• 肝腎陰虛，內(nèi)熱灼津證
  

• 氣陰兩傷，陰陽不調(diào)證
  

• 脾腎陽虛，津液不蒸證
  

張志禮對本病的認識有著獨到的見解，認為其應(yīng)歸屬于中醫(yī)燥證范疇，稱“燥毒癥”，強調(diào)從“虛損”論治，一是重視氣血陰陽之虛損，二是重視臟腑之虛損。他發(fā)現(xiàn)大多數(shù)此病患者有著顯著的氣、血、陰、陽的虛損表現(xiàn)，尤其是許多患者表現(xiàn)為“陰虛質(zhì)”或“燥熱質(zhì)”的體質(zhì)，以陰虛血燥尤為突出。臨床多見形體瘦弱、口燥咽干、內(nèi)熱便秘、目澀而干、視物模糊、五心煩熱、脈細弦數(shù)、舌紅少苔或無苔，并分析了陰虛燥盛之質(zhì)的特點。此燥證既不像外燥那樣有嚴格的季節(jié)性，亦不具備一般內(nèi)燥證通常的形成因素。同時，在臟腑虛損方面，他強調(diào)與本病相關(guān)的臟腑主要有肺、脾、腎以及肝臟，其中脾虛至為關(guān)鍵?？跒槠⒏[，涎為脾液；大多數(shù)患者有乏力感，而脾主肌肉四肢，故體倦、乏力首當責之于脾。

在治療方面，針對燥證的病機及臨床表現(xiàn)，張志禮提出了“潤燥當須益氣”的觀點，分析本病為陰虛之體，內(nèi)傷積勞，神氣內(nèi)耗，漸至精血虛少，諸臟腑失濡，陰損及陽，易致氣陰兩虛；亦有熱邪內(nèi)蘊，日久陰津虧損，化生內(nèi)燥，進而致陰傷氣耗；此外，氣虛運血無力則可致血瘀，故臨證中本病除有燥象外，尚可有氣虛、血瘀之見證，治療本病若僅潤燥難以獲效，只有氣陰兼補，方可使燥證得緩而獲滿意療效。可以選用增液湯合黃芪生脈飲組成基本方隨證加減，若兼有血瘀者，基本方中加四物湯或丹參以養(yǎng)血活血。

對于原發(fā)性干燥綜合征，采用養(yǎng)陰潤燥法為主的治療，療效滿意，病情可以長期穩(wěn)定，生活質(zhì)量也較高；而繼發(fā)性干燥綜合征也就是合并結(jié)締組織病特別是系統(tǒng)性紅斑狼瘡者，以肝腎陰虛和氣陰兩傷證多見，治療時間較長，且滋陰補腎、益氣生津、養(yǎng)血潤燥是治療本病貫穿始終的基本法則。較少見的一型是脾腎陽虛、津液不蒸型，雖少見但不可忽視，須采用溫腎健脾、益氣生津潤燥之法治之方能生效。

總之，本病與陰陽氣血和肺脾肝腎密切相關(guān)，先天稟賦不足，加之反復罹患溫熱毒邪，或臟腑功能失調(diào)，干擾了人體津液的生化和輸布，使之陰陽平衡失調(diào)，陰液虧損，燥勝而干。在治療上既要本著“上燥治氣治肺，下燥治血治腎，養(yǎng)陰生津增液”的原則，又要具體辨證分析，結(jié)合養(yǎng)陰益氣、清熱解毒、健脾益腎諸法，當明辨病機，不可一味滋陰。誠如清代喻嘉言所說：“若但以潤治燥，不求病情，不適病所，猶未免涉于粗疏耳?！?/p>

張志禮在治療干燥綜合征時注重配合使用清熱藥、升清藥及溫陽藥，在他參編的《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科研究》干燥綜合征病篇中提到，中醫(yī)治療本病大多從肝脾腎入手，使用生津養(yǎng)液、滋潤補虛之品十居八九，對于單純陰虛之證該思路可以改善癥狀。若本病出現(xiàn)內(nèi)熱灼津耗液，內(nèi)熱不清是根，故常于滋潤方中同時使用甘寒清熱藥生石膏，從胃熱論治，與知母相合，是取白虎湯意以清陽明之熱。如從肺熱論治，仿清燥救肺意，與沙參、麥冬、桑葉、杏仁、阿膠等為伍。從其部位論治，口干舌燥，唾液少，鼻干眼澀，肌膚常年無汗，為津液干涸不能上乘所致者，而意在恢復津液上乘，輸布孔竅及體表之功能，有賴清揚之氣生發(fā)。因此，常在滋陰生津方中，酌加葛根、升麻、荷葉、炒柴胡等升清藥，從中選用二味，且藥量宜清不宜重，此配伍思路受李東垣的補中益氣湯、升陽益胃湯中使用升陽藥啟發(fā)，不僅選藥類同，機制也相仿，屬輕巧之法。若脾腎陽虛、命門火衰者，常用桂枝、附片等。

本病所致的外分泌腺萎縮和狹窄是不可逆的，藥物治療難以改善組織學改變，而外分泌腺異常對生命影響不大，預后良好。故本病預后主要取決于是否合并結(jié)締組織病和惡性淋巴瘤。根據(jù)張志禮的經(jīng)驗，中醫(yī)中藥不僅思路廣，有效的方劑藥物也多，以養(yǎng)陰潤燥法為主治療單純原發(fā)性干燥綜合征療效滿意，許多患者長期病情穩(wěn)定，工作生活不受影響，小劑量激素對病情無明顯改善，而大劑量激素療效并不理想且副作用明顯增加，國內(nèi)也有類似報告。他指出由于原發(fā)性干燥綜合征預后良好，應(yīng)以中醫(yī)中藥治療為主，短期小劑量激素治療也是可取的，至于合并結(jié)締組織病則應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合治療。當然，要徹底治愈本病，尚須開闊思路，不斷探索，開拓有效的途徑。

嚴某，女，56歲，1993年3月27日初診。

患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)口腔干燥及雙眼干澀，需每日外用人工淚液緩解眼干癥狀，雙手手指遇冷發(fā)白發(fā)紫繼而發(fā)紅，并伴麻木感及冷感，曾于北京某醫(yī)院診為干燥綜合征、干燥性角膜炎，經(jīng)治療癥狀緩解不明顯?，F(xiàn)時有乏力，偶有腹脹，納可，眠安，二便調(diào)，平素怕冷。診查：口腔、唇、舌黏膜干燥，腮腺導管變細，雙眼干燥，雷諾征陽性。舌暗，苔白，脈沉細。

[中醫(yī)診斷]燥證。

[西醫(yī)診斷]干燥綜合征。

[辨證]脾腎陽虛，命門火衰，津液虧虛。

[治法]健脾益腎，和胃生津。

[處方]

    黃芪20g    太子參15g   白術(shù)10g    茯苓10g

    枳殼10g    生地15g     女貞子30g  墨旱蓮15g

    石斛30g    玄參15g     桂枝10g    姜黃10g

    丹參15g  雞血藤15g  草河車15g  白花蛇舌草30g

[二診]服上方14劑，患者已無腹脹，仍覺口角干燥明顯，上方去枳殼、丹參，加麥冬10g、首烏藤15g。

[三診]再服上方14劑，雙手冷感消失，怕冷減輕，乏力減輕，仍有口眼干燥癥狀。上方去桂枝、姜黃、玄參、白術(shù)、茯苓，加枸杞子15g、丹參15g、山茱萸10g。

[四診]服上方14劑，口眼干燥明顯緩解，唾液分泌較前增多，斷續(xù)復診服藥半年，隨訪未復發(fā)。

[按語]干燥綜合征屬于中醫(yī)“燥證”范疇。本例患者口腔干燥、雙眼干澀，為津液虧虛表現(xiàn)；患者平素怕冷，雙手手指雷諾征陽性伴麻木感及冷感，乏力，腹脹均為脾腎陽虛表現(xiàn)；結(jié)合患者舌暗，苔白，脈沉細，辨證屬脾腎陽虛，命門火衰，津液虧虛。治之以健脾益腎，和胃生津，溫補命門之火，以達津液上乘之效。方中黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、枳殼等健脾益氣生津；生地、女貞子、墨旱蓮、山茱萸、石斛、玄參等補腎養(yǎng)陰；桂枝通陽散寒；雞血藤、首烏藤、丹參活血通絡(luò)；草河車、白花蛇舌草佐以解毒。全方以補脾益腎為主，佐以溫陽滋陰，陰陽平調(diào)，收效良好。