廖  女  47歲

2020－08－02  首診

主  訴：左側(cè)腰腹痛7天。

現(xiàn)病史：患者于7天前晚上無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰腹劇烈疼痛，伴惡心嘔吐，冷汗頻出，無明顯腹瀉，遂入住湖南省航天醫(yī)院急診科，確診為“1.左側(cè)輸尿管結(jié)石 2.腎絞痛 3.泌尿道感染”，給予補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、解痙等對(duì)癥治療后癥狀有所緩解，現(xiàn)在仍左側(cè)腰腹隱隱作痛，遂來我處就診。

現(xiàn)在癥：現(xiàn)神清，左側(cè)腰腹隱隱作痛，形寒畏冷，精神疲乏，已無惡心嘔吐，小便量可，大便偏稀，伴有“痔瘡”出血。

既往史：既往有“高血壓病”、“冠心病”病史。

輔助檢查：雙腎、輸尿管CT平掃+三維重建（2020-07-27 湖南省航天醫(yī)院）：左側(cè)輸尿管上段結(jié)石（直徑約3.5mm），并以上輸尿管段及腎輕度擴(kuò)張、積水，必要時(shí)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。

舌脈：舌淡紅，苔水滑、薄白，脈細(xì)。

學(xué)生問：本案急性期可否用大柴胡湯？

尹師答：不可。大柴胡湯用于少陽熱化，少陽陽明合病的情況，即原文所講的“嘔不止，心下急，郁郁微煩者”、“心中痞硬，嘔吐而下利者”及“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”?；颊咭慌蓪?shí)熱之象，也會(huì)出現(xiàn)腹痛，惡心嘔吐，但其大便偏干，口干口苦，舌質(zhì)偏紅。本案患者初起出現(xiàn)左側(cè)腰腹劇烈疼痛，伴惡心嘔吐，冷汗頻出，大便不干，舌質(zhì)偏淡，故非少陽熱化，乃厥陰寒化，選用大柴胡湯則會(huì)犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。

學(xué)生問：針對(duì)本案患者急性發(fā)作期，應(yīng)該如何處方？

尹師答：吳茱萸湯（加半夏生姜）。患者發(fā)作時(shí)，腹痛劇烈，手足厥寒，惡心嘔吐，吐瀉交作，舌質(zhì)淡，符合傷寒論309條“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”，378條“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”。其病機(jī)為厥陰肝寒犯胃，氣津逆亂之證。痛責(zé)之于肝，肝寒犯胃則嘔，犯脾則瀉；吳茱萸為厥陰本藥，治肝寒上逆之嘔利腹痛，加半夏生姜，即小半夏湯，加強(qiáng)降逆止嘔之功。

二診反饋：患者腹痛已除，尿頻尿急基本解除，血尿未作。守方繼進(jìn)。

尹老師總結(jié)：

患者結(jié)石發(fā)作，急性期主要表現(xiàn)為疼痛，痛責(zé)之于肝，但有寒熱虛實(shí)之辨，實(shí)在少陽，虛在厥陰；少陽熱化，則用黃芩湯（加半夏生姜湯），甚則大柴胡湯等；厥陰寒化則用吳茱萸湯，烏梅丸之屬，厥陰寒化兼大便不通者，大黃附子湯也可以考慮；另外，太陰、少陰、厥陰是遞進(jìn)關(guān)系，真武湯或附子湯也可納入。本案患者前來就診已是緩解期，故在附子湯的基礎(chǔ)上，加入烏藥、沉香、肉桂入厥陰之藥，即后世的時(shí)方暖肝煎。仲景喜用花椒、吳茱萸，而張景岳善用烏藥、沉香、肉桂，雖用藥各有偏好，但其思路一脈相承。

感悟：對(duì)待疾病，如果平時(shí)不把內(nèi)在病機(jī)弄懂，寒熱虛實(shí)的情況加以總結(jié)，那么臨證則完全靠猜。守著一方，也許撞對(duì)，也許會(huì)犯原則性錯(cuò)誤，故以本案詳記之。