Laparoscopic resection of primary adrenal ganglioneuroma: Acase report and review of the literature [J]. Oncol Lett, 2015 ,9(5):2167-2170.

[5]. CARTER YM, MAZEH H, SIPPEL RS, et al. Safety andfeasibility of laparoscopic resection for large (> 6 CM) pheochromocytomaswithout suspected malignancy [J]. Endocr Pract,2012,18(5):720-726.

[6].張旭, 葉章群, 宋曉東,等. 腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術(shù)與開放腎上腺手術(shù)的療效比較,附93例報道[J]. 中華泌尿外科雜志, 2002, 23 (6) :332-334.

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