1、食則汗出案

陳某，男，60歲

初診時間：2010年1月30日

病史簡要：活動及食熱則大汗出近兩年，尤以胸及頭部為重，大汗淋漓，便秘兩年。

刻診：口干渴，飲水多，手足溫，背部時常烘熱，微惡風，腰痛，尿赤，舌淡邊見齒痕，苔黃膩，脈浮洪有力。 

這個病人，因為這個問題，感到很苦惱，不管冬夏，只要一活動，或者吃點熱的東西，就大汗淋漓，自己開玩笑說，都不敢參加宴會。當時，根據(jù)他的這些癥狀，直接考慮是陽明病為主了。因為癥狀上，有便秘，有燥熱口渴多飲，典型的頭汗，背部的那個轟然發(fā)熱，類似于潮熱，手足也熱，舌苔黃膩，脈浮洪有力。一派陽明里實證和陽明外證的表現(xiàn)。他說，因為便秘和發(fā)熱，吃了不少牛黃上清丸，只是大便通暢了幾次，別的，什么效果也沒有。從陽明的角度去分析用藥呢，依據(jù)有下面幾條：

1、“陽明之為病，胃家實是也”。

2、“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”。

3、“傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風、大渴、舌上干燥而煩、欲飲水數(shù)升者，白虎加人參湯主之”。

4、“陽明病，潮熱、大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。”

5、“陽明病，發(fā)熱、汗多者，急下之，宜大承氣湯”。

這個病人，津液虧虛是肯定了，也符合“熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風、大渴、舌上干燥而煩、欲飲水數(shù)升者”的這組癥候。并且發(fā)熱汗多，大便硬。是否可以用承氣湯攻下？他的這種汗出，可以用頭汗的病機去理解，說明上焦陽明里熱的厲害。那個大便便秘，不是十分堅硬，就是普通的便秘而已，因此下焦里實，不是很重。重了，就會煩躁甚至譫語的，那才是符合大承氣湯的運用指征。那么，我們就可以考慮用白虎加人參湯去對治。清熱，補津液，津液足了，那個便秘就會解決。那么，他的腰痛問題，又是怎么回事？典型的陽明病，舌象不會舌淡而有齒痕的。這就要考慮太陰水飲的問題了。大家知道，太陰水飲，有個腎著湯證，會腰痛的?！把韵吕渫?，腰重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之”。但是啊，他這個人的腰痛，不是冷痛，就是酸痛而略感沉重。寒象不是很重，因此我感到與這一條的方證很符合：

“治大病之后，虛汗不可止，杜仲牡蠣散方。（金匱增補）”

杜仲  牡蠣

凡二物，分等，治之，向暮臥以水服五錢匕，汗止者不可復服，令人干燥。（小品）

大病后，氣血虧虛，有虛熱，汗出不止。

杜仲，味辛平。主腰脊痛，補中，益精氣，堅筋骨，強志，除陰下癢濕，小便余瀝。

牡蠣，味咸平。主傷寒寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣，除拘緩鼠瘺，女子帶下赤白。久服，強骨節(jié)，殺邪氣，延年。

杜仲偏溫，牡蠣偏涼。也是桂枝湯的意思，和調(diào)陰陽營衛(wèi)，收濕化氣而已。桂枝湯止汗，也是這個道理。斂濕的作用很強，因此說，“汗止者不可復服，令人干燥?！边@個方，可以化濕止汗。

同時，又考慮到，舌象是淡而有齒痕，手足溫，微惡風，這又是一個太陰的中風證，屬于桂枝湯治療范疇。病人啊，長期發(fā)熱汗出，喜歡吹風就涼，難免感受風邪。因此，用桂枝湯，可以調(diào)和營衛(wèi)，去風邪，補胃氣津液。病人多飲，結(jié)合舌象，見到了水飲征象，同時呢，舌苔黃膩的厲害，這就是水熱的典型表現(xiàn)。因此，更要解決一下水熱的問題，用什么方子較好呢？我選用了“澤瀉湯”。 澤瀉湯，雖然條文說，“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，似乎和病人的癥狀不符，但是，從藥癥上分析，確是十分符合。

澤瀉，甘咸寒。主治風寒濕痹，乳難，消水，養(yǎng)五臟，益氣力，肥健。久服耳目聰明，不饑，延年, 輕身，面生光，能行水上。-----這個藥，咸寒而甘。專門入頭和肌表，然后消水降滲。還可以通過化水而生津。是陽明、厥陰藥，清熱，化水飲而生津。

白術，辛苦而溫。主治風寒濕痹、死肌、痙，疸，止汗，除熱，消食，作煎餌。久服輕身、延年不饑。------要用生白術。白術可以散水濕，消心下的水飲阻滯。寒溫并用，去水熱，化水飲為津液。澤瀉，也要生用，不能炙。

頭暈目眩，口干口渴，胸悶氣短，心下微滿，無嘔吐，發(fā)作時頭項后腦等發(fā)熱等，脈弦滑，舌紅苔白膩，或舌淡苔黃膩的，基本都是澤瀉湯的方證。白術呢，古人說，利腰臍之間腎氣，利水濕，治水濕腰痛少不了它。藥癥上來說，生白術化水飲，生津液，消食，除熱，止汗，很對癥的。病人說，始終沒間斷治療，醫(yī)生找了很多，藥吃了無數(shù)，基本都是苦寒清熱的藥，胃感到很難受。經(jīng)過上面的思路分析后，斷定這個病就是太陰陽明合病，屬陽明。處方如下：

牡蠣50  白術40 杜仲50 石膏160 知母40 人參20 炙甘草20 粳米20 澤瀉40 桂枝30 白芍60 生姜20 大棗12個

四付水煎服。一付藥分三次，早晚各服一次，吃一天半。

白芍用了60克，取桂枝加芍藥湯之意，解決他便秘的問題，小大黃嘛！大家看看，這幾個方子一合，藥也不算多，但是，卻對這個人的病證和病機，都照顧到了。那么，療效如何呢？

二診：2010年2月5日

諸癥顯著緩解，便秘消失，舌淡齒痕，苔薄白。脈弦。

病人來了，十分高興，非要給我買條煙不可，呵呵。便秘解除了，這是證明津液恢復了，腰也不疼了，后背也不烘熱了，說是全身清涼舒爽，尿也不是赤熱的厲害了。舌苔白膩，說明熱已經(jīng)清了。脈由浮洪，變?yōu)橄抑袔Ь?，結(jié)合尚有輕微頭汗和微渴，舌淡齒痕，是余邪未凈，原方繼續(xù)服用四付。服后來診一次，舌淡紅，齒痕顯著減輕，脈象和緩。患者問我，還用繼續(xù)服藥嗎？我說，你說呢？他說，感覺是好了，停藥觀察一段時間？我說可以。呵呵，至今沒有回來找我。

病案，是很不好講的。臨床見到陽明證，一定還要看看舌象。表面上一派燥熱，一看舌象，不是舌紅苔黃燥，而是舌淡齒痕，就不是單純的陽明病了。更要結(jié)合病程的長短，去分析問題。熱的不舒服，就要吃涼的，喝涼的，吹涼風，你就要考慮水飲和風邪的問題。要膽大心細，辨證一定要細致入微，不放過任何蛛絲馬跡。我們這樣講病例，目的就是讓大家看了，能夠?qū)W到真東西，能夠真的受益?？赡苣壳暗尼t(yī)案書籍，還沒有象我們這樣講的。我們開個先河，病例分析，要綜合知識。亂分析，一看就知道。

2、頸部跌傷案

周某，女，46歲

初診時間：2010年1月24日

病史簡要：于一周前不慎跌倒，傷及頸部，當時頸部劇烈疼痛，四肢麻木無力，行動需人攙扶。經(jīng)醫(yī)院CT檢查，提示為頸間盤突出，壓迫椎管，因懼怕手術而來求診。

刻診：惡寒無汗，面色無華，失眠倦態(tài)，不欲飲食，項背拘急，四肢麻木，雙手腫脹，雙腿發(fā)涼，無頭暈惡心嘔吐，大便數(shù)日未行，小便正常。舌紫苔薄黃而干，脈細緊。

這個病人，每年都會有一次不明原因的暈厥，跌倒后幾分鐘就會恢復，因此她也不在意。這次，暈倒后，脖子崴傷了，差點要命。搞不好，會高位截癱的。她是去醫(yī)院的時候，要求保守治療，經(jīng)過醫(yī)院的西醫(yī)專家推薦，找到我的。

大家看看她的癥狀，主要的，是頸項以及后背拘急疼痛，惡寒無汗，大便數(shù)日未行，舌紫苔薄黃而干，這些癥狀，符合葛根湯證?！疤柌?項背強幾幾、無汗、惡風，葛根湯主之”。 葛根湯證，對治的是太陽陽明病的外有風寒，內(nèi)有陽明津虧而不養(yǎng)肌肉，才出現(xiàn)項背強幾幾、無汗、惡風或惡寒。但是，我們不能去死套方證，認為她這些癥狀就是有太陽病參與了。我們再結(jié)合下列癥狀，對比鑒別一下：“惡寒無汗，面色無華，失眠倦怠，雙腿發(fā)涼，脈細緊”。這是不是有了少陰病癥狀呢？少陰病，會不會出現(xiàn)項背拘急呢？也會的，虛寒水飲多，津液不養(yǎng)筋肉，也會痙攣的。因此，結(jié)合這些癥狀，我們可以初步認定，病人是有了少陰和陽明的證候了。就要在葛根湯的基礎上，加點少陰藥，去開通關節(jié)，細辛是最合適的。

我們再接著看其它癥狀?！八闹槟?，雙手腫脹，不欲飲食”。 四肢麻木，是氣血不行，雙手腫脹，是水飲停聚，包括主訴的那個脖子疼痛僵硬，也是外傷后局部水飲血瘀閉阻。不欲飲食，是歸屬太陰病。“血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！蓖庾C身體不仁，如風痹狀，這是黃芪桂枝五物湯方證的關鍵。食欲不振和上焦頸部、手臂的水飲停聚怎么辦？西醫(yī)也說，頸椎間盤部位有水腫啊，人家要給打甘露醇的，我說不用，吃中藥就行了。中藥怎么解決，用什么方子解決？我們經(jīng)過病機分析，選用了澤瀉湯?！靶南掠兄э?，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，這是澤瀉湯的原文。

澤瀉，甘咸寒。主治風寒濕痹，乳難，消水，養(yǎng)五臟，益氣力，肥健。久服耳目聰明，不饑，延年, 輕身，面生光，能行水上。

白術，辛苦而溫。主治風寒濕痹、死肌、痙，疸，止汗，除熱，消食，作煎餌。久服輕身、延年不饑。

兩味藥，都能去濕邪閉阻，都能化水飲，澤瀉更可以清陽明熱，白術，還可以消食健胃。澤瀉湯，主要就是針對中上焦的水熱上逆去的，對上焦的水飲停聚，有特效。因此，這個病，六綱辨證為：少陰太陰陽明合病，屬厥陰。

處方：

麻黃30 桂枝30 白芍30 生姜20 炙甘草20 大棗12個 葛根60 黃芪80 白術40 澤瀉60細辛30

四付水煎服。

藥不多，含的方劑可不少。葛根湯、黃芪桂枝五物湯、澤瀉湯，加細辛藥癥?！凹毿?，辛溫。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主咳逆，頭痛，腦動，百節(jié)拘攣，風濕，痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長年?！奔毿粒巧訇幩?，入頭而下行周身，通百脈關節(jié)寒濕痹阻而止痛。

二診：2010年2月4日

刻診：雙腿溫暖，麻感緩解，雙手指水腫基本消失。頸部疼痛消失，活動自如，能夠自理。失眠尚在，微有心煩，肩背及腰部骨節(jié)酸痛，四肢末梢微感發(fā)涼。脈弦緩，舌紅苔薄白。

療效還是不錯的，當時患者也感到很滿意。服藥后，主要癥狀顯著減輕了，但是失眠沒有解除，還出現(xiàn)了微煩，全身，尤其是肩背和腰部骨節(jié)里面酸疼，肢端發(fā)涼，手麻偏重些，腳不麻了，走路也有力了，吃飯也很香。脈弦緩，就是脈開始和緩有神了，正氣開始恢復了。舌紅苔薄白，舌頭也不干了，這是津液恢復了，大便當然也就自然通暢了，但是，舌質(zhì)紅，這說明有陽明熱，因此會微煩。那么，當初見到數(shù)日不大便，為什么不用大黃攻下？因為，第一，有表證，不可攻下。第二，病后飲食很少，幾天不便也是正常，數(shù)日不便而無所苦，更何況，我們不知道人家是否已經(jīng)形成燥屎了，因此，只要我們化水飲，養(yǎng)津液，通經(jīng)脈就可以了。事實上，我們分析對了，服藥后，津液恢復，飲食增加，大便自然就正常了。那么，這個失眠的問題，為什么沒有解決？失眠，我們在二診時候考慮，是兩個原因。一個，是少陰的虛寒但欲寐，第二個，是有陽明里熱參與。這就是屬于寒熱夾雜的一個現(xiàn)象，一診的方子里，沒有專門去考慮寒熱錯雜而失眠的這個問題。那么，從二診的情況看，病人還是有血痹、寒濕閉阻，夾有里熱。因此辨證上，還是同上，但是，方子做了改動。四肢麻木還是存在，肩背及腰部骨節(jié)酸痛，四肢末梢微感發(fā)涼。脈弦緩，舌紅苔薄白。這是什么方證？我們看一下：

“諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”

桂枝芍藥知母湯，對于經(jīng)脈虧虛而寒濕夾熱的痹阻，諸肢節(jié)疼痛，有很好的療效。因此，我們以這個方子為主，加了三味藥。

處方：

桂枝60 白芍45 炙甘草45 麻黃30 生姜50 白術75 知母60 防風60 附子30

黃芪45 黃連20 細辛40 

四付水煎服。

加黃芪，取黃芪桂枝五物湯之意，但是，藥量比前方減了近一半，用了45克。因為畏寒畏風的現(xiàn)象基本沒有了，大量用，怕它傷津液。加細辛，取其藥癥對應，同時，也是取麻黃附子細辛湯之意，去在表的寒濕痹阻。并且加大了用量，用40克，可以藥力下行。加黃連，是清陽明上焦的那個微煩。黃連，時方派說是可以清心，有一定道理。它可以清陽明里熱，尤其是上焦?！包S連，味苦寒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼，腹痛，下利，婦人陰中腫痛。久服，令人不忘?！秉S連與附子配合，可以調(diào)和上下陰陽水火，對寒熱夾雜的失眠，效果很好。

病人二診的四付藥吃完，睡眠正常了，別的癥狀也基本恢復了，唯獨剩下手麻的問題，還沒有徹底解除，因為單位工作的原因，要回去上班，因此停止了治療，最后，給她拿了一瓶藥酒，囑咐她堅持喝，注意休息，余證可以逐漸恢復的。

3、心下痞痛案

桑某，女，41歲。

初診時間：2010年4月4日

病史簡要：胸悶，胃痛反復發(fā)作三年，久治不愈。

刻診：胃痛，胸中悶，反酸，腸鳴。舌質(zhì)胖淡水滑，苔薄白。左脈緩散，右脈弦細偏數(shù)。

這個病人，胃病三年多，西醫(yī)檢查說是糜爛性胃炎。吃東西稍微不對勁，就胃脘疼痛，也就是我們經(jīng)方講的心下痞痛，脹的厲害，還往上反酸水，腸鳴而大便失調(diào)。常感到胸中滿悶。舌質(zhì)胖淡水滑，苔薄白，這是一派水飲證候的表現(xiàn)。左脈緩散，右脈弦細偏數(shù)。這樣的脈，首先是代表有水飲，“單弦為飲”嘛。“水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”。有沒有里熱參與?。坑械?，起碼脈象偏數(shù)。另外，她說，胃里燒心泛酸，這也是有熱的表現(xiàn)。還有一個現(xiàn)象她沒說，就是頸椎病。微有頭暈的，脖子不舒服，腦袋不舒服。大家要記住一點，兩手脈象浮沉、大小不一樣的，一般都是有頸椎病。西醫(yī)說的頸椎病，我們中醫(yī)辨證來說，一般是寒濕水飲造成的。那么，她這個病，有點經(jīng)方基礎的人，都會馬上認為，這是個痞證。這個痞證，是屬于哪個方證的痞證呢？我們看看條文依據(jù)：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。（金匱）”那么，有人問了，人家病人不嘔?。『呛?，反酸水，是不是“嘔”？ 都是氣機上逆啊。病人腸鳴，大便不調(diào)，時而正常，時而便溏，這都是水熱互結(jié)的問題。而生姜瀉心湯以及甘草瀉心湯，一般是以協(xié)熱利的痞證為對證。因此，充足的證據(jù)證明，這是半夏瀉心湯證。但是，我們還要進一步細辨，不要有任何疏漏才行。病人的熱象，在舌脈上表現(xiàn)的不充分，因此，她還是以水飲偏多為主，還會有個飲證存在的。飲證的表現(xiàn)，也就是說，這個飲證的證據(jù)在哪？在于她的胸中滿悶，頸椎病的那個頭暈，腸鳴，舌質(zhì)胖淡水滑，苔薄白左脈緩散上。左脈緩散，代表左側(cè)的臟器有水濕不化。左側(cè)的臟器，有表現(xiàn)的，就是胃和左側(cè)的大腸吧？她的這個飲證，符合哪個方證病機呢？我們看看這條：“心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之?！彼嬌夏娴陌Y狀，心下或胸中滿悶，眩暈，這是苓桂術甘湯的主證。她這個病，痞證是典型的，同時，還有明顯的飲證吧？我們在用半夏瀉心湯的同時，更要把飲證去掉，療效才會更好。因為病人以水飲偏盛??！這個病，辨為太陰陽明合病，屬太陰。

處方如下：

半夏60  黃芩30  干姜30  人參30  炙甘草30  黃連10  大棗12個 桂枝40 茯苓40  白術40 

四付水煎服。

我們把苓桂術甘湯的桂枝和白術，加大了用量，目的是加大降逆化水飲的力度。

二診：2010年4月10日

上述證狀有所減輕，原方四付繼續(xù)服用。

三診：2010年4月16日

刻診：胸悶，胃痛，明顯減輕，無反酸，腸鳴明顯減輕。舌質(zhì)淡胖水滑，苔薄白。右脈寸沉弦緩，關尺浮弦。左脈寸弦緩，關尺浮緩。

脈象變化很大，尤其是都在偏于緩和，偏于左右脈平衡了。這是向愈的表現(xiàn)，效不更方，原方繼續(xù)服用四付。

四診：2010年4月22日 

刻診：輕度心慌，無胃痛，胸悶，腸鳴消失。舌質(zhì)淡紅水滑，苔薄，右脈寸微沉，關尺緩。左脈寸微浮，關尺緩。

病已基本痊愈，續(xù)服原方四付鞏固。

三年頑疾，四診，合十六付方劑，得以收功。熟記方證是基本，了知方證病機，才是目的，學經(jīng)方，只要用心根本不難。

4、小便淋澀案、

車某，男，36歲。

初診時間：2010年3月30日

病史簡要：腰痛，伴小便余瀝一年余。

刻診：腰冷痛沉重，腹脹腹冷，周身酸痛，陰天則加重。尿黃，小便澀痛不利，淋漓不盡，大便正常。舌質(zhì)紅，邊有齒痕，脈浮弦偏數(shù)。

這個病人，進門就說，醫(yī)院診斷為慢性前列腺炎，輕度肥大，吃了不少西藥，不見好轉(zhuǎn)，反而有加重趨勢。這個病，從刻診癥狀來看，大家估計也會給出兩個對證的方子的。

腰冷痛沉重，這是腎著湯的主證?！澳I著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦。身勞汗出，衣里冷濕，久久得之。腰以下冷痛，腰重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之”。 

尿黃，小便澀痛不利，淋漓不盡，這是豬苓湯的主證?！叭裘}浮、發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利者，豬苓湯主之”。

豬苓湯，對于水熱互結(jié)的小便澀痛不利，甚至尿血，療效神奇。病人腹脹腹冷，這是太陰虛寒的問題腎著湯也可以解決。關鍵就是這個周身酸痛。周身酸痛，我特意問了一下，陰天下雨，是否加重，他說是的。這個問題，普通老百姓也知道，是風濕的表現(xiàn)。因此，又給了我們一個方證：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔、不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之”?！帮L濕相搏，身體疼煩”，這是桂枝附子湯的主證。

病人的舌象，舌質(zhì)紅，邊有齒痕，這是里熱加水飲不化的表現(xiàn)。脈象，浮弦偏數(shù)，浮為表證的脈象，弦，主寒飲，偏數(shù)，是有熱。病人的這些表現(xiàn)，我們辨證為：太陰少陰陽明合病，屬厥陰病。

處方如下：

白術40 云苓40 干姜40 桂枝40 炙甘草20 豬苓20 滑石40 澤瀉40 龜膠20 白芍60 生附子10 大棗12個

四付水煎服。

白術、豬苓、滑石、澤瀉、龜膠，都加大了用量。又加了一味白芍，量很大，60克。加芍藥，全方又暗含了真武湯的方義?！吧訇幉?，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或不下利，或嘔者，真武湯主之”。病人年輕，體質(zhì)強壯，豬苓湯加量，是為了求得速效，白術加量，是為了加大化水飲，祛風濕的效果，利下焦之氣化。芍藥，又可以清里熱，加大藥量，破下焦瘀血積聚，利小便。配合甘草，取芍藥甘草湯之義，還能解痙止痛。

生附子，要搗碎，與諸藥同煎，一般要從5克起用，因為看到患者體質(zhì)好，就直接用了10克，告知患者，服藥后，若有口舌及周身發(fā)麻，頭暈等，是正常反應，不要害怕。生附子的治療量，一般是10—15克。也有的人，遠超出這個量，逐漸加量到40克才有效。甚至有的要達到100克才行，這種情況，并不少見。質(zhì)量不好的制附子，你就是用了200克，效果也不如生附子10克的效果。附子的有效治療量，就是輕度中毒量，以麻熱感、全身走竄為最佳量?；颊吒械饺巛p微醉酒，周身通泰。沒有經(jīng)驗的醫(yī)生，是絕對不敢用的。每個病人，對附子的耐受量都不同，一般都是10—15克就會有良好的感覺。有的人，用5克就會感覺明顯。因此，我的經(jīng)驗就是從5克起用。很把握，不出危險。也不必先煎。這是善用附子的不傳之秘。有人動輒用附子數(shù)百克，那一般是用的制附子。用了生附子試試？除非是脈絕的欲死證，有用生附子上百克的。制附子，要是制過了頭兒，你用一斤也沒事。這是實踐過了，才講給大家。很多人，連實踐都不去做，就會憑空想象的亂說，不敢越雷池半步，把一個救命的寶藥，曬在角落里不敢用。從這個角度講，火神派附子的使用經(jīng)驗，還是很好的。

復診：2010年4月5.日

刻診：諸癥顯著好轉(zhuǎn)，腰腹溫暖，周身輕松，尚有尿黃尿頻，輕微澀痛，無余瀝，舌紅苔微黃膩，齒痕不顯，脈弦。

看來，是寒飲去掉不少，因此減掉附子，芍藥減量，加了當歸貝母苦參丸。

“妊娠，小便難，飲食如故，當歸貝母苦參丸主之”。

當歸貝母苦參丸（男子加滑石半兩。） 

當歸 貝母 苦參（各四兩）

在《金匱增補》里面，我們講過這個方證：“男子，有個前列腺的問題。發(fā)炎了，腫大了，要尿不出來。那么女子呢？她也有類似男性的前列腺樣的東西，發(fā)炎腫大，也是排尿困難。分析一下方子，就知道了。

當歸，辛甘而溫，主欬逆上氣，溫瘧，熱洗洗在皮膚中，婦人漏下絕子，諸惡瘡瘍，金創(chuàng)，煮飲之。

苦參，苦寒，主心腹結(jié)氣，疝瘕積聚，黃疸，溺有余瀝，逐水，除癰腫，補中，明目止淚。

貝母，記住，是土貝母，不要搞錯。苦咸而寒涼，主傷寒煩熱，淋瀝、邪氣、疝瘕，喉痹，乳難。金瘡風痙。

這是針對厥陰的寒熱錯雜去的。以前講過，厥陰也主下竅。當歸，入得是少陰和太陰，主血，驅(qū)寒。貝母和苦參，入得是陽明，主熱邪癰腫淋利。兩降一升，兩寒一溫，體現(xiàn)的是陰陽升降互佐。這是陰陽配伍法的要訣。方劑配伍，就是兩種，一個是六綱陰陽配伍，一個是臟腑補瀉配伍。學好了，可以參用?？催@個方子的藥癥，一定是下竅有了毒邪結(jié)滯了。要是普通的小便不利，可以用五苓散、豬苓湯解決，他這條沒有，用了這三味藥，看來，癥狀很重。并且說了，要是男子，要加滑石。也是個陽明藥，加大清熱利尿的力度而已。

滑石，甘苦寒，治身熱泄?jié)?，女子乳難，癃閉。利小便，蕩胃中積聚，寒熱，益精氣。久服輕身、耐饑，長年。

我們以前說了，“辛咸除“滯”，佐以甘苦”。 就在這個方子上體現(xiàn)了。今后遇到這個病，尤其是急性男性前列腺炎，可以用這個治療了”。

按照原方比例，三味藥入湯劑，兩味藥用了15克，當歸用了20克，取偶數(shù)沉降之意，更利于入下焦。

處方如下：

白術40 云苓40 干姜40 桂枝40 炙甘草20 豬苓20 滑石40 澤瀉40 龜膠20 

苦參15  土貝母15 當歸20  白芍40 

四付水煎服。

復診：2010年4月11日

刻診：稍感尿頻，自我感覺似乎痊愈。問我是否可以再堅持服用一個階段的藥物，我說，可以再服用四付鞏固。

后來來電話說，癥狀都消失了，不想吃藥了。

5、腰痛案

白某，男，36歲

初診日期：2010年4月3日

病史簡要：慢性腰痛10年，近十余日加重。

刻診：腰冷痛，膝關節(jié)酸痛，陰雨天及遇涼加重，頭暈發(fā)熱，口渴，汗出不徹，心下微滿悶，尿赤，大便正常。舌紅苔白膩，脈浮微緊。

這個患者，在2010年1月來過一次，當時是腰胯部疼痛麻木來診，當時是用的桂枝芍藥知母湯加味治療的，四付藥解決了。這次來，是因為受了寒濕，出現(xiàn)了較重的腰痛，因為工作扔不下，不能來系統(tǒng)接受溫灸治療，因而要求服藥治療。病人有10年腰痛史，自己也沒在意，結(jié)果，2010年開始加重，并出現(xiàn)了腿部癥狀。

從脈象上看，脈浮微緊，是有了外邪和疼痛，更預示著寒飲的存在。這就是《金匱》說的風濕病。從舌象上看，舌紅苔白膩，該是有水飲和陽明熱。風濕的癥狀呢，有“腰冷痛，膝關節(jié)酸痛，陰雨天及遇涼加重”。陽明熱的癥狀，有“發(fā)熱，口渴，汗出”。這就看出一個問題了，是什么？是寒熱錯雜了。寒熱錯雜，水熱互結(jié)會出現(xiàn)什么癥狀？會出現(xiàn)“頭暈，汗出不徹，心下微滿悶”。陽明熱要汗出，表有寒濕阻隔，要汗出不徹，要是阻隔的厲害，熱發(fā)不出來，就會出黃疸的。我們溫習幾個《金匱》風濕條文，大家深入理解一下：

1、濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱，身色如熏黃也。

2、濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火，若下之早則噦，或胸滿，小便不利，舌上如苔者，以丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也。

3、風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解。值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。

4、濕家，身煩疼，可與麻黃加術湯。發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之。

5、病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也。

6、傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。

這個病，我們可以定為風濕病，是少陰太陰陽明合病，屬厥陰病。從方證上來分析，該是用桂枝芍藥知母湯最合適，當然要根據(jù)病情而加藥癥對治。我們看看桂枝芍藥知母湯的證：

“諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。

桂枝芍藥知母湯

桂枝（四兩）芍藥（三兩） 甘草（二兩） 麻黃（二兩） 生姜（五兩） 白術（五兩） 知母（四兩）防風（四兩） 附子（二兩，炮）

上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服?！?/p>

表證外證是諸節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫。里證水飲上逆，則頭眩短氣，溫溫欲吐。對于里熱，芍藥和知母也可以針對，但是，單用這個方子，藥癥對應上還是差了點。什么藥癥？是“發(fā)熱，口渴，汗出不徹，心下微滿悶，尿赤”。用什么藥？我加了茯苓和黃柏。

茯苓，主胸脅逆氣，憂恚驚恐，心下結(jié)痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神，不饑延年。

黃柏，主治胃中結(jié)氣熱，黃疸，腸痔，止泄利，女子漏下赤白，陰陽蝕瘡。

茯苓去水飲而化津液，去心下滿悶，黃柏清熱利濕，更能解表熱和水飲互結(jié)的汗出不暢，預防黃疸。也能去心下胃中水熱互結(jié)。在此基礎上，又加了一味細辛，利關節(jié)，降逆祛風濕。同時，針對發(fā)熱口渴問題，又加了一味石膏。

細辛，主咳逆，頭痛，腦動，百節(jié)拘攣，風濕，痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長年。

石膏，主治中風, 寒熱，心下逆氣, 驚, 喘，口干舌焦，不得息，腹中堅痛，除邪鬼，產(chǎn)乳，金創(chuàng)。

處方如下：

桂枝40 白芍30 炙甘草20 麻黃20 生姜50 白術50 知母40 防風40 生附子10石膏50 細辛20 云苓40 黃柏10   

四付水煎服

這個方子，很類似續(xù)命湯類的組方。病人服后，癥狀消失，告知停藥觀察，至今未發(fā)。

我的患者，基本有個習慣，我說要回訪，人家的態(tài)度就是：不用回訪，服藥后不再來診，就是好了。這些患者，都是彼此口傳而來診的，對我的信任度很高。我和小楊說過這個問題，小楊整理病例的時候說，有幾個病人來了一次就沒有了消息，我說，那幾個病很典型，服藥后一定會好的，因此就不會來了，來了，怕是會帶著別的患者來。結(jié)果也是這樣，沒過幾天，就帶著別的患者來診，成了我們的宣傳員。我們永遠實事求是，不說假話。療效不好的，我們也都有記載，都是難證和死證。

大家記住一點，桂枝芍藥知母湯，最好加個細辛，一般用20克，這是我的經(jīng)驗和習慣，可以叫桂枝芍藥知母加細辛湯。對于西醫(yī)說的類風濕等病，療效很好。療效差的，就守住附子和細辛兩味藥，逐漸加量。這是臨床心得。一個方子，運用的時候，初學者，要守住原方原量。經(jīng)驗豐富的，可以根據(jù)具體癥狀，調(diào)整方子里面的某一味藥的藥量。懂得湯液配伍的，可以根據(jù)藥癥和配伍法度，去加藥。一般情況下，不會加藥的，合方也可以解決。這就是同樣做經(jīng)方醫(yī)生，水平不一的原因。一個經(jīng)方醫(yī)生，你們自己體驗去，隨著年齡和經(jīng)驗的增長，你用藥會越來越少，越來越精。

6、腰腿痛案

馬某，女，35歲

初診日期：2010.4.3.

病史簡要：腰腿痛十年，3月份復發(fā)加重。

刻診：腰腿痛，四肢涼，頭痛，眩暈，胸悶心悸，無汗，背酸惡風，痛經(jīng)，少腹冷，舌尖紅赤，邊有瘀斑，舌體有齒痕苔白水滑，脈弦細偏數(shù)。

這個病人，患的是“腰間盤突出癥”，開始是接受溫灸和針刺治療，病好了大半?；颊吣兀肟煨┤?，因此要求配合服藥治療。從她的癥狀上來看，還是以風濕為主，是桂枝芍藥知母加細辛湯證。同時，伴有瘀血導致的痛經(jīng)。是寒熱錯雜的屬厥陰病。藥癥上，加了茯苓、干姜、川芎。茯苓，是對治心悸、胸悶、眩暈的。干姜呢，是加大溫中驅(qū)寒的力度。生姜重于解表，干姜重于溫中。生姜干姜可以同用的。川芎呢，是行血破瘀，治頭痛身痛，破胞宮瘀血疼痛?！按ㄜ?，主治中風入腦頭痛，寒痹筋攣緩急，金創(chuàng)，婦人血閉無子?！贝蠹铱纯?，是不是很對癥？

因此啊，處方如下：

桂枝40 白芍30 炙甘草20 麻黃20 生姜50 白術50 知母40 防風40 生附子10

細辛20 茯苓40 干姜20  川芎30  

四付水煎服。

二診：2010年4月10日

刻診：服藥后，周身麻竄，諸癥減輕。同時出現(xiàn)頭面惡風，發(fā)熱，面部起疹，破潰后脫皮。舌紅，苔水滑薄白，脈弦滑。

這個周身麻竄，是附子的藥力作用，達到這個效果，療效是最好的。但是，臉上出現(xiàn)了這個問題，滿面通紅，象西醫(yī)講的過敏了一樣。起風疹，癢的很，層層脫皮。我問她，以前有過這個毛病沒有？她說，以前有過，總是不時的發(fā)作，很是苦惱！我說，那就好，這是治療反應，舊病復發(fā)，是身體機能通過藥力調(diào)動了起來，這次，一定會根治的。病人說，沒想到，治療腰突，反而把這個病也同時治了。這個，還是風邪郁于面部不得發(fā)散的原因。因此，在原方基礎上，加了兩味藥。分別是黃連和野菊花。

黃連，苦寒，主熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼腹痛下利，婦人陰中腫痛。

野菊花，辛苦微寒，主治風頭，頭眩腫痛，目欲脫，淚出，皮膚死肌，惡風濕痹。

這兩味藥，是對治其面部風熱的。清陽明上焦郁熱。

處方如下：

桂枝40 白芍30 炙甘草20 麻黃20 生姜50 白術50 知母40 防風40 附子10

細辛20 茯苓40 干姜20 黃連15 菊花30  

四付水煎服。

三診：2010年4月16日

刻診：癥狀繼續(xù)減輕，面部癥狀開始顯著消退，期間來月經(jīng)，未出現(xiàn)痛經(jīng)，再用原方四付。

四診：2010年4月22日

刻診：全部癥狀繼續(xù)明顯減輕，繼用原方四付。

一共服了16付藥，面部恢復如初，諸癥基本消失而結(jié)束治療。大家臨床的時候要注意，對于慢性久病，只要用藥對證，有了效果，就不要換方，守住原方進行治療。覺得效果慢，頻頻換方，就犯了大忌。

7、氣胸案

張某，男，20歲 

初診日期：2010年4月4日

病史簡要：胸痛（左側(cè)）2年。

刻診：胸悶痛，背痛，氣短微咳，無痰。腹脹，食欲不振，口干渴，喜熱飲?？诳?，寒熱往來，四肢逆冷，尿頻，大便正常。時而頭暈頭痛，嘔惡。舌紅苔薄黃，脈弦細數(shù)。

這個病案，小楊記載的也很馬虎，缺了很多癥狀，今后要注意，記載不詳，就需要我仔細回憶，很麻煩的。同時，也嚴重影響質(zhì)量和進度。學經(jīng)方，臨床關鍵一點，就是絲毫癥狀都不要疏忽，都要記載。

這個小伙子，患了自發(fā)性氣胸兩年多，也是久治不愈?？此倪@些癥狀，也是很復雜。當時號脈就說，脈弦細而數(shù)，必定是厥陰無疑。就問了一句，有寒熱往來和胸悶胸痛而氣短嗎？病人說是的。又問他，手腳發(fā)涼嗎？患者也點頭。上述那些刻診癥狀，都是號脈看出來的，就不細說了。我們細分析一下他的癥狀。

胸悶，食欲不振，口干，口苦，寒熱往來，時而頭暈頭痛，嘔惡，這是個明顯的少陽證表現(xiàn)。

1、少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。

2、······往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。

四肢逆冷，尿頻，口干渴，喜熱飲，這是典型少陰證表現(xiàn)。

1、少陰之為病，脈微細，但欲寐也。

2、少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，若小便色白者，少陰病形悉具；小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也，虛故引水自救。

病人雖然沒有但欲寐的表現(xiàn)，但是和我說，睡眠也不是很好，總愿意醒了又睡。腹脹，食欲不振，時而頭暈頭痛，嘔惡，這又有了太陰病證候。

1、太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利，腹時自痛，胸下結(jié)堅，下之益甚。

2、干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。

胸悶痛，背痛，氣短微咳，無痰，這類癥狀，又是屬于胸痹的癥狀。

1、胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心。

2、論曰∶胸痹之病，令人心中堅滿痞急痛，肌中苦痹絞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，手不得犯，胸中愊愊而滿，短氣咳唾引痛，咽塞不利，習習如癢，喉中干燥，時欲嘔吐，煩悶，自汗出，或徹引背痛，不治之，數(shù)日殺人。（千金）

因此，這個病，我們又可以診斷為中醫(yī)的“胸痹病”。 胸痹的辨證，六綱可以說，都可以見到。其中，以合并系屬病多見。這個患者，具備了少陽、少陰、太陰證，因此，我們辨為：少陽少陰太陰合病，屬厥陰。

那么，既然是有了典型胸痹病的癥狀了，我們就先去《金匱增補》的胸痹篇，去查一查對證的方子再說?？紤]病人是氣胸了，我們可以認為病人是“胸中氣結(jié)”。書中說：“胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之?！钡?，這個方子，對于這個患者的諸多癥狀來說，顯得單薄了些。我們繼續(xù)查：“胸痹，胸中氣塞、短氣，茯苓杏仁甘草湯主之。桔枳姜湯亦主之?！边@顯得更加單薄。我們再來看：

“治胸滿短氣噎塞，通氣湯方。

   半夏（八兩） 生姜（六兩） 橘皮（三兩） 吳茱萸（四十枚）

   上四味 咀，以水八升煮取三升，分三服。（千金）”

“心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之。

   桂枝生姜枳實湯

   桂枝 生姜（各三兩） 枳實（五枚）

   上三味，以水六升，煮取三升，分溫三服。”

“胸痹，緩急者，薏苡附子散主之。

   薏苡附子散

   薏苡仁（十五兩） 大附子（十枚，炮）

   上二味，杵為散，服方寸匕，日三服。”

“治胸痹達背痛，短氣，細辛散方。

   細辛 甘草（各二兩） 枳實 生姜 栝蔞實 干地黃 白術（各三兩） 桂枝 茯苓（各 三兩）

   上九味治，下篩，酒服方寸匕，日三。（千金）”

這還是覺得都不夠十分對證。最后，我們查到了一個方子，前胡湯。

   治胸中逆氣，心痛徹背，少氣不食。前胡湯方。

   前胡 甘草 半夏 芍藥（各二兩） 黃芩 當歸 人參 桂心（各一兩） 生姜（三兩） 大棗（三十枚） 竹葉（一升）

   上十一味 咀，以水九升煮取三升，分四服。（千金）

大家要曉得，前胡這味藥，有時候比柴胡的效果還好?！扒昂?，性寒，味苦辛?！秳e錄》：主療痰滿胸脅中痞，心腹結(jié)氣，風頭痛，去痰實，下氣。”對于胸脅苦滿的少陽上焦不通，以及陽明的小陷胸證，它都管用。小柴胡湯，用前胡換柴胡，我們可以稱為“小前胡湯”。 對于少陽的胸脅苦滿，療效很好，投藥就靈。柴胡和前胡的性味功用，基本相同，前胡藥力大于柴胡。我們看看前胡湯，里面就有小柴胡湯的方義，不過是換柴胡為前胡而已。這個方子，我們講過，我們溫習一下：

“這個方是針對痞、滯、飲去的，尤其是痰凝血瘀啊。這也是個好方子，也是個古方，要多運用。這個方子可以針對西醫(yī)的冠心病的，包括肺心病。他加了血分藥當歸。

當歸，味辛甘溫。主咳逆上氣，溫虐寒熱，洗洗在皮膚中。婦人漏下絕子，諸惡創(chuàng)瘍金創(chuàng)。

學生：芍藥,黃芩也是血分藥。

是的，芍藥黃芩都可以破血的?！?/p>

我們選用了前胡湯做主方，又根據(jù)具體情況，加了幾味藥。

處方如下：

前胡20 炙甘草20 半夏40 白芍20 黃芩20 當歸20 人參20 桂枝20 生姜30

大棗30個 竹葉15 枳殼30  茯苓30  細辛20  吳茱萸20 

四付水煎服。  

我們加了枳殼、茯苓、細辛、吳茱萸。這就暗含了通氣湯和桂枝生姜枳實湯的方義。加枳殼，是為了破氣散結(jié)，加茯苓，是化水飲為津液，“主胸脅逆氣，憂恚驚恐，心下結(jié)痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神，不饑延年。”加細辛，是降逆氣，溫通經(jīng)脈，還止頭疼?！爸骺饶?，頭痛，腦動，百節(jié)拘攣，風濕，痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長年?！奔訁擒镙?，是取吳茱萸湯的含義，降逆止嘔，治水飲上逆，頭痛頭暈。另外，吳茱萸一味藥，功同四逆湯。對于三陰虛寒，療效確切。大家看看，這四味藥，絕不是亂加的，暗含了很多方劑。我們看看二診的情況。

二診：2010年4月11日

刻診：胸悶痛，腹脹，口苦，寒熱往來，背痛明顯減輕，尚有眩暈，四肢涼，尿頻，口干不欲飲。舌質(zhì)紅，苔薄白。兩寸沉弦，關尺浮弦偏數(shù)。

患者說，很有效，睡眠也很好，從眩暈，四肢涼，尿頻，口干不欲飲這些情況看，是虛寒水飲不化的表現(xiàn)，舌紅苔白，一般還是少陽的征象。兩寸沉弦，關尺浮弦偏數(shù)，這個脈象說明什么？以前的脈象是弦細而數(shù)，現(xiàn)在脈象由細變粗了，這是中下焦陽氣開始恢復的征象。兩寸沉弦，是上焦之氣尚結(jié)。當時我說，很好，還陽了。處方呢，把吳茱萸去掉，換了附子。目的是增強對少陰虛寒的對治。

處方如下：

前胡20 炙甘草20 半夏40 白芍20 黃芩20 當歸20 人參20 桂枝20 生姜30

大棗30個 竹葉15 枳殼30  茯苓30  細辛20  生附子15 

四付水煎服。

三診：2010年4月20日

刻診：胸悶痛顯著減輕，四肢涼也明顯減輕。其它癥狀，基本消失。舌紅，苔白。左脈浮弦而緩，右脈寸關弦緩，尺浮緊。

患者說，服藥后出現(xiàn)全身麻，眩暈，告知是附子的藥效作用。右手尺脈浮緊，這是下焦之寒已化，尚在恢復之前的一種脈象。病人這個時候，脈象已經(jīng)開始接近正常了，自己也說，感覺快好了。小伙子的母親也很高興，帶著他去某醫(yī)院復查，結(jié)果是，基本正常。問我還用不用服藥，我說，還有些殘余之邪，當然要繼續(xù)吃藥。因此，上方又開了四付。

四診：2010年4月26日

刻診：胸背痛基本消失，四肢溫暖，出現(xiàn)輕微口苦，咽干，尿頻，心煩。舌紅苔白，左脈洪緩，右脈洪緩。

當時小楊記的是“左脈浮弦數(shù)，右脈寸弦關尺緊數(shù)”。我號脈的時候說，這是春夏之交的季節(jié)脈，屬于和緩有神，與季節(jié)同步，該是正常脈。春季的脈，是弦長而柔和，夏季的脈，是洪大而柔和偏數(shù)。這類季節(jié)脈象，都是緩脈，不能做病脈看。

學生：我號脈不行 以后得改進。

另外，病人的癥狀，陰寒已經(jīng)開始消除了，陽氣剛剛恢復，見到脈數(shù)，不能認為是有邪熱而去用寒涼藥對治，這是要記住的。一用寒涼，好了，剛恢復的陽氣，又被轉(zhuǎn)為虛寒了。最后告訴患者，再吃上方四付。后來來電話，告訴我，經(jīng)過西醫(yī)檢查，徹底好了。前幾天，病人的母親還帶來一個親屬看病，說是至今很穩(wěn)定。

8、痛經(jīng)案

劉某，女，20歲

初診日期：2010.4.5.   

主訴：痛經(jīng)三年。

刻診：失眠頭痛，呃逆，心下痞，無汗，腰痛，手足冷，經(jīng)期有血塊，便干，尿黃，舌紅苔白，脈沉細。

這個孩子，發(fā)生痛經(jīng)的時候，頭痛惡心的厲害，疼得很重，要折騰個兩三天。痛經(jīng)這個病，別看簡單，實際上，治療的難度很大，關鍵是治療的時間，需要長些，有的甚至要連續(xù)吃兩個多月的藥才行。這個病人的癥狀，起碼是有了少陰病癥狀和陽明病癥狀。少陰證，她有“失眠頭痛，無汗，腰痛，手足冷，脈沉細”。病人說，從小就手腳逆冷，小肚子怕涼，痛經(jīng)的時候，肚子更是象一塊冰一樣的冷。她的“頭痛，無汗，腰痛，手足冷”，我們可以看作是少陰的表虛寒。而失眠，脈沉細，符合“少陰病，脈微細，但欲寐”的提綱證候。還有一點，我們要注意，那就是“經(jīng)期有血塊”，這是典型的血瘀表現(xiàn)。我們說，血瘀，屬于滯證。滯證，本于寒，寒能收引，能使血脈閉阻。少腹這個部位，為下焦真陽所居，也和少陰有關，又是血室所居。熱入血室，會躁狂譫語，寒阻血室，則會疼痛血瘀，氣血不得下行，因而挾帶寒飲上逆，出現(xiàn)頭暈頭痛，惡心嘔吐。歸根結(jié)底，是這個寒邪導致的。

陽明方面，具備了“便干，尿黃，舌紅”癥狀。尿黃，舌紅，這是代表熱象，看來，這不是一個單純的虛寒血瘀證。便干，有陽明之象，所謂“陽明之為病，胃家實是也”，大便干，看起來，符合胃家實的體征。我特意問了一下，說是3-4天一次大便，便的時候，有些費力。從舌苔上看，是個薄白苔，沒有黃苔，因此考慮，即使是陽明里實，也是不重，不可用攻下，更何況，人家以陰證虛寒為主，更不可寒涼攻下。平時有“呃逆，心下痞”，這個怎么理解？這就是寒熱互結(jié)于心下了。

少陰的寒，陽明的熱，以少陰寒為主?？紤]到最后，辨為：少陰陽明合病，屬厥陰。什么方證最適合呢，一定要選能通脈的，溫陽的，降逆止痛的，更要有清熱破瘀而入血的方子。我們看看下列三條：

1、手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。

2、若其人內(nèi)有久寒者，宜當歸四逆湯加吳茱萸生姜湯。

3、少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。

病人雖然沒有下利，但是發(fā)病時，有嘔吐，并且手足逆冷，煩躁欲死??！并且，病人是從小就有虛寒四逆，所謂“其人內(nèi)有久寒者”，因此啊，我們選擇了當歸四逆湯加吳茱萸生姜湯。為什么不加用吳茱萸湯？吳茱萸湯有人參，偏涼而主水飲，病人虛寒血瘀為主，也沒有傷及津液的明顯表現(xiàn)，因此減掉了。另外，當歸四逆湯加吳茱萸生姜湯，吳茱萸用量二升，要140克，怕女孩子承受不了這么大的量，因此，用了60克。

處方如下：

當歸30  桂枝30  白芍30  細辛30  炙甘草20 木通20 大棗25個  生姜80  吳茱萸60

四付水煎服。

學生：這個量也很大了，吳茱萸是最苦的經(jīng)方藥物之一。

是的，即使這樣，患者喝了，直叫苦呢。

這個方子，我們摘錄一段我們書中的講解：

   桂枝，辛甘溫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：治上氣咳逆、結(jié)氣，喉痹吐吸，利關節(jié)，補中益氣。-----注意桂枝的這個作用，“利關節(jié)”。 關節(jié)利則血脈通。桂枝有這個作用。

   當歸，辛甘溫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主治欬逆上氣，溫瘧，熱洗洗在皮膚中，婦人漏下絕子，諸惡瘡瘍，金創(chuàng)，煮飲之。-----當歸入營分，主入少陰病位。能夠溫養(yǎng)血脈。

   細辛，辛溫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主咳逆，頭痛，腦動，百節(jié)拘攣，風濕，痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長年。-----細辛，可是比桂枝還厲害，溫通百節(jié)經(jīng)脈的。西醫(yī)的類風濕，少不了它。主入少陰病位。這個藥，后世醫(yī)家有“不過錢”的說法，導致了很多人不敢使用。不過錢，指的是散劑。水煎的話，10—80克，敞開藥壺的蓋子，30分鐘，那個有毒的成份就揮發(fā)和分解了?？梢苑判拇竽懙挠谩ｎ愶L濕難以治療，我估計就是“不過錢”這句話搞的。止痛和溫經(jīng)的效果，不可替代。

   芍藥，酸苦而涼。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。-----芍藥去血痹，通瘀滯啊。雖然性涼，在這里配伍，可是有用意的。和熱藥一起使用，就是和調(diào)陰陽。另外，寒則血泣，就是血瘀，用芍藥去這個血瘀，雙重作用。

   通草，辛苦涼。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主去惡蟲，除脾胃寒熱，通利九竅血脈關節(jié)，令人不忘。-----它也是有芍藥的作用，“通利九竅血脈關節(jié)”。

   這個方，寒熱并用，接續(xù)陰陽而通血脈?？礃幼舆€是有點熱的，可以想象，厥后要發(fā)熱。因此，它是對治少陰和厥陰病的好方子。加上炙甘草和大棗養(yǎng)胃氣，補津液。我們把這條列入厥陰篇，而在少陰病為主的手足厥寒而脈微細欲絕的，用它也更合適。

   通草這味藥，要記住，不是現(xiàn)在的通草，而是木通。木通，不是關木通，是川木通。關木通有毒。那個龍膽瀉肝丸事件，罪魁禍首用了關木通入藥。另外，活血通脈，方劑配伍上有個規(guī)矩，就是要寒熱散斂并用。象古代的風箱一樣，收縮——舒張。這能不通脈活血而強心嗎？懂了這個含義了吧？

   吳茱萸,辛苦大熱?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主溫中下氣止痛，咳逆寒熱，除濕血痹，逐風邪，開腠理。根，殺三蟲。

   生姜，辛熱?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主治胸滿咳逆上氣，溫中、止血，出汗，逐風濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣，通神明。

干姜偏于溫中，生姜偏于走表。這是有了太陰水飲參與了。要出現(xiàn)頭痛、嘔逆、腹痛，或者下利。這兩味藥，不但溫里，同時也溫通表寒的。選藥很精?。≌疹櫟亩嗳?！加了這兩味藥，可是三陰都照顧了。我很喜歡這個方子。尤其女孩子痛經(jīng)，手腳冰涼的，用了馬上就顯效??！治療痛經(jīng)，用它打頭陣，手腳暖和了，不疼了，就換溫經(jīng)湯，吃個10付左右，就徹底搞定了。這是竅門啊，百用百靈。

陽明的那個問題，芍藥和木通，就可以解決的。

2010.4.11.  復診。

刻診：頭痛，心下痞悶，腰痛減輕，手足偏溫，睡眠佳。舌淡紅，邊有齒痕。右脈寸沉濡，關尺浮弦數(shù);左脈寸沉細數(shù)，關尺浮細數(shù)。

從脈象看，陰寒開始溫化了，關尺部代表中下焦，脈浮了，是陽氣鼓動的征兆。寸沉，是上焦陽氣尚未恢復，舌邊見齒痕，舌淡紅，是水飲被化后的一種暫時表現(xiàn)。諸癥有緩解，守住原方不動，繼續(xù)服用四付。

2010.4.18.三診

刻診：頭痛，腰腹涼，惡心，飲水偏多，手足溫暖，便溏，舌紅，苔薄白，

右脈弦，左脈關沉弦細，寸尺沉細弱。

這里，注意兩個問題，一個是便溏，飲水偏多，這是水飲被化開了的表現(xiàn)。大便干，是不是跟著解決了？另一個問題，就是惡心，頭痛，并且脈象兩手不同，一個是，單弦為飲，一個是左側(cè)關脈，可是代表解剖的那個“脾胃”的，是水飲開始作怪了，要惡心頭痛和頭暈。大家看看，陳年寒飲結(jié)實，被化開了，也要作怪吧？那么，我們就隨證治之。

學生：這是排病反應。寒飲溫化的反應，還有類似服小青龍湯后的渴。

是的，所以，我們加了茯苓和白術。去掉了吳茱萸，因為患者說藥太苦了，呵呵。

處方如下：

當歸30  桂枝30  白芍30  細辛30  炙甘草20  木通20 大棗25個 茯苓40   白術40   生姜80  

四付水煎服。

大家看，是不是其中又含了苓桂術甘湯的方義了？是不是也含了茯苓甘草湯？

“傷寒，厥而心下悸者，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也?！?/p>

【茯苓甘草湯】

茯苓（二兩 20克） 甘草（炙，一兩 10克） 生姜（切，三兩 30克） 桂枝（二兩 20克）

“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之?！?/p>

【茯苓桂枝白術甘草湯】

茯苓（四兩 40克） 桂枝（三兩 30克） 白術 甘草（炙，各二兩 20克）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。

水飲上逆惡心頭痛，加上便溏，這是有了太陰病參與了。

2010.4.24  四診

刻診：腰腹稍有冷感，口不渴，頭微痛，心胸舒暢，大便正常，舌邊尖紅，苔白。右脈寸沉弦緩，關尺浮弦，左脈弦細。

原方四付水煎服。

從舌脈和癥狀看，是療效比較顯著了。效不更方，原方四付水煎服。

2010.4.30.五診

刻診：周身疲乏，時有呃逆，余無異常。舌淡紅，邊緣有齒痕，尖偏紅，苔薄白。右脈弦緊微數(shù)，左脈沉細弦。

這個時候，病人的兩手脈，基本接近同等了，左脈微沉而已。因繼續(xù)好轉(zhuǎn)，原方四付水煎服。

2010.5.8.六診

刻診：前日月經(jīng)來潮，少腹微痛，經(jīng)量正常，無血塊，余無異常。

囑繼服原方四付鞏固，停止治療。

近日其母親告知，一切正常。

9、口眼歪斜案

齊某，女，27歲

初診日期：2010.4.6.

主訴：左側(cè)面部麻痹，口眼歪斜三天。

刻診：左側(cè)面部麻痹，口眼歪斜，項背僵硬，胃冷痛，多汗。寒熱往來，四肢涼，舌麻，口干口渴，不欲飲，舌淡胖，邊緣有齒痕，舌苔薄白。左脈浮澀，右脈沉緩。

這個病人，有面部中風病史，隔3年復發(fā)，第二次來診所就診。第一次，就是單純的扎針，10多天就痊愈了。這次，有個誘因，她和他丈夫玩鬧，不小心被一拳打到臉上了，當時沒怎么樣，第二天早晨起來，嘴就歪了，眼睛也合不上了。這次來診，說是懼怕針刺，要求服藥。從癥狀上來看，是個中風病，六綱上，我們分析一下。

項背僵硬，多汗，這個要考慮葛根湯證。寒熱往來，四肢涼，口干口渴，不欲飲，胃冷痛，這是有了厥陰虛寒水飲不化。寒熱往來這個問題，臨床要注意一個辯證竅門。要是沒有其它癥狀證明是少陽的，就要往厥陰上面考慮。從四肢涼，口干口渴，不欲飲，胃冷痛的角度分析，該是考慮太陰虛寒水飲問題。項背僵硬，多汗呢，可以考慮是太陽中風問題，同時，少陰也會有這個現(xiàn)象。少陰中風，也會項背僵硬而汗出的。更何況，四肢涼，也是一個支持少陰的癥狀。病人呢，除了寒熱往來外，沒有其它癥狀證明這個熱是從具體哪綱來的。癥狀一派虛寒為明顯，唯獨有個寒熱往來，說明她夾雜有一些熱的。而這種復雜情況的出現(xiàn)，虛寒水飲夾有熱，沒有少陽其它癥狀來證明是少陽病的，那就只有是厥陰病才會有這個現(xiàn)象。

厥陰病我們以前講過，虛寒水飲為主，夾有陽明熱，證候紛繁復雜。我們總結(jié)的厥陰中風病提綱呢，是這樣的：

“厥陰中風，汗出惡風，或但頭汗出、但寒不熱或微發(fā)熱，或寒多熱少往來，咽痛、頭痛、或耳鳴目眩。身痛，手足冷，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、心煩，脈沉弦?！?/p>

病人具備的厥陰中風提綱病的癥狀很明顯。從抓主證的角度說，我們認定此病為厥陰病中風證。左側(cè)面部中風，還以虛寒為主，脈要浮澀，澀，微遲微散之象。右脈沉緩，可以認為是內(nèi)有虛寒水飲。左右者，陰陽之道路，左右不和，這也符合厥陰為三陰半表里，接通陰陽的生理病理性質(zhì)。身體半側(cè)之病，也要首先考慮主陰陽交接的兩綱，即少陽和厥陰。那么，我們定性為厥陰中風了，那就是屬于虛寒為主了。處方呢，因為《金匱增補》里面有中風篇的方證，我們?nèi)ゲ橐幌隆?/p>

1、  治口耳僻方(千金）

   防風附子 葛根（各二兩）柏實 麻黃（各三兩） 獨活 生姜（各四兩） 杏仁（三十枚）

   上八味咀，以水一斗、酒二升，煮取三升，分四服。

2、  附子散，治中風手臂不仁，口面喎僻方(小品方）

   附子桂心（各五兩） 細辛 防風 人參 干姜（各六兩）

   上六味治下篩，酒服方寸匕，日三，稍增之。

我們把兩個方合起來，就會很好的涵蓋病人的系列癥狀。藥量以第一個方子為主，第二個方子里面的干姜去掉，用第一個方的生姜，發(fā)散而主表。桂枝，細辛，人參，也給予了適當減量。為什么？因為第二個方說，治中風手臂不仁，口面喎僻。他原方的量很大，是為了照顧到手臂不仁的。這個病人沒有手臂不仁，只是口眼歪斜，因此，減了藥量，使藥力能專門上行而對治面部疾病。同時呢，考慮到病人的誘因，是受了外力擊打，又加了一味川芎。  

川芎，辛甘溫。主治中風入腦頭痛，寒痹筋攣緩急，金創(chuàng)，婦人血閉無子。-----這個藥，入頭腦，活血，還能治寒痹筋攣緩急，很對藥癥。

處方如下：

防風20 附子10 葛根20 麻黃30 柏仁30 獨活40 生姜40 杏仁20  桂枝40

細辛15 人參20 川芎15   

四付水煎服。

大家看看，這個方，是續(xù)命湯類方的配伍。溫散為主，偏涼的一味葛根和人參，解痙而清熱生津，清那點暗藏的微熱。溫習以前講的內(nèi)容，幫助理解方證。

口眼歪斜，現(xiàn)代醫(yī)學叫做面神經(jīng)炎，我們現(xiàn)代中醫(yī)叫做面癱，它也是中風類疾病的一種。我們可以戲稱它為“小中風”。這個病局限在一側(cè)面部，機理和真中風是一個道理。都是內(nèi)有痰熱，外感風邪，不能外發(fā)而痹阻在面部而形成的。我見到很多肥胖人，喜歡飲酒，醉后睡覺出汗，還開窗戶吹風乘涼，醒后呢，就嘴歪了。有病的一側(cè)癱瘓，沒病的那側(cè)，就表現(xiàn)的收縮緊張。

這個病是內(nèi)外夾雜，一種是本有風邪寄居，生氣上火，內(nèi)熱痰飲就上逆，風邪所阻不能外越而發(fā)病。一種是本來內(nèi)邪上涌，感受了風寒，就痹阻于一側(cè)面部。其實，它也是和血瘀有關。

中醫(yī)說，這個病是風中的淺，而偏癱等，是風中的深。從西醫(yī)的角度講，中風偏癱是顱內(nèi)血管的問題，而單純面癱，則是外周的血管神經(jīng)問題。西醫(yī)強調(diào)這個病是面部神經(jīng)炎，而我強調(diào)的是面部“血栓”。套一句中西結(jié)合的話來說，就是面部血栓造成的局部神經(jīng)失養(yǎng)。

“治口耳僻方”，口耳僻的意思就是說，嘴歪到了耳朵的意思，表示病情很重。這個方子是從風論治的。這個方子主治的證，是少陰陽明證。麻黃、生姜、附子，有少陰傷寒的意味。防風、獨活，這都是解表的藥，入表，入頭。葛根，入陽明，解痙攣，化津液。

柏實，味甘平。主驚悸，安五藏，益氣，除濕痹。久服，令人悅澤美色，耳目聰明，不饑不老，輕身延年。

這個藥，去水飲的。還滋養(yǎng)胃氣津液。該是土中金藥。

杏仁，味甘苦溫。主咳逆上氣，雷嗚，喉痹下氣，產(chǎn)乳，金創(chuàng)，寒心，賁豚。

杏仁，是溫降水飲的，它也活血。一般寒熱錯雜的上逆，它很有效。

這個方子，發(fā)汗解表溫通除痹阻，生津降逆清熱制水飲為輔。看看煎法，要加酒，使藥力上頭入面。酒就是紹興的黃酒，不要加白酒。服后要發(fā)汗，不能見風，和治療中風的那個方法一樣的。

附子，味辛溫。主風寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅積聚，血瘕，寒溫，踒躄拘攣，腳痛，不能行步。

這附子，就是溫通，破積聚淤滯的。在中風的范疇里，作用是“踒躄拘攣”，“破癥堅積聚，血瘕”。因此，中風的藥，方方不少附子和麻黃啊。

桂枝，味辛溫。主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關節(jié)，補中益氣。久服通神，輕身不老。

這個藥，也是為了走表，通衛(wèi)氣，可以“利關節(jié)”。

細辛，味辛溫。主咳逆，頭痛，腦動，百節(jié)拘攣，風濕，痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長年。

這個藥一看就懂了，典型的“藥癥”相應。

防風，味甘溫，無毒。主大風，頭眩痛，惡風，風邪，目盲無所見，風行周身，骨節(jié)疼痹，煩滿。久服輕身。

這個藥更是如此。

干姜，味辛溫。主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風，濕痹，腸澼，下利。生者尤良，久服去臭氣，通神明。

它可以溫中化飲，發(fā)汗通表而出痹阻。

人參，味甘微寒。主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。

這是養(yǎng)胃氣，補津液。對于一派辛溫藥來說，怕傷津液，用了人參，甘寒反佐。

2010.4.12.二診。

刻診：左側(cè)面部疼痛，出汗多，微惡風，大便偏干，項強，左目不合，舌淡胖，邊緣有齒痕，苔白，脈澀。

病側(cè)面部服藥后，出現(xiàn)疼痛，是個好現(xiàn)象。由麻痹變成了疼痛，這是一種好轉(zhuǎn)的征兆。那么，病人出現(xiàn)了汗多，便干，兩手脈澀，這可是有傷津的征兆。并且面部有惡風感，因此，我們調(diào)整了一下處方。

處方：

防風20 附子15 葛根20 獨活40 生姜40 杏仁20 桂枝40 細辛15 人參20

川芎15 烏梅40 黃芪80

四付水煎服。

去掉了麻黃和柏仁，加了烏梅和黃芪。汗多了，要傷津液了，因此去麻黃。柏仁的去掉，也沒什么深意，對這個藥，我不是很喜歡，嫌它力緩。加黃芪，是溫表虛而祛風。表虛寒而汗多惡風，用黃芪很好。烏梅呢，我們看看藥癥：“酸平，主下氣，除熱煩滿，安心，肢體痛，偏枯不仁，死肌。去青黑志，惡疾?！奔哟笾委熋姘c的力度吧？“偏枯不仁，死肌”，這是藥癥相對。同時，它還能生津液，降水飲。

2010.4.18.三診。

刻診：面痛減輕，出汗減少，后腦部串痛，項強，口渴不欲飲減輕，小便頻，足涼。舌質(zhì)紅，邊有齒痕。左脈沉澀，右脈細。

病人出現(xiàn)了這個現(xiàn)象，面痛減輕，出汗減少，后腦串痛，口渴不欲飲減輕，說明病情繼續(xù)緩解，但是小便頻，項強，足涼，說明還是有虛寒啊，脈象左脈沉澀，右脈細，舌有齒痕，主要是體現(xiàn)在少陰上。病人這個時候，口眼歪斜的證候，微有好轉(zhuǎn)。一般情況下，12付藥，就該好的差不多了。病人服了8付，才見起色，看來很頑固。根據(jù)這次的病情，繼續(xù)用上方四付，生附子用到了20克。

2010.4.25.四診。

刻診：病側(cè)面部微痛，惡風汗出，項強，足涼，胃脹，口眼歪斜好轉(zhuǎn)一半，舌僵麻木明顯減輕，大便不成形，小便頻，舌淡胖尖紅。左脈澀，右脈弦。

胃脹，大便微溏，這是什么？胃寒痛的那個寒飲被化開了！這就又出現(xiàn)了太陰證候了。方子再調(diào)整一下：

防風20 附子25 葛根40 生姜40 杏仁20 桂枝40 細辛20 人參20 炙甘草20 白術40 川樸60 黃芪80

四付水煎服。

去掉烏梅，加甘草、白術、川樸。去烏梅，因為面部經(jīng)脈開始暢通，微痛了。加白術、甘草，取理中湯的方義。加川樸，是用川樸的咸溫，去對治虛寒胃脹。病人的脈象，是個水飲脈，單弦為飲。

2010.5.2.五診。

刻診：口眼歪斜基本恢復，舌僵麻基本消失，面部微痛，微跳，食欲好，無胃痛胃脹，尿頻減輕，大便正常，初診時一切癥狀基本消失。舌淡胖，微有齒痕，兩手脈浮緩。

病人這個時候，不笑的話，看不出面部有什么毛病。面部微痛，微跳，這還是經(jīng)脈沒有徹底通暢。16付藥，沒有治療徹底，患者說，湯藥吃膩了，有些見藥就惡心。因此改用大續(xù)命散口服，服了一個月，徹底恢復。

10、胸悶案

尚某，女 ，58歲

初診日期：2010.4.7

主訴：心胸悶，心前區(qū)刺痛半個月。

刻診：心胸悶，心前區(qū)刺痛，肩背冷痛，四肢痛而發(fā)涼，頭痛，眩暈，面腫，氣短，心煩耳鳴，失眠，口干口苦，時有發(fā)熱汗出，自覺虛弱無力，二便尚可。舌質(zhì)紅，苔薄白，左脈沉澀，右脈寸關弦細，尺沉澀。

這個病人，家族有心臟病史。從脈象上看，右手寸部和大陵穴之間，有個弦細脈象。大家要記住，這個脈，是心肌缺血的特定脈。病人呢，做心電圖也查不出什么問題。冠心病的早期，西醫(yī)是很難檢查出來的。而我們中醫(yī)，就能夠早期發(fā)現(xiàn)這個問題。往往是你和病人說了，病人也不信。等一旦出現(xiàn)了嚴重癥狀，西醫(yī)能夠檢測到了，基本就難治了。我們看看這個病人的癥狀，分析一下。

心前區(qū)刺痛，肩背冷痛，四肢痛而發(fā)涼，失眠，左脈沉澀，右脈寸關弦細，尺沉澀。這個系列癥狀，該是屬于少陰病證。刺痛啊，在辨證上，多為血瘀問題。這是滯證，血瘀多起于寒邪閉阻?！吧訇幉?，脈微細，但欲寐?！鄙訇幹酗L呢，我們總結(jié)的提綱證是：“身冷，汗出多而惡風，面無華，但欲寐?；蛐”汶y，四肢微急，難以屈伸，手足冷，脈微浮無力?！?/p>

病人符合其中的脈微細，但欲寐，身冷，汗出，手足冷。我們再看，頭痛，眩暈，氣短，心煩耳鳴，口干口苦，這個，是符合少陽病證?？纯瓷訇柌〉奶峋V總結(jié)：

1、少陽病

少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。

少陽病，頭暈目眩，口苦咽干，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，善太息，寒熱往來，項強頭痛，耳鳴耳聾，目赤，腹痛、或便溏，舌苔薄白，脈弦。 

2、少陽中風

少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚，脈弦。

我們再來看，眩暈，面腫，氣短，這個癥狀，該是水飲上逆造成的。這個水飲上逆，可以看成是有太陰水飲參與。心胸悶，更可以看成是水飲上逆的一個癥狀。那么，這還不夠全面，因為，少陽也有胸脅滿悶，太陽也有氣上而短氣胸悶。這個病人，還有沒有其它綱的證候呢？我們看，“時有發(fā)熱汗出”，這個，要考慮桂枝湯證?！安〕Ｗ院钩稣撸藶闃s氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯?！边@個癥狀，到底是不是太陽病中風？不是的。因為沒有脈浮緩這一關鍵證據(jù)支持。這種情況，我們只能考慮是厥陰中風。雖然沒有寒熱往來或者厥熱往復，但是，具備了寒熱錯雜的標準了。厥陰中風的輕證，也是可以用桂枝湯對治的。這個病，有少陰、少陽、太陰參與，我們定性為厥陰病。厥陰病的提綱證，也有氣上撞心的胸悶氣短癥狀。

舌質(zhì)紅，苔薄白，左脈沉澀，右脈寸關弦細，尺沉澀。舌紅一定是有熱參與，脈象，代表虛寒水飲。那么，當機的方證該是什么？我們看看：

1、少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。

附子（炮，去皮，破八片，二枚） 茯苓（三兩） 人參（二兩） 白術（四兩） 芍藥（三兩）

上五味，以水八升。煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

2、少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚，脈弦。小柴胡湯類為主。

柴胡（半斤） 黃芩 人參 甘草（炙） 生姜（切，各三兩） 大棗（擘，十二枚） 半夏（洗，半升）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

3、病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。

桂枝（三兩） 芍藥（三兩） 甘草（炙，二兩） 生姜（切，三兩） 大棗（擘，十二枚）

上五味，（口父） 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。

考慮到病人感覺虛弱無力，并且熱象不是十分明顯，我們將小柴胡湯減半。同時，又把桂枝的量提升到40克，起到降逆而散結(jié)氣的作用。

處方如下：

附子10 云苓30 人參20 白術40 白芍30 柴胡40 黃芩15 半夏40 炙甘草15

生姜30 大棗12個 桂枝40   

四付水煎服。

這個病人沒有來二診，她的朋友來診時說，就是因為她吃了四付藥感覺好了，才把他介紹來的。半夏的量，正常是65克，已經(jīng)減量了。

學生：師父的思路真是了不起，一個病案足以勝讀十年書。師父半夏的量沒有隨小柴胡減半，是另有考慮嗎？

半夏的量，正常是65克，已經(jīng)減量了。

學生：里面暗合真武湯法，殊途同歸，妙哉。

更暗含了苓桂術甘湯。病人都有個毛病，就是吃完藥感覺沒事了，不痛苦了，就以為是徹底好了。心臟病，凡是見到前面說的那種心肌缺血的特定脈，一般8年內(nèi)，都會出現(xiàn)嚴重問題，但是，因為長期觀察的病例不多，因此不敢下最后的預后結(jié)論。

學生：師父說的對，一個同鄉(xiāng)，本來就有高血壓，脈是弦硬的，數(shù)年了。去年我沒在門診的那段時間，暴卒了，聽說上午覺得心里難受，去縣醫(yī)院做心電圖沒事，拿了點藥回家了，晚上就死亡了。

這種情況，我見了不少。

合方以及加藥，要記住，盡量合出來的方子，所包含的，都是經(jīng)方原方。或者是原方的方義。一個方子，包含若干經(jīng)方方義，這是臨床常見的。疾病的辨證，不用六綱不足以辨明病機。有人說，用陰陽兩綱辨證，這個也可以，那要是出神入化的水平才行。大家還是老老實實的一步一步提升自己吧。

11、頭暈案

李某，女，41歲

初診日期：2010.4.7.

主訴：頭暈半個月。

刻診：頭暈，起則天旋地轉(zhuǎn)而欲倒，眼眶肌膚瞤動，心悸，失眠，心下脹冷，不欲食。汗出，畏寒，項背強痛，口渴喜溫飲，手足涼，尿頻，便秘。舌淡胖有齒痕，舌苔根部黃膩，左脈浮緩，右脈沉弦細。

素有暈車史。

這個病人，自己說，有多年暈車暈船史。近半個月，無明顯誘因而出現(xiàn)嚴重的頭暈，十分痛苦，聽朋友介紹，來診所求診，問我要吃多少藥能好，我說，先吃四付看看再說吧，她說，那就是四付藥能好，因為介紹她來的那個朋友就是只看了一次就好了。我說但愿吧。如果四付藥吃好了，你就不用再來了，結(jié)果，她還真沒來。

這個病，從癥狀上看，“頭暈，起則天旋地轉(zhuǎn)而欲倒，眼眶肌膚瞤動，心悸”來看，首先要考慮水飲上逆的問題。舌象和脈象，也支持飲證的病機。舌淡胖有齒痕，是水飲，左脈浮緩，右脈沉弦細，支持水飲，單弦為飲嘛。我說，你有頸椎病的。她說是的，很多年了。左脈浮緩，一定是有風邪，右脈沉弦細，是水飲。兩手脈浮沉大小不同，多為西醫(yī)說的頸椎病。頸椎病的病人，一旦頸部中風，就會發(fā)作。常見的就是頭暈，項強，或者手臂麻痛。與腦中風證候類似，治療上，也可以采取續(xù)命湯類方劑對治?！靶南旅浝洌挥场?，這個癥狀，可以認定為太陰病癥狀。

1、《脈經(jīng)》：太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，下之益甚，腹時自痛，胸下結(jié)堅。

2、陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。

陽明中寒，指的就是太陰病說的?！笆摺⒑钩?，畏寒，項背強痛，口渴喜溫飲，手足涼，尿頻”，這組癥狀，是少陰病的癥狀。

1、少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，若小便色白者，少陰病形悉具。

2、  少陰中風，身冷，汗出多而惡風，面無華，但欲寐?；蛐”汶y，四肢微急，難以屈伸，手足冷，脈微浮無力。（見《金匱增補》）

“便秘，舌苔根部黃膩”，這是陽明病的里實征象。這種里實，并不是很重，因此作為虛寒水飲的一個兼癥，不要去攻逐。因此，這個病，我們辨為少陰太陰陽明合病，屬厥陰。我們看看虛寒水飲而眩暈心悸，肌肉瞤動的方子有哪些。

1、傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。

2、太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。

是不是很對證？尤其是真武湯中的芍藥，還能解決陽明的那個附帶的里實。那么，我們就選了這兩個方子來合方。同時呢，考慮到嚴重的頭暈問題，根據(jù)藥癥對應，又選了續(xù)命湯類方中的幾味治療腦部中風的主藥，當歸、川芎、細辛、防風這四味，合到了方中。這些藥，都是辛溫藥，針對風邪寒飲的頭眩去的。對于西醫(yī)說的那個腦供血不足，十分有效。

當歸，辛甘溫，主治欬逆上氣，溫瘧，熱洗洗在皮膚中，婦人漏下絕子，諸惡瘡瘍，金創(chuàng)，煮飲之。-----這個藥，入血，溫通血脈而降逆。

川芎，辛甘溫。主治中風入腦頭痛，寒痹筋攣緩急，金創(chuàng)，婦人血閉無子。-----和當歸一樣，更能去頭腦風邪而通脈。

細辛，辛溫，主咳逆，頭痛，腦動，百節(jié)拘攣，風濕，痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長年。-----降逆、祛風、通經(jīng)脈。

防風，辛甘溫。主治大風眩痛，惡風風邪，目盲無所見，風行周身，骨節(jié)疼痛，煩滿。-----都是辛甘發(fā)散而降逆的藥，也專門對治頭部的風邪入中。

這回大家就明白了，凡是腦中風以及西醫(yī)頸椎病的頭暈，腦供血不足，以及內(nèi)耳眩暈癥，有虛寒水飲的，在對證方的基礎上，加上這四味藥，療效是最確切的。

因此，我們處方如下：

云苓30 白芍30 生姜30 白術40 生附子10 炙甘草20 桂枝40 當歸30 川芎15 細辛30 防風30 

四付水煎服。

我當時說的是以真武湯合苓桂術甘湯合方，加桂枝的量，也就是要以真武湯為主，加桂枝40克，起到降逆作用。白術用40克，是加大其去水飲和消食開胃作用。

白術，辛甘微苦而溫。主治風寒濕痹、死肌、痙,疸，止汗，除熱，消食，作煎餌。

學生：師父為什不用澤瀉湯呢？

病人少陰虛寒尿頻，因此不用澤瀉。芍藥本身也可以利尿去水飲，兼治陽明里實大便干。苓桂術甘湯和真武湯，更是去水飲名方，加了澤瀉湯，是多余了。

學生：小便黃赤的，用澤瀉好點。

是的，合方，要選最對證的方。

心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。

澤瀉湯

澤瀉（五兩） 白術（二兩）

上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。

什么叫心下有支飲？支飲，咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫，謂之支飲。這說的是支飲的概念。病人沒有支飲的典型癥狀，用了是不是不對證？要是見到眩暈，就不去辨證和辨病機，凡是能治療眩暈的方都合并在一起用，呵呵，那就不如去學時方了。這個病人，后來也介紹過一個患者來，說是吃完頭暈就好了。臨床上，大家經(jīng)驗不足的，不要學我，暫時要守住原方原量不動，療效也會不錯的。

12、協(xié)熱下利案

劉某，男，19歲。

初診日期：2010.4.10.  

主訴：便溏一年余。

刻診：腹冷便溏，頭眩心悸，頸項強痛，口苦口干，喜冷飲，食欲旺盛，手熱足涼，尿微黃，舌胖邊緣有齒痕，苔滑黃膩，右脈沉弦，左脈沉緩散。

這個孩子，當時他父親帶他來的，說是近來胖的很快，不知什么原因。經(jīng)過四診檢查，搜集了上述系列癥狀，告知是寒熱錯雜的水飲不化而造成的，不是真正的肥胖。其實也不算是很胖的，孩子身體魁梧，水濕停運，胖了些，家長就覺得異常了。從其它癥狀上看，便溏的同時，孩子還感到腹部發(fā)涼，時常頭暈心慌，結(jié)合舌象的舌胖邊緣有齒痕，以及兩手脈象的沉散和沉弦，我們可以先確定為太陰水飲問題。太陰水飲旺，會下利，水飲上逆，會頭暈心悸。

但是，我們再看看其它的系列癥狀?！翱诳嗫诟?，喜冷飲，食欲旺盛，尿微黃，苔滑黃膩”，這個就是典型陽明里熱證了。這里注意一個問題，就是太陰病是食欲不振，而陽明病多能食。病人是二者都占了。再看這個癥狀，“頸項強痛，手熱足涼”。頸項強痛，這是個表證反應，手熱足涼，是典型的上熱下寒的厥陰癥狀。溫經(jīng)湯是個厥陰病的方子，有個典型癥狀，手掌煩熱。不知大家注意沒有，溫經(jīng)湯證，會腹部或者雙腳發(fā)涼的。上焦熱，下焦寒，一般會出現(xiàn)這個問題。

那么，我們通過上述分析，就可以知道，這個病，是陽明太陰厥陰合病，屬厥陰。寒熱錯雜，兼有表證。這個慢性便溏下利，我們可以認定為協(xié)熱利，太陰虛寒水飲夾雜陽明熱的這么種協(xié)熱利。表證的頸項強痛，要怎么歸屬？直接就歸入厥陰范疇了。不好界定，并且夾雜在主要癥狀當中，主要的辨證定性了，它就隨著主證定性，這也是一個臨床常見的辨證方法。我們看看，能解決虛寒下利和水飲上逆而頭暈心悸的典型方子是什么？是真武湯。

1、太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身膶動，振振欲擗地者，真武湯主之。

2、少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或不下利，或嘔者，真武湯主之。

這個方子還可以解表吧？看看原方：

茯苓 芍藥 生姜（切，各三兩） 白術（二兩） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合。日三服。

解表溫里，去水飲。那么，陽明的那個里熱，怎么對治？真武湯里面的一味芍藥，是解決里實腹痛的，解決不了陽明濕熱問題。那么，既然病人有下利，這個下利有陽明熱參與，就可以用對治陽明濕熱利的辦法吧？我們從陽明病一篇找方證。

太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。

葛根（半斤） 甘草（炙，二兩） 黃芩（三兩） 黃連（三兩）

上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。

要注意這兩句，“利遂不止”、“表未解也”。這個方，解決陽明濕熱下利，也能解表。這就好辦了！兩個方子合起來就行了。考慮到以虛寒水飲偏重些，葛根芩連湯藥量太大，予以減半。同時增大去水飲的力度，茯苓、白術加10克，考慮芍藥有通下作用，因此芍藥減10克。

處方如下：

茯苓40   白術40   白芍20   生姜30   生附子10   黃連15   葛根40 

黃芩15 炙甘草 10

四付水煎服。

頸項強痛，這是個表證反應，手熱足涼，是典型的上寒下熱的厥陰癥狀。為什么我每次都用四付藥，并且每付藥分三次服一天半？因為經(jīng)方藥量大，價格也不便宜，對于急性病，可以按照方劑要求服用，久病呢，可以緩治，也為患者節(jié)省些藥費。臨床觀察，對慢性病不影響療效。

2010.4.17 二診。

患者本人沒來，他父親來說，病好了一半，看著也見瘦了，吃飯也不那么多吃了，要求原方再吃四付，因此就又抓了四付。

后來捎來消息，說一切正常了。一年多的慢性下利，八付藥就好了，這是我沒有想到的。一般情況，慢性久利，都要20—30天才會有顯著效果的?？磥恚€是小伙子體質(zhì)好，恢復快。

13、懊憹心煩案

欒某，女，26歲

初診日期：2010.4.11

主訴：頭暈，心煩一年。

刻診：頭暈失眠，煩悶不安，坐臥不寧，言語失常。伴厥熱往復，胸悶氣短，肌肉瞤動，下眼瞼浮腫，口干苦不渴，心下痞硬，腹脹泛酸，腸鳴便溏，舌胖，邊緣齒痕，苔黃膩。雙手寸脈浮滑，關尺弦。

這個病人，因為和丈夫吵架后，出現(xiàn)了心情抑郁，越來癥狀越重，各處治療都無效，被西醫(yī)確診為抑郁癥。來診的時候，煩躁的很，坐臥不寧，說話語無倫次，時而愣在那里發(fā)呆。并且和我說，總是懷疑自己被鬼神附體的感覺。這個病，從癥狀上看，有些貼近譫語，一定是陽明有熱。胃不和的話，輕的，也會有輕度譫語的。從癥狀上系統(tǒng)分析一下，病人該是屬于寒熱錯雜的病機。當時問她，有沒有一陣冷一陣熱的現(xiàn)象？她說是的，冷的時候，全身發(fā)涼，手足逆冷，熱的時候，煩的要命，想大發(fā)脾氣。并且一天晝夜交替。少陽的寒熱往來，是一種表證，一會兒惡寒象傷寒，一會兒發(fā)熱汗出如中風，寒熱交替，時間比較短暫。而厥陰的厥熱往復，則是交替時間長，病情重，有的甚至還伴隨著下利。是屬于里證的一個表現(xiàn)。也就是說，是里證的寒熱交替。

當時啊，就圍繞著她這個典型的癥狀，展開了詳細辨證，這肯定是屬厥陰病無疑了。從“頭暈失眠，煩悶不安，坐臥不寧，言語失?！边@一系列癥狀看，該是屬于懊憹發(fā)煩的梔子豉湯證。

1、虛煩不得眠；若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。

2、煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。

3胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹。舌上苔者，梔子豉湯主之。

梔子豉湯，是對治陽明或者厥陰虛煩的。嚴格的講，是對治厥陰寒熱錯雜病機的，去陽明熱，還溫降氣逆水飲。陽明的里熱虛煩，也是屬于陽明上焦?jié)駸嶙C，也是有水濕參與，因此，它也可以對治。那么，這個方子能不能使用？我們繼續(xù)接著分析。“口干苦不渴，心下痞硬，腹脹泛酸，腸鳴便溏”，這一系列癥狀，可是生姜瀉心湯的痞證?！拔钢胁缓?，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之”。很典型吧？痞證病機，也是陽明熱和太陰水飲相結(jié)合的造成的。大家可以課后去看我們以前書中的條文講解，去深入理解相關條文方證。

那么，還有一組癥狀，“頭暈失眠，胸悶氣短，肌肉瞤動，下眼瞼浮腫”，這是水飲上逆而津液失養(yǎng)的問題。這個癥狀群，符合苓桂術甘湯的方證?！靶南履鏉M、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之”。苓桂術甘湯，降逆利水飲啊。肌肉瞤動，可以看成是“身為振振搖”的極輕微的一種先期表現(xiàn)。屬于苓桂術甘湯和真武湯的一個主癥。

“舌胖，邊緣齒痕，苔黃膩。雙手寸脈浮滑，關尺弦?！鄙嘞?，是有水飲，苔黃膩是有陽明濕熱。寸脈浮滑，是上焦的陽明里熱表現(xiàn)，關尺弦，是中下焦的寒飲問題。又證明了這個病，是屬厥陰病。那么，我們是否就可以把梔子豉湯、生姜瀉心湯、苓桂術甘湯三個方子合起來呢？當時，我也考慮了一下這個問題，后來決定，先去掉梔子豉湯。為什么呢？我當時想起兩個條文來。

1、凡用梔子湯，病患舊微溏者，不可與服之。

2下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。

病人有下利，并且心下硬。痞證，重于煩證，先去“痞”和“水飲”再說！

因此，處方如下：

生姜60 炙甘草45 人參45 干姜15 黃芩45 半夏60 黃連15 大棗12個 白術40 桂枝40 茯苓40

四付水煎服。

生姜瀉心湯，一兩按照15克換算的，原方足量。苓桂術甘湯，藥量變化了一點，加量了，重在祛水飲。

2010.4.17.二診

刻診：頭暈減輕，心煩尚重，胸內(nèi)痞塞感，行為及言語基本恢復正常，睡眠佳，心下痞脹泛酸顯著緩解，大便成形，余證消失。舌質(zhì)紅，苔薄黃而膩。左脈寸關浮弦，右脈沉緩。

大家看看，痞證和水飲，是基本解決了。這次，是她丈夫帶她來的，十分高興，說是終于吃到好藥了。精神癥狀的消失，與“胃氣因和”有關。那么，這次的主要癥狀是：“心煩尚重，胸內(nèi)痞塞感，舌質(zhì)紅，苔薄黃而膩。左脈寸關浮弦，右脈沉緩”，這個就很符合梔子豉湯的方證了。同時，脈象還是有水飲表現(xiàn)，我們就還是用上方，加了梔子豉湯。并且，按照藥癥，加了一味陳皮。

陳皮，辛苦溫。主治胸中瘕熱逆氣，利水谷。

大家臨床用梔子豉湯的時候，見到胸中痞塞的，經(jīng)驗上看，加個陳皮，效果不錯，還能開胃。它本身還能除痞。藥量小了就沒有破氣降逆的作用。包括很多氣胸，加上它，效果好。

處方如下：

生姜60 炙甘草45 人參45 干姜15 黃芩45 半夏60 黃連15 大棗12個 白術40 桂枝40 茯苓40  梔子20 豆豉50 陳皮100 

四付水煎服。

病人說，吃完要是好了，是不是就不用再吃了？我說是的，她說我就信著你了，肯定會好的。之后，就再也沒來。

14、眩暈下利案

崔某，男，43歲

初診日期：2010.4.10.

主訴：下利伴眩暈一周。

刻診：一周前感冒后，出現(xiàn)腹瀉，腹微痛，一日下利四五次，肛門灼熱，口干渴，惡寒少汗。眩暈頭痛、項強，起則欲倒，氣上沖胸而滿悶，四肢逆冷，尿黃，舌絳紫，苔白垢膩，根部略黃，脈弦。

一下子眩暈了，眼前一片空白，這個病人，以前來過，也是腹瀉，吃完藥就好了，這次很厲害，說是拉得受不了了。感冒后，出現(xiàn)這個問題，就是表證內(nèi)傳入里了。按他的話說，就是“拉得直迷糊了”。一站起來就天旋地轉(zhuǎn)。頭痛、項強，惡寒少汗，這是個表證，表證不解啊。歸屬到哪一綱？先不急，我們先看主要證候。

腹瀉，腹微痛，一日四五次，這個癥狀，要先考慮是太陰下利?？诟煽剩袃蓚€原因，一個是水飲不化津液的問題，一個是下利傷了津液。眩暈，起則欲倒，氣上沖胸而滿悶，四肢逆冷，這是虛寒水飲上逆造成的。其中，眩暈，起則欲倒，氣上沖胸而滿悶，歸于太陰病。四肢逆冷，結(jié)合惡寒少汗，頭痛、項強，我們可以定性為少陰傷寒。病人說，要蓋上很多被，睡電褥子，才會微微出點汗?？磥?，是一派寒象為主。那么，熱象呢？“肛門灼熱，尿黃，舌絳紫，根部略黃”，他有這么幾個癥狀。這是夾雜了陽明熱了。舌苔的中前部，是苔白垢膩，這又是代表水飲不化。舌象，舌尖代表上焦，舌根代表下焦，中間代表中焦，舌的兩邊，一般是看半表里的。這是一般的分辨法，也有特殊情況，要結(jié)合整體癥狀去分析?？床∪说纳嘞螅欢ㄒ∪税焉囝^都伸出來。我有一次就疏忽了，沒看舌根，把一個病人誤斷為純虛寒了。吃完藥效果不好，二診細查，才看到人家舌根部有一小片黃膩苔。

他這個病，我們就斷為少陰太陰陽明合病，屬厥陰。是個寒熱錯雜的病。我們以前講過，協(xié)熱利，有屬太陰的，有屬陽明的，也有屬厥陰的。他這個，就定性為厥陰。還有一點要注意，就是“舌絳紫”。 紫紅色啊，這是一種熱郁的表象，病邪入血分的表象，繼續(xù)下去，會便血的！脈弦，代表病在半表里的厥陰部位，也主寒飲。病人既有表證，又有里證，還寒熱錯雜，我們就按照厥陰的治法，寒熱并重，表里雙解。從整體狀況看，病人熱象偏少些，是陽明熱被寒邪給郁住了。熱邪有留止，多數(shù)會化膿生瘡。因此，要注意病人的下一步的發(fā)展，要注意便膿血，因為他的熱，郁在下焦。從方證對應的角度看，眩暈，氣逆沖胸，腹痛下利，我們選了苓桂術甘湯和真武湯。

1、汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身膶動，振振欲擗（一作僻）地者，真武湯主之。

2、少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或不下利，或嘔者，真武湯主之。

3、傷寒，若吐、若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。

當時考慮病人很虛弱，表證還是很重，因此，去掉了真武湯中的芍藥。怕芍藥的攻下力量，加重下利。同時，又加了幾味藥，解表而止瀉生津，加大定眩暈的力度。并且，也注意到提前預防其便膿血的現(xiàn)象出現(xiàn)。

處方如下：

云苓40 桂枝40 白術40 生姜40炙甘草20 生附子15 葛根20 防風20 羌活40

川芎15 烏梅40 赤石脂40

五付水煎服 。

苓桂術甘湯和真武湯的原方藥量，做了調(diào)整，目的是加大降水飲的力度。

葛根，甘苦微寒，主治消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。《別錄》：療傷寒中風頭痛，解肌，發(fā)表，出汗，開腠理。療金瘡，止痛，脅風痛。-----這個藥，解表，化水飲為津液，還能止利解痙，止痛。

防風，辛甘溫，主治大風眩痛，惡風風邪，目盲無所見，風行周身，骨節(jié)疼痛，煩滿。

羌活，辛苦平，主治風寒所出，金創(chuàng)，止痛，賁豚癇痙，女子疝瘕。

川芎，辛甘溫，主治中風入腦頭痛，寒痹筋攣緩急，金創(chuàng)，婦人血閉無子。

這三味藥，也都是續(xù)命湯類方的主要組成藥物。解虛寒之表邪，祛風寒，止頭痛，定眩暈。羌活還能降逆氣上沖，去腹中氣血郁滯。川芎，解表止頭痛，也能去腹中血瘀。辛溫之藥，可以對治虛寒表證。

烏梅，酸平，主下氣，除熱煩滿，安心，肢體痛，偏枯不仁，死肌。去青黑志，惡疾?！秳e錄》：止下痢，好唾口干。利筋脈，去痹。-----烏梅，能生津解熱，還能止下利。與甘味藥配合，更能化水飲為津液。

赤石脂，甘平，主治黃疸、泄利、腸澼膿血、陰蝕、下血赤白、邪氣、癰腫、疽痔惡瘡、頭瘍、疥瘙。-----這個藥，能把濕邪膿血收束后，排出體外。說它收澀斂邪是不對的。它專門能破壞以水濕為主而造成的痰飲血瘀的實邪。它要是能夠斂邪，《本經(jīng)》上就不會這樣介紹其藥癥主治了。打個比喻，它就像一塊干抹布，專門清理水濕污垢。另外，這個方子，除了符合續(xù)命湯類方劑的方義外，還符合桃花湯和術附湯方義。

1、治風虛頭重眩，苦極，不知食味，暖肌補中，益精氣。 《近效方》術附湯

白術（二兩） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一兩，炙）

上三味，咀 ，每五錢匕，姜（五片），棗（一枚），水盞半，煎七分，去滓，溫服。

2、下利，便膿血者，桃花湯主之。

桃花湯方

赤石脂（一斤，一半 ，一半篩末） 干姜（一兩）粳米（一升）

上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫七合，納赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，余勿服。

赤石脂運用要注意，下利止住了，就不要服了，再服，可是真的造成腸道不通。病邪去了，它就燥你的津液！水煎不怕，怕的就是服藥末。這個一定要注意。這個病人，身體壯實，下利一周了，一天好幾次，因此，就用了赤石脂。另外，因為身體壯，生附子就給用了15克。

他說：“別開四付了，我的病很重，開五付吧，吃好了就不來了”。我說可以。兩天后來電話說，感覺全身發(fā)麻，象喝醉了，大便已經(jīng)一天一次了，還是便溏，其它都沒事了，手腳很熱。我說是正常，要是麻的厲害，就減量服用。又過幾天，來電話說，大便基本成形了，還剩一付藥，吃不吃？我說，吃了吧。五付藥，結(jié)束治療。

15、鼻塞案

李某，男，19歲

初診日期：2010.4.11.

主訴：鼻塞兩個月。

刻診：鼻塞流清涕兩月余，伴頭暈，頸項酸痛，微熱汗出，畏寒，心悸胸悶，手足涼，腹冷痛，便溏，舌質(zhì)淡胖，邊緣有齒痕，苔白膩，脈寸微浮，關尺沉弦。

這個病人，常年愿意感冒，感冒后，就遺留下鼻塞流涕，久久不能痊愈。這次也是這樣。當時看了一下脈，促脈，是有上焦表證，以及中下焦虛寒，看看舌象，是一派寒飲，就想到了一個條文。

“夫中寒家，喜欠，其人清涕出，發(fā)熱色和者，善嚏。(金匱）”

病人，該是有太陰虛寒的，問問大便呢，他說長期便溏，這就證實了判斷。再一問，肚子怕涼嗎？說是很涼的，還時常冷痛。長期鼻塞的病人，無論是流清涕還是黃濁涕，都要考慮是否腹中寒。也就是“其人內(nèi)有久寒者”。無熱的，要考慮少陰和太陰的問題，尤其是外感引發(fā)者，常見到少陰太陰合病。有熱的，要考慮厥陰問題，是寒熱錯雜。這是治療西醫(yī)說的那個慢性鼻炎的關鍵。都是水飲上逆造成的。

大家知道，一塊冷凍的鐵，拿出來放到溫度較高的地方，會有水氣凝結(jié)在上面。人體也是這樣，鼻子，總是呼吸外界的空氣，內(nèi)有寒邪，遇到偏溫的氣體，也會如此，流清涕不止。很多久寒的病人，一到春天，氣候轉(zhuǎn)暖，就開始發(fā)作，鼻塞流涕，和氣候有關。這個，絕不是歪理邪說，不過是個比喻而已，臨床上，確實是這樣。也有的病人，遇到天氣變寒，也會如此，這也都是內(nèi)外寒熱不調(diào)造成的。這些問題，都要考慮是內(nèi)有久寒的問題。厥陰的鼻塞，就容易出現(xiàn)天冷流涕的問題，因為厥陰夾有陽明熱，寒氣遇到這點陽明熱，陽氣不能外發(fā)，并且勾動寒飲，就會如此。我們來分析一下他的癥狀。

頸項酸痛，微熱汗出，畏寒，手足涼，寸微浮。這是典型的少陰中風證。少陰中風證，有芍藥附子甘草湯和桂枝加附子湯對治。頭暈，心悸胸悶，腹冷痛，便溏，舌質(zhì)淡胖，邊緣有齒痕，苔白膩，關尺沉弦。這是典型的太陰虛寒水飲導致的。這個，有苓桂術甘湯和真武湯對治。苓桂術甘湯和真武湯，也同時可以解表。那么，人家病人主訴的，是鼻塞，十分痛苦，我們就要研究一下藥癥對治。我用了細辛和白芷。

細辛，辛溫。主咳逆，頭痛，腦動，百節(jié)拘攣，風濕，痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長年。-----這個藥，是入少陰、太陰病位的藥，辛溫驅(qū)寒，利孔竅因虛寒水飲而不通。

白芷，辛苦溫。主治女人漏下赤白，血閉，陰腫，寒熱，風頭，侵目淚出，長肌膚、潤澤，可作面脂。-----這個藥，也是入太陰少陰病位的，去頭面部風寒之邪。時方派喜歡用它治療鼻塞頭痛。

我們再看看與此病有關的相關條文方證：

1、傷寒，若吐、若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。

2、太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身膶動，振振欲擗地者，真武湯主之。

3、少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或不下利，或嘔者，真武湯主之。

4、發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。

因此，我們處方如下：

桂枝40 白術40 白芍40 生姜30 生附子10 云苓40 炙甘草20 細辛10 白芷30

四付水煎服。

苓桂術甘湯和真武湯，在藥量上做了調(diào)整，加大去虛寒水飲和降逆的力度。四付藥，來信說，諸癥痊愈，告訴他，再來二診，進行根治，因為工作繁忙，當時拒絕了。至今沒有來診。

16、肩背疼痛案

王某，女，60歲

初診日期：2010.4.10.

主訴：肩背痛，伴手臂麻木兩月余。

刻診：頭痛，頸項痛，肩背痛，雙側(cè)手臂微麻不適，身冷畏寒，微汗出。自覺口中粘膩，口干渴，飲溫水，嘔惡，微有眩暈，心下脹滿時痛。二便正常。舌紅，邊有齒痕，舌苔薄白。雙手脈寸關浮細而弦，尺沉弦緩。

病人來時，主訴的是肩背疼痛的厲害，后肩胛骨崗上有多處壓痛點，并且麻痛放射至手指。平時兩手臂微微酸麻。從“頭痛，頸項痛，肩背痛，身冷畏寒，微汗出”這一系列癥狀上看，還是屬于有表證，該是屬于少陰或者太陰中風的范圍。這類虛寒中風，都會伴有水飲夾雜，會身痛的。這樣的話，也就屬于風濕病了。

那么，我們再看看她的其它癥狀?！白杂X口中粘膩，口干渴，飲溫水，嘔惡，微有眩暈，心下脹滿時痛?！薄白杂X口中粘膩，飲溫水，嘔惡，微有眩暈，心下脹滿時痛”，這一系列癥狀，符合太陰病指征，屬于太陰水飲上逆?！翱诟煽?，飲溫水，”口渴的明顯，還能喝水，喜歡喝溫水，這一個是說明是內(nèi)有虛寒，同時，還口干渴多飲水，這是不是預示著還有些許的陽明津虧呢？我們從舌象上找到了答案，“舌紅”。邊有齒痕，代表有水飲，舌苔薄白，代表有表證。脈寸關浮細而弦，尺沉弦緩。弦脈，主虛寒水飲和疼痛，寸關部位浮細而弦，代表上焦有痹阻虛寒不通，中焦有寒飲郁阻。同時，寸脈脈浮，又主有表證，尺脈弦緩，主下焦有寒。這樣看來，這個病，就是少陰太陰陽明合病，屬厥陰無疑。我們按照這個思路，再去查找相關方證。

1、風濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。

甘草附子湯

甘草（炙，二兩） 附子（炮，去皮，破，二枚） 白術（二兩） 桂枝（四兩）

2、少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。

3、少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。

附子（炮，去皮，破八片，二枚） 茯苓（三兩） 人參（二兩） 白術（四兩） 芍藥（三兩）

4、傷寒，若吐、若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。

茯苓桂枝白術甘草湯

茯苓（四兩） 桂枝（去皮，三兩） 白術 甘草（炙，各二兩）

5、發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。

芍藥甘草附子湯

芍藥 甘草（炙，各三兩） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）

我們合一下方，處方如下：

附子10  云苓40  人參40  桂枝40 白芍40 白術60 炙甘草40

四付水煎服。

其中有幾味藥，做了藥量調(diào)整，加大了降水飲，去濕痹，通脈止痛的力度。大家看看，這么多方，合到一起，也沒有太多的藥。并且，一切癥狀基本都照顧到了。我本打算她二診來的時候，要是療效不明顯的話，就要合并這個方證去處理：

附子散，治中風手臂不仁，口面喎僻方(小品）

附子 桂心（各五兩）細辛 防風 人參 干姜（各六兩）

上六味治下篩，酒服方寸匕，日三，稍增之。

但是啊，病人服藥后2天給我來電話，問我吃完藥為什么全身發(fā)麻，我說是正常反應，問她感覺怎么樣，她說很好，已經(jīng)不疼了，剩下的藥還要吃嗎？我說，要堅持服完。之后，沒有來二診。

全身發(fā)麻，那是生附子發(fā)揮作用了，因此療效顯著。簡單吧？這要是讓時方派去辨證，那可就麻煩了。治療西醫(yī)的風濕和類風濕，以及痛風一類的病，一般記住幾個方證就行，要記住的有：桂枝芍藥知母湯、桂枝加烏頭湯、附子湯，甘草附子湯，以及續(xù)命湯類方。要注意，頑固性的，病程久的，注意附子和細辛的用量，逐漸加量。濕痹重的，要注意白術和附子的量，也是逐漸加量，白術量大些不要緊。風邪重的，要用防風和羌活，療效很好。這是經(jīng)方治療痹癥的首選藥。這里面還是有規(guī)律可循的。

17、頸項強痛案

郝某，女，53歲

初診日期：2010.4.13

主訴：頸痛10余天。

刻診：頸項僵痛，難以回顧，惡寒無汗，腰痛乏力，四肢逆冷。伴口苦，胸悶，氣短，胃痛泛酸，便溏，尿黃。舌質(zhì)紅，邊緣齒痕，苔薄膩微黃。左脈寸尺沉弱，關弦緊。右脈細弱。

這個病人來診時，脖子疼的很厲害，左右不敢回頭，表情十分痛苦。問了一下，說是近來記憶力急劇減退，沒有出現(xiàn)明顯頭暈，手臂也不麻不疼。從癥狀上看，兩手的脈象強弱不等，該是屬于西醫(yī)的頸椎病，在我們中醫(yī)講，是屬于虛寒水飲問題。再看她的癥候歸納，“頸項僵痛，難以回顧，惡寒無汗，腰痛乏力，四肢逆冷”，這是一些列的表證，考慮是少陰傷寒。兩手脈沉弱，符合少陰太陰虛寒水飲，舌邊有齒痕，也是水飲不化的表現(xiàn)。我們再看看是否有太陰水飲癥狀。胸悶氣短，便溏，從這兩個癥狀，可以證明，存在太陰的問題。

便溏，首先考慮是太陰問題，便秘，則要考慮是陽明里實問題。這是一般的初步辨證。然后，還要繼續(xù)深入辨證，證實其是否辨證準確。比如便溏，第一印象是太陰病，然后要細看其它伴隨癥狀，如果是一派熱像，沒有寒象，就要定性為陽明里熱的濕熱下利。便秘也是，伴隨的癥狀都是一派虛寒逆冷，就是太陰虛寒過盛而寒積下焦，該是太陰病，“系在陽明”。 這是在大便性質(zhì)上的辨證方法。今天，借這個病例，把這個問題給大家講清，不然，還會有不少人對這個迷惑不解。它陽明病，允許有濕熱下利，就不許太陰病有寒積便秘？無有是處。嚴格講，虛寒便秘，如果無所苦，就不用攻下，干姜、附子等，都可以把它溫化開。如果便秘的很嚴重，造成了痛苦，就要按照“系陽明”的辦法，用溫脾湯類溫下。

治腹痛，臍下絞結(jié)，繞臍不止，溫脾湯方。（千金）

甘草 附子 人參 芒硝（各一兩） 當歸 干姜（各三兩） 大黃（五兩）

上七味 咀，以水七升煮取三升，分服，日三。

這是寒溫并用法。大便通下之后，就會出現(xiàn)典型的虛寒癥狀，就要去掉寒涼攻下藥，用溫藥去解決根本的虛寒問題。

我們回頭再看看這個病人，除了少陰和太陰證候外，她還有個陽明的問題?！翱诳啵核?，尿黃，舌質(zhì)紅，苔薄膩微黃”。這是有陽明里熱的表現(xiàn)。那么，太陰水飲，陽明里熱，兩者夾雜，就會水熱互結(jié)，出現(xiàn)痞證的“胃痛”。她的便溏，也就好理解了，痞證里，多協(xié)熱利。我們確定了，她首先有個半夏瀉心湯證。半夏瀉心湯，《傷寒》條文講的很簡單，說是“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”其實，半夏瀉心湯，是瀉心湯類方的祖方。一切瀉心類方，基本都是圍繞著它的方義在變化。它可以治痞，可以止嘔，可以止協(xié)熱利。

學生：師父半夏瀉心湯證必須有下利嗎?

不一定。嘔噦的厲害，加大生姜的藥量，如生姜瀉心湯。下利的厲害，加大炙甘草的力量。這是三個瀉心湯的不同之處。甘草瀉心湯，林億說的也有道理，要有人參才合理。她這個病人，就是普通痞證而已，因此我們選用了半夏瀉心湯。除了這個方證外，還有什么方證呢？我們分析一下。

“頸項僵痛，難以回顧，惡寒無汗，腰痛乏力，四肢逆冷”，前面說過，我們定性為少陰傷寒，那么，虛寒病，必有寒飲參與，這就符合了風寒濕雜至的痹癥了，也就是《金匱》說的風濕問題。我們看這個方證條文：

“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔、不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之?！?/p>

病機符合，癥狀符合大半。關鍵點在于符合病機上。按照南北朝時期和唐代時期的醫(yī)家理念，是有一半癥狀符合某個方證，就可以用某方。這種方證理念，很粗陋，不嚴謹。因為啊，那個時候，中醫(yī)的辨證法，就已經(jīng)處于失傳狀態(tài)。即使這樣的機械辨證，療效也是不錯的。近代日本的漢方派就是代表，人家的療效，就已經(jīng)很驚人。也就是說，你的辨證對了一半，就會有好的療效。這也是時方派用經(jīng)方，時常有效的根源所在。說白了，你不懂辨證，只要按癥狀查方，都會有效。結(jié)果，這類人就儼然成了“經(jīng)方家”。真正嚴謹?shù)谋孀C，是辨病機相應。病機相應，才是真正的方證對應。

這個病，我們辨為：少陰太陰陽明合病，屬厥陰。在半夏瀉心湯和桂枝附子湯的基礎上，我們加了個羌活。

羌活，辛苦微溫。主治風寒所擊，金創(chuàng)，止痛，賁豚癇痙，女子疝瘕。-----去風寒疼痛，止痙攣。專門對治她那個脖子僵痛。

學生：師父 怎么不用葛根？

她是寒癥的頸項僵硬疼痛，是風濕痹癥，用葛根，去增津液，清熱去？不懂，課后去看葛根湯的講解去。

處方如下：

半夏40 黃芩30 干姜30 人參30 炙甘草30 黃連10 大棗12個 桂枝40 附子10 羌活15  

四付水煎服。

桂枝加附子湯、芍藥附子甘草湯，桂枝附子湯，這三個方子，都是桂枝湯變方。都有少陰虛寒參與。還有桂枝去芍藥加附子湯。附子這個藥，溫表里，能發(fā)汗的。少陰的中風和傷寒，它都能解決。單純的少陰傷寒，你用桂枝附子湯或者桂枝去芍藥加附子湯，也可以解決。少陰的中風，也可以解決。少陰的中風，芍藥附子甘草湯可以用，桂枝加附子湯，更是對證。這個病人，吃了四付藥，她妹妹到診所來診時告知，已經(jīng)痊愈。

18、閉經(jīng)案

楊某，女，41歲

初診日期：2010.4.14.

主訴：閉經(jīng)兩月余。

刻診：閉經(jīng)兩月余，胸悶氣短，心下痞悶反酸，善太息，口干渴，飲水不多，口苦，咽干，腰痛，尿黃，便秘，舌絳苔微黃膩，邊尖有瘀點，脈沉緩。

病人兩個多月沒來月經(jīng)，感到很害怕，聽朋友介紹，來診所求診。之前去過醫(yī)院檢查，沒有實質(zhì)性病變，說是功能性閉經(jīng)，患者拒絕服用西藥，要求中藥治療。從病人的整體癥狀上看，是以瘀血為主，有典型的少陽和陽明癥狀。

少陽的癥狀，有“胸悶氣短，心下痞悶反酸，善太息，口干渴，飲水不多，口苦，咽干”。這是小柴胡湯證。陽明的癥狀，有“尿黃，便秘，舌絳苔微黃膩”。瘀血呢，癥狀就是“閉經(jīng)，腰痛，邊尖有瘀點”。閉經(jīng)問題，多從瘀血考慮，一般都伴有腰骶部酸痛，這是下焦瘀血造成的。脈沉緩，是主病在里，緩脈，有渙散的表象，說明病邪尚未嚴重結(jié)實。這個病，我們就斷定，是瘀熱互結(jié)了。辨證上，是少陽陽明并病。治療上，初步考慮用大柴胡湯為主，因為大柴胡湯沒有人參，也沒有炙甘草，病人有明顯口渴，因此，我們選了小柴胡湯?？紤]到胸悶氣短，胃中痞滿氣滯上逆，因此，又選用了柴胡芍藥枳實甘草湯。

241、三陽合病，口苦、咽干、腹?jié)M、微喘、發(fā)熱、惡寒、脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M小便難也。（柴胡芍藥枳實甘草湯主之）。（宋189）

這個方證，我們在《傷寒類編》里面詳細講過，是對治少陽陽明病里實不重而氣滯上沖的。在瘀血方面，我們選用了下瘀血湯。

師曰∶產(chǎn)婦腹痛，法當以枳實芍藥散。假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之。亦主經(jīng)水不利。（金匱）   

下瘀血湯

大黃（二兩） 桃仁（二十枚） 蟅蟲（二十枚，熬，去足）

這樣的話，合出來的方子，就自然包含了大柴胡湯的方義了。

處方如下：

人參30 柴胡80 黃芩30 半夏60 炙甘草30 白芍30 枳殼80 川軍40 土蟲40

桃仁40 生姜30  大棗12個   四付水煎服。

下瘀血湯，藥量做了調(diào)整。加大藥量的目的，就是增強通下瘀血的力度。桃仁這味藥，經(jīng)驗上看，用到40克，破瘀的力量顯著。下瘀血湯，三味藥都用40克，這是我的常用量。

2010.4.20.二診

月經(jīng)來潮，下黑血塊若干，大便通暢，余證均緩解，少腹微感發(fā)涼，予溫經(jīng)湯四付善后調(diào)理。

溫經(jīng)湯，對于月經(jīng)紊亂，是一個很好的通用方。寒熱并用，補瀉兼施。女性平時，稍感婦科方面不適的話，都應該吃兩付進行調(diào)整。

19、眩暈失眠案

趙某，女，25歲

初診日期：2010.4.17.

主訴：眩暈，失眠一個月。

刻診：頭痛，起則頭暈目眩，耳鳴，嘔惡，心悸氣短，心煩不眠，惡風寒，手足逆冷。舌淡胖，尖紅赤，苔薄黃而膩。左脈寸微浮而滑，關尺沉弱。右脈寸弦，關浮滑，尺沉弱。

你們分析一下吧？

學生：少陰太陰陽明合病。

辨證對了，方子呢？

袁超明：真武湯，苓桂術甘湯，澤瀉湯，梔子豉湯。

王榮生：煩飲 少陰太陰陽明 吳茱萸湯+梔子豉湯。

慈濟堂：少陰太陰陽明合病，滯、飲、煩證，真武湯、苓桂術甘湯、梔子豉湯。

樸玲玲：真武湯+梔子豉湯

景方建：我同意慈濟堂的。

李鋒：真武湯、苓桂術甘湯、梔子豉湯。

許家棟：真武湯為主，可以合用苓桂術甘湯、干姜附子湯之類。

淮國棟：當歸四逆+小半夏茯苓+黃連+附子

許玉龍：小半夏加茯苓、酸棗仁湯？

杜圣昌：真武湯、苓甘五味姜辛夏。

俞坤琴：真武湯+梔子豉湯

榮生和慈濟堂的比較接近，因此，他們的方療效也會好些。這個病，大家辨證是對了，就是在方證對應選擇上，差別大了一些。對于心煩失眠，嘔惡，大家選擇梔子湯是對的。病人呢，有個陽明熱的問題。

“虛煩不得眠；若劇者，必反復顛倒心中懊憹，梔子豉湯主之?！?/p>

舌尖紅赤，苔薄黃而膩，這是陽明熱象。梔子湯證，該是陽明熱與水飲夾雜，可以認為是陽明里熱，水飲重的，可以定為厥陰病。重的話，水熱互結(jié)于心下，就成了痞證?？床∪说膬蓚€關脈，一個沉弱，一個浮滑。沉弱為水飲，浮滑為有熱。水飲與里熱夾雜了。

那么，太陰的這個水飲證，也有一系列癥狀為依據(jù)，如：“起則頭暈目眩，耳鳴，嘔惡，心悸氣短，舌淡胖，苔膩，脈沉弱”等。這是明顯的苓桂術甘湯證。你們把四逆加到了這個癥候群里面，就必然會想到真武湯的?！皭猴L寒，手足逆冷”，這該是認為表虛寒，是有表證存在的。寸脈也是浮，也證明有表證存在?？梢哉J為是少陰中風，因為病人汗出正常。

那么，大家一致認為，是少陰太陰陽明合病，屬厥陰了，我們考慮方證的時候，就該向厥陰方面考慮。“頭痛，耳鳴，嘔惡，手足逆冷”，這一組癥狀，符合吳茱萸湯證。

1、吐利，手足逆冷，煩燥欲死者，吳茱萸湯主之。

2、干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。

吳茱萸湯，對于頭痛頭暈，耳鳴嘔吐，四肢逆冷，煩躁不安者，有特效。西醫(yī)叫美尼爾綜合癥。吳茱萸湯，嚴格講，是對治厥陰病的，對于太陰的上焦虛寒，也是對證方。它的六綱界定方面，不要過于死板。一味吳萸，功同四逆。吳茱萸還能解表。苓桂術甘湯中的桂枝，更可以解表。因此啊，我們用了吳茱萸湯、苓桂術甘湯、梔子豉湯合方。

處方如下：

人參30  吳茱萸60 炙甘草20 生姜60云苓40 桂枝40 白術40 梔子20 豆豉50 大棗12個   四付水煎服。

苓桂術甘湯的藥量，也是做了調(diào)整，加大降逆除水飲的力度。也是一付藥煎三碗，一日兩次，可以吃一天半，四付藥，吃六天。二診諸癥基本痊愈，停藥。

要是按照時方派的用量，不知道要吃多少付藥。病人的癥狀，就像是零件，你要反復分辨組合，求得最佳方證。你們求得了真武湯證，但是，忘記了人家的那個“頭痛”了。

20、痞脹便溏案

初診日期：2010.4.18

主訴：腹脹便溏近1年

刻診：腹中雷鳴脹滿而便溏，心下痞悶，氣沖胸脅，心悸，口渴多飲，項強微惡風，腰酸涼沉重，尿頻，舌紅邊有齒痕，苔薄白而剝。左脈沉弦，右脈弦大有力。

這個病例簡單，你們分析一下？

袁超明：厥陰病，生姜瀉心湯，腎著湯。

俞坤琴：厥陰中風+太陰陽明，生姜瀉心湯+柴胡桂枝干姜湯。

許家棟：太陰陽明為主，兼有表證，屬厥陰。生姜瀉心湯+甘姜苓術湯。

禤寶子：生姜瀉心湯+腎著湯+真武湯。

呵呵，水平還行，都很接近，療效肯定也會很好。

王芳平：太陰陽明合病，半夏瀉心湯加真武湯。

王榮生：痞飲 陽明太陰，生姜瀉心湯+腎著湯+葛根。

你就認定葛根了？你們目前的問題，就是方證還求得不夠精確。主癥的方子，選對了，療效就會滿意的。這個病，主癥，就是痞證，是生姜瀉心湯證。

“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之”。

注意真武湯，里面有芍藥，下焦虛寒，還是久利，要慎用芍藥。病人沒有四逆，要慎用附子?！靶南缕?，氣沖胸脅，心悸”，這個，更符合苓桂術甘湯證。

“心下逆滿.氣上沖胸.起則頭眩.脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振揺者，茯苓桂枝白術甘草湯主之”。

苓桂術甘湯，也可以解決水逆心悸。這個病人，典型的陽明太陰合病，屬厥陰。那個項強惡風的表證，就隨屬厥陰中風。腰酸涼發(fā)沉，尿頻，是下焦寒濕，屬于腎著湯證。舌紅邊有齒痕，苔薄白而剝。左脈沉弦，右脈弦大有力。這都是水飲問題，單弦為飲。右脈弦大有力，是屬于革脈，一個是代表水飲上逆的厲害，一個是因為久利而成虛勞的脈。舌苔薄白而剝，是中焦水熱不化過久造成的。那么，我們就用生姜瀉心湯和苓桂術甘湯合方，里面暗含了腎著湯。

處方如下：

生姜40  炙甘草30  人參30  干姜10  黃芩30  半夏60 黃連15 

大棗12個  茯苓40   桂枝30   白術40四付水煎服。

苓桂術甘湯，也是對藥量做了加大調(diào)整。黃連也按比例加了5克。病人口渴多飲，是津虧表現(xiàn)，越喝越加重水飲不化，越下利和尿頻，越丟失津液。人參和茯苓，能很好的解決這個問題。茯苓本身就化水飲為津液，止渴。半夏這個藥，要記住，生用，是辛烈，拔痰涎。水煎了之后，就沒有了辛性，反而是甘淡了，和茯苓差不多，降逆除水飲。因此，用少了無效。人們都不懂，認為它水煎了也還是有毒，有刺激性。都不敢重用。

學生：師父妙解 ，生旱半夏這個藥入煎劑降飲除逆宣通之功無藥可代，還安全高效。 黃連用15克，是為了加大止協(xié)熱利的功效。這個病人，我本以為病程接近一年，要復診幾次的，結(jié)果一周后告知，基本痊愈。表證，生姜和桂枝，就對治了。干姜偏于溫里，附子偏于溫表。不要見到有虛寒，就單純想到附子。都說經(jīng)方人傲，牛氣，原因就在這。很多重病，要是得病就找經(jīng)方大夫治療，就都不成問題?？上?，得了重病急病，都是先去醫(yī)院，信不著中醫(yī)。久治不愈了，才沒辦法的來看中醫(yī)。這個時候，往往中醫(yī)也沒辦法了。

21、頭痛案

徐某，男，30歲

初診日期：2010.4.18.

主訴：頭痛，嘔吐一周。

刻診：頭痛，頭暈，胸脅滿悶，嘔吐泛酸，唇紅，咽干，身冷無汗，二便正常，舌淡胖苔白膩，雙手脈寸關沉細弦，尺脈沉偏緊。 分析一下吧？

王榮生：飲 滯 少陽太陰 吳茱萸湯+小柴胡湯。

王芳平：太陰陽明合病，屬厥陰，吳茱萸湯。

許家棟：少陰陽明太陰屬厥陰，溫經(jīng)湯。

代志蓉：少陽太陰合病，吳茱萸湯+柴胡桂枝干姜湯。

梁曉光：太陰少陰病，吳茱萸湯、小半夏加茯苓湯。

冉鵬飛：太陰飲，吳茱萸湯合小半夏加茯苓湯。

無所執(zhí)著：我選半夏瀉心湯+吳茱萸湯。

慈濟堂：厥陰病，吳茱萸湯。

高海榮：吳茱萸湯+苓桂術湯。

呵呵，終于有個說對的。就是吳茱萸湯+苓桂術甘湯。這個病，可以定為太陰病，也可以定為屬太陰病，屬厥陰也可以，但是不太嚴謹。

梁曉光：考慮了苓桂術甘湯，但見到嘔吐就選擇了半夏的方證。

是的，是要加半夏的。病人以太陰病為主，一派水飲上逆，因為嘔吐，傷了些許津液。唇紅，咽干，這是傷津液的表現(xiàn)，有熱也不明顯。因此，定為太陰病或者屬太陰病，比較合適。我們在太陰病提綱里，講了吳茱萸湯證，是太陰病上焦水飲的問題。吳茱萸湯的條文我們再看看：

1、食谷欲嘔，屬陽明（注：胃虛寒）也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦。

2、吐利，手足逆冷，煩燥欲死者，吳茱萸湯主之。

3、干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。

4、嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之。

凡是太陰或者厥陰上焦水飲，傷了津液，出現(xiàn)頭痛頭暈，嘔吐，口干、耳鳴，胃中反酸的，都是吳茱萸湯所主治的。病人“身冷無汗”，這也是表現(xiàn)出了虛寒津虧的問題。胃中反酸，這個問題要注意，一般都是水熱夾雜導致的。梔子豉湯、瀉心湯，都可以解決，虛寒偏盛的，吳茱萸湯有特效。要結(jié)合整體癥狀去求對證方劑?！邦^暈，胸脅滿悶，脈沉緊”，這又是個苓桂術甘湯證。

“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之”。

“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”。

這個病人，水飲很盛，怕單純的吳茱萸湯不能勝任，因此，同時考慮對證使用苓桂術甘湯。在此基礎上，又考慮病人痛苦的嘔吐，難以進食，就根據(jù)藥癥，加了旱半夏。加了半夏后，方子里又暗含了小半夏加茯苓湯方義。

“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”。

小半夏加茯苓湯方

半夏（一升） 生姜（半斤） 茯苓（三兩）

處方如下：

人參30  吳茱萸40  生姜30  炙甘草20 云苓40  桂枝30  白術20  旱半夏60  大棗12個四付水煎服

吳茱萸湯的藥量，做了調(diào)整。病人寒逆不重，況且吳茱萸太苦，因此減量。生姜當時隨著吳茱萸也減了量。人參和大棗按原量，為了補充津液，養(yǎng)胃氣。病人折騰了一周，很虛弱，因此大苦大辛的藥，就輕用了。怕降逆效果不好，就加了半夏。身冷無汗，是不是表證？這個不該是表證。表證是惡寒，而虛寒證，是畏寒，癥狀不同的。并且表證也要有其它表證癥狀來支持的，這個病人，沒有充足的表證證據(jù)來支持。即使它是表證，我們也不怕，因為方子里，吳茱萸、生姜、桂枝，都能解表的。方藥十分對證，療效當然滿意，藥后告知，徹底痊愈。

順便說一下經(jīng)方方劑相關的幾個概念。

一、原方

1、定方：原藥，原比例，原量。

2、變量方：原藥，原比例，藥量改變。

二、變方：原藥，某味藥藥量變化。

三、加減方：對原方進行藥癥以及藥量加減。

四、合方。

今后對外講課，要用這些概念去表述，更嚴謹些。

22、心悸抑郁案

車某，女，33歲。

初診日期：2010.4.22.

主訴：胸悶心悸半年。

刻診：胸悶心悸，憂郁，失眠，肩背痛，氣短，呃逆，腰痛，身麻，手足涼，肌肉瞤動，時汗出，頭暈，心煩，口苦咽干，不欲飲食，往來寒熱，尿頻，便干，舌質(zhì)紅苔黃。雙手脈沉細數(shù)。

復雜點吧？實際不復雜，你們分析一下。

禤寶子：屬厥陰病，小柴胡湯+真武湯。

李鋒：少陽 少陰

慈濟堂：少陽少陰太陰，小柴胡湯、白術附子湯、苓桂術甘湯。

俞坤琴：少陰少陽陽明合病  小柴胡湯+梔子豉湯+真武湯。

高海榮：柴胡加龍骨牡蠣湯+苓桂術甘湯+真武湯

吳海棠：少陽陽明，小柴胡湯+梔子豉湯

袁超明：厥陰中風，少陰太陰合病屬厥陰，柴胡桂枝干姜湯，苓桂術甘湯，真武湯。

淮國棟：少陽陽明太陰，小柴胡+旋復代赭+苓桂術甘

景方建：少陰少陽病。小柴胡+真武湯。

梁曉光：小柴胡湯、真武湯、當歸四逆湯

王芳平：柴胡桂枝干姜湯加真武湯術附湯

李衛(wèi)東：少陽少陰太陰，小柴胡湯，苓桂術甘湯，真武湯。

王榮生：飲 少陽太陰 柴胡桂枝干姜湯+苓桂術甘湯+附子湯

呵呵，說的都還接近。首先，病人少陽的小柴胡湯證很明顯，如：“胸悶、氣短、時汗出，頭暈，心煩，口苦咽干，不欲飲食，往來寒熱”。我們再來看看她是否存在寒飲證?！邦^暈，胸悶心悸，不欲飲食，肩背痛，腰痛，身麻，手足涼，肌肉瞤動，尿頻”。舌象和脈象，看似沒有寒飲。但是，從“肩背痛、腰痛身麻，手足涼，尿頻”上看，這是屬于寒濕證。所謂風濕相博，周身痛。不欲飲食，一個是從少陽主癥上論的，還有一個，“中寒者不能食”，這也是太陰癥候。從心情上講，少陽有抑郁表現(xiàn)，太陰和厥陰呢，更是多抑郁。“頭暈，胸悶心悸”，少陽可以有，太陰水飲上逆，更是可以有?！凹∪獠p動”，第一印象辨證，就要考慮水飲，就要考慮苓桂術甘湯和真武湯。那么，病人沒有畏寒怕冷，只是手足涼，還伴有熱象，真武湯中的附子，就要斟酌了。

那么，“胸悶，憂郁，心煩，失眠，呃逆，口苦咽干，便干，舌質(zhì)紅苔黃”，這個，即是煩證，又有痞證表現(xiàn)。陽明里熱表現(xiàn)的明顯些。半夏瀉心湯，可不可以解煩？也可以的。我們以前講，梔子豉湯證，重了，水熱互結(jié)了，就會出現(xiàn)痞證。半夏瀉心湯中的黃芩、黃連等，也都能去煩。半夏也能去胸悶煩滿的。身麻而肌肉瞤動，要考慮是風濕寒飲，津虧不足造成的。這樣一看，病人寒熱錯雜，肯定是屬厥陰病無疑了。那么，我們就選了小柴胡湯、苓桂術甘湯、半夏瀉心湯。這三個湯合起來，又暗含了腎著湯。腰痛尿頻，也有對治了。

處方如下：

人參30 柴胡80 黃芩30 半夏60 茯苓40 桂枝40 白術40 干姜40 黃連10

炙甘草30 生姜30  大棗12個 四付水煎服。

這個方子里，要注意一味藥。“茯苓，甘淡而平。主胸脅逆氣，憂恚驚恐，心下結(jié)痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神，不饑延年?！币⒁狻皯n恚驚恐”、“寒熱煩滿”這八個字。諸多的抑郁癥，有水飲參與的，要重用它。水飲盛，津液虧，它最合適。

2010.4.27.  復診

刻診：諸癥顯著緩解，自感心胸舒暢。便微溏，納食不香，腰脊痛，手足涼。適逢月經(jīng)來潮，平時月經(jīng)正常，此次月經(jīng)量多，有黑血塊，口唇干紅偏紫，舌淡紅苔薄白，雙手脈寸關緩弱，尺沉細。

月經(jīng)的這個問題，該是氣滯造成的，下黑血塊，是氣機通了的表現(xiàn)。便微溏，納食不香，腰脊痛，手足涼，舌淡紅苔薄白，雙手脈寸關緩弱，尺沉細，這是寒飲表現(xiàn)出來了?？诖礁杉t偏紫，這是上焦還有部分郁熱。效不更方，原方四付，加細辛30克。對治她的“腰脊痛，手足涼”。細辛，辛溫，主咳逆，頭痛，腦動，百節(jié)拘攣，風濕，痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長年。其實，這個時候，從脈象和舌象看，已經(jīng)是將病“衰其大半”了。疾病一旦被去掉一半以上，你就是不治了，好好調(diào)養(yǎng)的話，也會自我恢復的。自身的調(diào)節(jié)能力會開始對付那一小半的。就像出兵幫助別人，剿滅了大部分敵人，小部分敵人，人家自己也有能力清除的。

23、心悸案

心悸案

常某，女，26歲。  

初診日期：2010.4.22

主訴：心悸氣短20余天。

刻診：陣發(fā)性心悸氣短，眩暈，胸悶，呃逆，肌肉瞤動，畏寒腳涼，腰腹涼，尿黃，便秘，舌淡胖，苔白膩，左脈沉弦，右脈寸沉弦，關尺浮弦。這個簡單，分析吧。

郭紅蘭：太陰病，苓桂術甘湯。

俞坤琴：太陰寒陰

王榮生：飲，滯 太陰陽明 真武湯

謝國賢：太陰陽明

高海榮：苓桂術甘湯+腎著湯+真武湯

俞坤琴：太陰寒陰上逆兼陽明中焦水熱互結(jié)，苓桂術甘+？

吳海棠：太陰少陰 苓桂術甘湯，真武湯

杜圣昌：少陰太陰陽明屬厥陰 大黃附子湯+真武湯+苓桂術甘湯

景方建：太陰飲滯，苓桂術甘+桔枳姜湯  

樸玲玲：太陰陽明 腎著湯+真武湯 

淮國棟：太陰陽明屬厥陰

李鋒：太陰陽明  苓桂術甘湯+真武湯 

王陽輝：少陰太陰 苓桂術甘湯+真武湯

王芳平：真武湯加旋復代赭湯

禤寶子：苓桂術甘+小柴胡湯+腎著湯

都還算是比較接近。應該是：苓桂術甘湯+真武湯+腎著湯。凡是見到眩暈、心悸、胸悶的，都要首先考慮苓桂術甘湯和真武湯。苓桂術甘湯證，臨床是太多了。要是寒飲盛而有少陰虛寒的，就要考慮真武湯。這個病人，去醫(yī)院檢查，說是陣發(fā)性心動過速。她一上樓，或者躺著突然起來，或者稍微劇烈活動，就會心悸氣短的要命，伴隨著頭暈。從脈象上看，脈弦，這是寒飲脈，雙弦為寒，寒必有飲。舌象上，舌淡胖，苔白膩，也支持水飲。我就問她，渾身肌肉跳動嗎，她說是確實比較嚴重。好了，第一印象，是個真武湯證。繼續(xù)問她，怕冷嗎？腳涼嗎？她說，“畏寒腳涼，腰腹涼”。少陰的寒象，也出來了。更加證實，符合真武湯證了。

1、少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛,自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或嘔者，真武湯主之。

2、太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身膶動，振振欲擗地者，真武湯主之。病人呃逆，沒有其它痞證癥狀伴隨，可以認定為水飲上逆，屬于真武湯的“或嘔”的病機。那么，眩暈，胸悶，呃逆，這組癥狀，又很符合苓桂術甘湯證。

1、傷寒，若吐，若下后，心下逆滿.氣上沖胸，起則頭暈，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振揺者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。

2、心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。

3、夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之。

呃逆，是不是又是“氣上沖胸”的一種情況呢？大家臨床的思路要放開，要辨病機。呃逆，與“嘔”、“氣上沖胸”，是一類病機。腰腹發(fā)涼，腳涼，這又是符合腎著湯的病機?！澳I著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦。身勞汗出，衣里冷濕，久久得之。腰以下冷痛，腰重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之”。

甘草干姜茯苓白術湯方

甘草 白術（各二兩） 干姜 茯苓（各四兩）

上四味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腰中即溫。

病人的右脈寸沉弦，關尺浮弦，關尺浮弦，代表中下焦有風濕之邪。實際上，病人也說，右側(cè)腰腿有時冷痛。最后一個癥狀，“尿黃，便秘”，這是還夾有下焦陽明實熱。那么，她有了少陰、太陰、陽明癥狀，我們可以定性為屬厥陰病了。陽明的問題如何解決？攻下嗎？不行，人家以虛寒水飲為主，陽明癥候也不重，無所苦啊，還是以溫化為主，何況，真武湯中的芍藥，可以對治這個問題。芍藥不但止腹痛，也能去陽明不嚴重的里實。既然這樣，我們就用真武湯合苓桂術甘湯，二者合方，還內(nèi)含腎著湯方義。

處方如下：

茯苓40  白芍30  干姜40  白術20  附子10  桂枝40  炙甘草20 四付水煎服。

我們把真武湯的生姜，換成了干姜，重在溫里。桂枝也加了量，重在養(yǎng)胃氣而降逆。病人二診的時候，病已經(jīng)好了70%，效不更方，再服四付而痊愈。八付藥解決了。經(jīng)方，我這些年體驗，方證對應的越準確，療效越高。不要覺得就那么幾味藥，對證了，療效不可思議。經(jīng)方，看著好像量大驚人，實際上，一付藥分三服，每服的量，是三分之一，根本就量不大。更何況，我們折合的還是一兩=10克，比原方的量少了許多。

俞坤琴：老師，我實在把握不好真武湯的應用指標，剛才，看到小便黃，不敢用了。真武湯，問題在于芍藥的運用上。要是一派虛寒，無腹痛而便溏，就減去芍藥。如果虛寒夾有腹痛，就用原方，芍藥可以止腹痛。虛寒問題有姜附對治，彼此還可以寒熱反佐。如果一派虛寒，夾有中下焦陽明熱，更要用到芍藥。有時根據(jù)陽明里實的程度，甚至要加大芍藥的用量。這回明白了吧？

24、頸肩僵痛案

趙某，女，46歲。

初診時間：2000年3月1日

病史簡要：頸肩部僵硬二月余，劇烈疼痛十五天。

刻診：頸項連及肩背部強硬，劇烈疼痛，活動受限，臥床不能自理，痛不欲生。伴胸悶、氣短、心悸，心煩喜嘔，頭暈口苦，口干喜冷飲。雙手微顫，周身乏力，汗出惡風，失眠，大便干硬，尿黃。曾在當?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院，按心肌炎，冠心病治療無效，又于某醫(yī)院專家門診疑為甲狀腺炎，患者表示懷疑，未進行治療。后經(jīng)人介紹，來我處求診。

舌苔脈象：脈弦，微數(shù)，寸浮尺弱。舌絳紅，苔膩微黃。

六綱辨證：少陽陽明并病

處方：柴胡80 黃芩30  芍藥30  半夏40  生姜50  枳殼40 大黃20 大棗12枚

人參30 葛根40

六付，一日一付，分三次，水煎服。

按語：

1、“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”

2、“傷寒四五日，身熱、惡風、頸項強、脅下滿、手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！?/p>

3、“傷寒五六日、中風，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！?/p>

 4、“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”

 5、“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯?！?/p>

 6、“問曰∶何緣得陽明病，答曰∶太陽病，若發(fā)汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實大便難者，此名陽明也?！?/p>

從上面六條條文依據(jù)看，該患者已經(jīng)具備了少陽陽明并病大柴胡湯證的運用指征。

頸項強痛，汗出惡風，頭暈口苦、口干，胸悶、氣短、心悸，心煩喜嘔，具備了少陽病小柴胡湯證的指征。

從口干喜冷飲、煩躁失眠，大便干硬，尿黃的癥狀看，又具備了津液損傷之“胃中干”的陽明里實證。頸項肩背強硬，手顫，又是發(fā)痙的一種表現(xiàn)，原因在于熱傷津液，肌肉失養(yǎng)。脈弦，微數(shù)，寸浮尺弱，是上焦不通，下焦津虧之兆。舌絳紅，苔膩微黃，是實熱挾水飲的表現(xiàn)。因此，辨為少陽陽明并病，以大柴胡湯為主，上焦得通，津液得下，水飲得降，陽明里實得解。加人參大補津液，葛根清熱生津而解痙攣。

二診：2000年3月7日

患者電話告知，兩付藥后，疼痛緩解大半，大便得通，心煩失眠等消失，繼服四付后，諸癥消失痊愈。

總按：

該病具備了少陽病諸癥以及陽明里實的煩躁口渴，大便干硬之主癥。同時因為汗出損傷津液，導致痙攣手顫等痙證出現(xiàn)，因此，在運用少陽陽明兩解的大柴胡湯的基礎上，加人參和葛根，補其傷損之津液，痙證得除。該患者夾帶的些許水飲，屬于中上焦的濕熱，口渴飲冷是主要的造成原因，也是少陽病的一個主要病機，方中半夏便是對治之藥，可以降化水飲。

方證相符，因此數(shù)劑病已。

25、咳血案

陳某，男，47歲

初診時間：2009年1月11日

病史簡要：患者素嗜煙酒，半月前自覺咽干，咳嗽，咳泡沫樣痰，呼吸灼熱。自服百合固金丸不解。于三天前，咳嗽加重，痰中帶血。

刻診：頭暈目眩，耳鳴。晨起口干苦，胸脅滿悶煩躁，發(fā)熱汗出，咽中窒塞，發(fā)熱汗出，口渴喜冷飲，大便溏，小便黃赤。

舌苔脈象：舌干絳，苔黃厚膩，脈弦滑偏數(shù)。

六綱辨證：少陽陽明太陰合病

處方：人參30 柴胡80 黃芩30 旱半夏40 炙甘草30 生姜30

  大棗12枚 黃連30 葛根40 前胡40 五味子40 阿膠20

六付，一日一付，分三次，水煎服。

按語：

1、“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”

2、“傷寒五六日、中風，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！?/p>

3、“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！?/p>

該患者，具備少陽病小柴胡湯證指征，同時兼有陽明里熱的煩躁、口干渴、發(fā)熱汗出，便溏，尿黃，舌絳紅，苔黃膩，又具備了陽明里熱的水熱下利和上逆咳喘的葛根芩連湯證指征。

水熱上逆重者，則咽中窒塞，胸悶咳逆。熱傷上焦太陰血分，則見咳血。因此，辨為少陽陽明太陰合病。其夾帶的水熱，與口渴飲冷有關。

方用小柴胡湯合葛根芩連湯，少陽陽明兩解。按藥癥，加前胡、五味子、阿膠。

藥癥如下：

前胡，辛苦。寒?！秳e錄》主療痰滿胸脅中痞，心腹結(jié)氣，風頭痛，去痰實，下氣。治傷寒寒熱，推陳致新，明目益精。

專入陽明病位，寒能清熱，辛能散邪而氣得旁流，苦能降逆下氣，療胸咽之窒塞不通。

五味子，酸溫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主益氣、咳逆上氣，勞傷羸瘦，補不足，強陰，益男子精。

該藥入少陰、太陰、厥陰病位，降水飲，斂沖逆，止咳喘。性溫，又是諸寒藥之反佐。

阿膠，甘平?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：治心腹內(nèi)崩，勞極灑灑如瘧狀，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血，安胎。久服輕身益氣。

該藥入陽明、少陰、太陰、厥陰病位，可養(yǎng)血止血，滋枯潤燥，可解上焦熱燥之津血損傷。

二診：2010年1月17日

刻診：咳血消失。尚微咳，痰稠微黃，口微苦，尿黃，其余癥狀已正常。

舌苔脈象：舌淡紅，苔白膩，脈緩微弦。

六綱辨證：少陽陽明并病

處方：人參30 柴胡80 黃芩30 旱半夏40 炙甘草30 生姜30

  大棗12枚 黃連30 葛根40 前胡40 五味子40 阿膠20

六付，一日一付，分三次，水煎服。

諸癥基本消失，尚存余邪，效不更方，原方六付繼服。

三診：2010年1月23日

今日患者來告，諸癥消失痊愈。

總按：

病在少陽，則上焦不通，津虧熱燥，中下焦水飲上逆。病在陽明里熱，多食冷飲，則濕熱盛而上逆、下利。上焦熱盛則上逆血絡，是以咳逆咳血諸癥出現(xiàn)。以在里之血歸太陰，故辨為少陽陽明太陰合病。以小柴胡湯開通上焦，清熱生津而降飲逆，葛根芩連湯，清陽明水熱下利而生津液，前胡、五味子、阿膠，對癥治療，共奏清熱生津，化飲止利，養(yǎng)血止血，降逆止咳之效。

26、痞積案

佟某，女，50歲

初診時間：2009年1月2日

病史簡要：心下及兩脅下痞硬、脹滿半年，逐漸消瘦。B超顯示，幽門水腫?；颊邞峙聶z查結(jié)果為惡性病，因此肝脾及結(jié)腸未查。

刻診：面色萎黃，身體消瘦，二目有神。心下痞硬，壓痛，兩脅下痞硬，左下腹結(jié)硬，頭暈、口干不苦，飲水不多，時發(fā)熱，無畏寒，周身無汗，痠疼不適，膝關節(jié)時而涼痛，嚴重影響睡眠。食欲亢進，多食則脹悶不舒，上攻兩脅，自覺胃中時而寒涼如冰，大小便無異常。

舌苔脈象：舌紅，舌尖赤紅。苔白膩，中間微黃。脈寸關浮滑有力，尺脈沉弦。

六綱辨證：少陰太陰陽明合病，屬厥陰

處方：大黃30 生附子30 細辛30 旱半夏40 黃芩30 干姜30 炙甘草40

  黃連10 大棗12枚 白術40 枳殼40

六付，一日一付，分三次，水煎服。

按語：

1、“······醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。”

2、“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利，腹時自痛，胸下結(jié)堅，下之益甚?！?/p>

3、“陽明病，若能食，名中風?！?/p>

4、“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，宜溫藥下之，以大黃附子湯?！?/p>

患者心下痞硬壓痛，連及兩脅，伴胃中寒涼感，為胃中虛，伴有陽明里熱，即能食，舌紅尖赤，時發(fā)熱，舌中苔微黃。當屬痞證的水熱互結(jié)，寒熱并在，符合甘草瀉心湯證病機。

腹脹、胸下結(jié)堅，胃中涼，口干不多飲屬于太陰病里虛寒的水飲結(jié)聚病機，加重則會形成“臟結(jié)”。無汗，時發(fā)熱，身痛而雙膝時發(fā)涼痛，難以入眠，左脅下之腹部結(jié)硬，雙尺沉弦，有少陰虛寒而水飲凝聚指征。

因此辨為少陰太陰陽明合病，屬厥陰，選甘草瀉心湯合大黃附子湯，按藥癥加白術、枳殼。

白術，辛甘溫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主治風寒濕痹、死肌、痙,疸，止汗，除熱，消食。

專入太陰病位，能去周身風濕痹痛，去水飲，加入方中，有理中湯之意，可以溫滲中焦太陰虛寒水飲。

枳殼，酸苦而寒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主大風在皮膚中如麻豆苦癢，除寒熱熱結(jié)，止利。長肌肉，利五臟，益氣。

該藥入陽明、厥陰病位，可以去寒熱結(jié)聚，消胸腹痞滿氣脹，攻沖兩脅。 

二診：2009年1月8日

刻診：藥后便溏，矢氣頻頻。心下痞硬脹滿顯著緩解，兩脅硬滿稍有減輕，左下腹部結(jié)硬消失。頭暈依舊，周身時有不舒，睡眠恢復正常。

舌苔脈象：舌尖紅赤消失，苔薄白而垢濁，尺脈微弦，兩關浮滑。

六綱辨證：少陰太陰陽明合病，屬厥陰

處方：大黃30 生附子30 細辛30 旱半夏40 黃芩30 干姜30 炙甘草40

  黃連10 大棗12枚 白術40 枳殼40

六付，一日一付，分三次，水煎服。

三診：2009年1月14日

刻診：面色已見紅潤，心下硬滿消失大半，大便硬，兩脅硬滿如初，時而向上攻沖。頭暈、口干不欲飲。

舌苔脈象：舌干絳，苔薄膩暗黃，脈如上。

六綱辨證：少陰太陰少陽陽明合病，屬厥陰。

處方：大黃30 生附子30 細辛30 旱半夏40 黃芩30 干姜30 炙甘草40

  黃連10 大棗12枚 柴胡40 白芍40 枳殼40 人參20 麥門冬90

六付，一日一付，分三次，水煎服。

按語：

1、“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”

2、“傷寒五六日、中風，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！?/p>

按語：

患者頭暈目眩，口干，兩脅硬滿不緩解，是兼有少陽病小柴胡湯證指征，前診疏忽，未予重視。今取柴胡芍藥枳實甘草湯合入，解除少陽陽明之氣滯攻沖，合方之后，加人參，補津液，又暗含小柴胡湯之配伍方義。加麥門冬，意在養(yǎng)胃氣，通胃絡，藥癥相符，增強療效。

麥門冬，甘涼。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治心腹結(jié)氣傷飽，胃絡脈絕，羸瘦短氣。

四診：2009年1月20日

諸癥基本平復，告知其可以停藥，注意飲食起居調(diào)養(yǎng)。

總按：

久積必有寒實，屬太陰少陰虛寒水飲結(jié)聚，尺脈雙弦，如書中所說，“雙弦為寒”，結(jié)于下焦。少陽不利，則熱與水飲結(jié)于脅下。加之陽明里熱，寒熱錯雜，交結(jié)于心下成痞。因此，諸癥紛雜，歸入屬厥陰綱疾病。治療上的組方，也是寒熱并用，溫清并舉，固護津液。寒積逐漸溫化，并然病勢向陽明和少陽回轉(zhuǎn)，因此后期見到津虧不足的便秘，口干，舌絳紅，苔暗黃等。

大黃附子湯，對于攻除寒積，療效顯著。因此以其為主，最終沒有更改。而麥門冬，后世諸家，皆以為是滋陰、清熱、潤肺之藥，實際上，它是入陽明和厥陰病位，通胃中脈絡，養(yǎng)胃中津虧，去邪氣結(jié)聚的要藥。

27、閉經(jīng)案

張某，女，29歲

初診時間：2000年3月20日

病史簡要：經(jīng)期郁怒而閉經(jīng)，達兩月余。此前月經(jīng)期常有少腹脹滿，排經(jīng)不利，下紫色血塊。

刻診：唇萎口干，微渴，時發(fā)潮熱汗出，自覺少腹脹滿，按之微痛，睡眠多夢，大便微硬，小便正常。

舌苔脈象：舌暗紅，苔薄黃。脈沉實，雙尺弦。

六綱辨證：陽明太陰（血）合病，屬陽明

處方：大黃20  桃仁20  蟅蟲20 水蛭30

六付，一日一付，分三次，水煎服。

按語：

1、師曰∶產(chǎn)婦腹痛，法當以枳實芍藥散。假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之。亦主經(jīng)水不利。（金匱要略增補師承課堂實錄）

2、病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之。（金匱要略增補師承課堂實錄）

3、傷寒有熱，少腹?jié)M，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸。（傷寒論師承課堂實錄）

該患素有經(jīng)行不暢之瘀血癥狀，于經(jīng)期郁怒，導致陽明氣機郁滯，瘀血加重而閉阻。唇萎口干，自覺少腹脹滿，按之微痛，睡眠多夢，小便正常，是系列之瘀血癥狀。時發(fā)潮熱汗出，大便微硬，有陽明里實證候。舌暗紅，苔薄黃。脈沉實，雙尺弦，為陽明里實兼血瘀之表現(xiàn)。以血歸太陰，陽明里實，氣機郁滯，導致太陰之血瘀結(jié)而不通。符合下瘀血湯證指征。

故此，選用下瘀血湯為主，加水蛭30克，加大破瘀力度。

水蛭，咸平?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主逐惡血瘀血月閉，破血瘕積聚，無子，利水道。

二診：2000年3月27日

刻診：服藥五天時，月經(jīng)來潮，量極少，色紫暗，大便一日兩次，尚成形，余證明顯緩解，舌脈同前。方已對證，囑續(xù)服原方六付。

處方：大黃20  桃仁20  蟅蟲20 水蛭30

六付，一日一付，分三次，水煎服。

三診：2000年4月2日

刻診：月經(jīng)來潮，下黯黑血塊若干，腹中暢快溫暖，睡眠恢復，舌脈基本正常。 

總按：

《傷寒論》講的是常規(guī)的辨證，也就是癥候群的分屬歸納，辨求方證。而《金匱要略》，則是講的臨床“抓主癥”的問題。主癥，就是患者最明顯的，最迫切需要解決的癥狀。一切紛繁復雜的癥狀，都要以“主癥”為中心，進行六綱五證等疾病本質(zhì)辨別，抓住重點，有執(zhí)簡馭繁之功，是一種高級的辨證“竅門”。

該患者以閉經(jīng)為主，是五證當中的滯證，屬于瘀血證。血瘀的指征呢，大概上分幾條：1、舌質(zhì)青黯，或者有瘀斑。2、口干唇破，口唇紫紺?？诟煽诳?，漱口而不欲飲。3、睡夢紛紜，有疼痛者，痛如針刺。4、腹不滿脹而自云滿脹難忍。5，脈弦、緊、重者脈遲（不通造成的）。這些啊，都是淤血的暗征，提示有瘀血存在。明征好看，便血、尿血，閉經(jīng)，局部淤腫等等，都能直接見到。

瘀血閉經(jīng)，是該患的主癥，久瘀必要化熱，因同時兼有陽明的里實表現(xiàn)，就要通腑攻下配合，破逐實邪。該病本該辨為陽明病的里實血瘀證。因為在衛(wèi)氣營血的歸屬上，在內(nèi)者為血，歸太陰，在外者為營，歸少陰的法則，因此，辨為陽明太陰（血）合病，屬陽明。也就是說，內(nèi)熱瘀血，“屬”陽明，內(nèi)寒瘀血“屬”太陰。瘀血在肌表的，外熱“屬”太陽或者陽明，外寒的，“屬”少陰，這是個屬病的關系概念。（詳見《金匱要略增補師承課堂實錄》）

下瘀血湯，是個十分不錯的方。這個方子，也是承氣湯的類方，和抵當湯接近。治療陽明血瘀里實的。包括很多婦女閉經(jīng)的，都可以用它治療，也可以變成湯劑使用。喝的時候，兌入蜂蜜。不用做成丸劑再煎湯。古代，可能是為了投藥方便，才做成丸劑。預先做好，用時煎湯?？磥磉@個藥是個固定的成藥，針對人群很廣。

大黃，咸苦寒，主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。

大黃，是大將軍，我說，是大元帥更合適。和那些峻烈毒藥相比，它是很平和的。惹急眼了，它霸道，平時，很厚道，微用，可以補脾胃，助消化，排毒，微量常服，健康長壽。毒藥的特性，都在它身上體現(xiàn)了。什么特性？多用攻逐，少用養(yǎng)身。腸清則長生，耐毒無病，這是至理名言。

蟅蟲，就是地鱉蟲，咸寒，主心腹寒熱洗洗，血積癥瘕，破堅，下血閉。去血瘀閉結(jié)啊。

桃仁，苦溫微辛，主瘀血，血閉，瘕，邪氣，殺小蟲。還是破血閉瘀血的。

為了加大破瘀力度，我們加了一味水蛭。  

辛咸除“滯”，佐以甘苦。蜜，是甘平，補虛的。大家看看，這個配伍，是不是體現(xiàn)了“滯證”的治療配伍法則？這個方子，吃完，一般會有輕度的腹瀉，或者比較重些的呢，可以減量服用。對證了，一般四五天就可以打下瘀血，都是紫黑色的血塊，之后就恢復了。有虛寒夾雜的，可以加干姜、附子。干姜、制附子，可以各用20-30克。

28、皮下瘀血案

盧某，男，50歲

初診時間：2002年5月10日

病史簡要：晨起后，發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腿后側(cè)中部，出現(xiàn)手掌大小范圍之黯紅色針尖樣出血點。素愛冬泳。

刻診：出血部位無皮膚感覺異常，頸部微酸，微有惡風樣不舒服感覺，余無異常。

舌苔脈象：舌淡紅，苔薄白，六脈浮緩。

六綱辨證：太陽少陰（營）合病，屬太陽。

處方：桂枝30  芍藥30 炙甘草30 生姜30 大棗12枚

二付， 一日一付，分三次，水煎服。臨睡前服藥后，喝熱粥一碗，蓋被，微發(fā)汗。

按語：

1、太陽之為病，脈浮、頭項強痛而惡寒。

2、病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。

3、太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。

該患者，皮膚出血點，可以視為在表之證，微惡風，頸項微酸，符合太陽病項強之微證，脈浮緩，符合太陽中風脈。屬太陽病中風證，營衛(wèi)不和，少陰之營氣外郁肌表。因此，給予桂枝湯，調(diào)和營衛(wèi)，散營氣之血痹。符合“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯”之條文本義。

二診：2002年5月11日

刻診：患者今日一付藥服完，晨起出血部位完全恢復正常，欣喜來告，問第二付藥是否續(xù)服，告知可以續(xù)服，不必發(fā)汗。  

總按：

該患者當時來診時，除了局部出血的皮膚無異常感覺外，言說一切正常。舌象也正常，脈象浮緩，也接近正常，覺得很奇怪，有無證可辨的感覺。思之再三，覺得病灶在肌表，就要按照表證去理解，況且脈浮緩，一下子想起了太陽中風證來，“太陽病，發(fā)熱、汗出、惡風、脈緩者，名為中風?！币虼?，馬上問他，是否頸項強痛、惡風、汗出等?；颊哒f，你要是不問，我還真沒太注意，這兩天，確實是有些象要感冒的樣子，身上有些微微的怕風，脖子也有些酸，以為是工作勞累造成的。排汗沒事，還算正常。又問平時嗜好，說堅持20余年冬泳。當時就認為，這是太陽中風的微證。血在臟腑之外，歸于少陰營分，今營衛(wèi)不和，

與其近日冬泳，營衛(wèi)受劇烈刺激有關，因為突然入水驟冷，則營氣被郁，回家后，又房間溫暖，造成冷熱巨大反差，而營衛(wèi)失調(diào)，津血同源，內(nèi)郁的營血因此外達肌表，也是一種汗出排邪的象義。正與“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解”條文符合，果斷的運用桂枝湯予以治療，求得營衛(wèi)和諧。況且，桂枝湯中的芍藥，也有去血痹血瘀的功能，芍藥：苦酸涼。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。

方藥符合病機要求，病證輕微，一付而愈。

以上5個病案，為經(jīng)方醫(yī)案記錄的標準模式，提供經(jīng)方界參考。

本文轉(zhuǎn)載自百度文庫。